针灸科住院医师规范化培训中PBL教学法的问题设置

2023-10-19余焯燊米建平张紫君

中国中医药现代远程教育 2023年18期

余焯燊米建平张紫君

（1.广东省中医院二沙传统疗法科，广东广州 510000；2.广州市老年病康复医院传统康复科，广东广州 510000）

住院医师规范化培训（简称“规培”），是国家在医学生培养上不断探索的重要举措之一。其目的主要是通过系统、规范化的培训，培养住院医师良好的专业素质及职业道德，使其掌握扎实的医学理论、医学专业知识和技能。针灸学科的重点是掌握并强化医学实践操作能力，传统教学模式以理论教授为主，容易忽视对学生实践能力的整体培养。将问题式（PBL）教学法应用到针灸学科规培中，能调动学生积极性，培养其主动解决问题的能力及实践能力。问题设置是PBL 教学过程中的关键要素之一，作者结合针灸学科临床特点对PBL 教学中的问题设置进行探析。

1 传统针灸临床带教存在的问题

规培是医学生毕业后教育的重要组成部分。中医类学生是参加规培的主体之一，探寻适合我国国情的中医类学生规培教学模式，是目前的一项重要课题。“针灸学”是中医学的核心组成部分，具有实践性强、理论体系独特、治疗范围广等特点。

目前针灸科规培多是学生在带教老师引领下进行教学查房和相关学术探讨，并对患者进行相关体格检查以及针刺、艾灸、拔罐、穴位注射等临床操作，以此提升规培生对针灸理论、疾病认识及相关特色疗法操作的认知。出科考核主要考查规培生对理论知识的记忆程度，但对于临床实际问题的解决方法以及人文关怀等医患问题的考核为薄弱环节。在轮科规培过程中，规培生多处于被动学习的状态，学习积极性和主动性不高。且目前规培人员类别复杂、专业基础参差不齐、规培轮科时间短，导致了规培生不能深入了解患者的病情，缺乏整体观及发展观，无法系统顺畅地辨证施治、制定完善的治疗方案，思维更多地受限于理论知识层面，缺乏独立思考分析问题的能力。因此，如何在相对较短的时间内让规培生掌握更多的知识，变被动为主动，提高规培生在住院医师规范化培训中的实践技能，培养学生独立接诊患者的能力是目前针灸科规培中所面临的主要问题。

2 PBL在针灸科规培中的应用

PBL教学法起源于20世纪50年代的医学教育，以问题为基础，以学生为主体，围绕某一医学专题或机体病例对诊治等问题进行研习，是注重理解和解决问题的学习过程，是近年来国内医药学教育改革的热点之一。目前，国内相关中医院校的部分学者［1-4］尝试将PBL 教学法应用到针灸专业的针灸学、经络腧穴学、针灸治疗学、刺法灸法学等主要课程教学中，且均认为其教学效果优于传统教学法。作者在临床带教过程中曾对规培生进行过调查，他们表示在既往课间均接受过针灸学的理论教学，所以不希望在规培时单纯地重复学习，希望能真正学到针灸临床思维及实践能力。针灸学作为一门操作性极强的临床学科，需要尽可能地提高规培生的动手能力。教师通过PBL 教学法可依据人体的不同经络穴位，借助不同的操作手段，设置具有代表性的临床病例，并针对病例提出相关问题，积极引导规培生分析问题，不断思考临床教学过程中出现的疑难问题，以便大大增强规培生的临床技能，提高规培生的临床实际操作能力。

3 PBL教学中的问题

“围绕问题来组织学习过程，问题是学习过程的起点”，这是PBL 教学对核心原则。Question 和Problem 在中文语境中都可翻译为“问题”，但在英文语境中二者的意思并不相同。Question 是需要被“回答”的问题，偏向于普遍性知识点的疑问，是可以通过咨询或查询后得到的标准信息，其内容基本一致，仅是表达形式上略有不同；Problem是需要被“解决”的问题，偏向于认识上的分歧，在不同的情境下需要学习者进行分析、组合、实践，才能得出属于“自己的”答案。例如：颈型颈椎病涉及哪些经络属于Question，而以经络循行为依据治疗颈型颈椎病则属于Problem。在临床带教过程中，我们要清楚知道提出一个问题的作用，不是要求规培生像问答机一样马上给出答案，而是要激发规培生对自我的思考。问题如同一块石头，丢在水面上将激起一连串的涟漪，促进规培生在学习中进行自我探究。

3.1问题产生的困境PBL 教学法在临床教学中已经推广多年，作为PBL基础的“问题（Problem）”最为重要。目前PBL 教学中“问题”产生主要源自于带教老师提前将要学习的问题直接附录在案例后或按照教授内容预先设定相关问题。但此类问题多属于Question，有固定的参考答案。“问题”作为PBL 的教学取向设置并不完全恰当。一方面，“问题”与传统教学中的家庭作业并无本质区别，不能引起规培生的学习兴趣；另一方面，因有固定答案的存在，带教老师可能因此过度干预规培生的讨论，以期规培生的讨论涉及预设的内容。按照PBL 教学法的理念，要让学习者合作解决真实性问题、学习隐含于问题背后的知识、形成解决问题的技能、形成自主学习的能力，因此由规培生充分讨论案例内容，通过讨论自己提出要学习的问题是最为恰当的做法。

3.2问题产生的起点孩童时期是人们问“为什么”最多的时候，孩子从3 岁开始就会像问题机器人一样冒出这样那样的问题，而且前后问题之间存在逻辑性。如小孩问“大海里的水是从哪儿来的”时候，如果你告诉他水是天上下的雨汇聚而来，那么他连珠炮似的再跟上一串“为什么”，直到他弄懂天上下雨汇聚成小溪，小溪流入江河，最后江河汇入大海。反观青年时期的规培生面对案例时不能自主发现和提出一连串前后连贯、因果相承的问题，应该引起我们的反思。两个不同时期人们思维上最大的区别点在于求知欲。孩子通过不断提问、不断寻求答案构筑自己的认知世界，并对此表现出强烈的欲望。因此，在PBL 教学中首先应该注重提升规培生对学习的欲望，转变其学习态度，由“要我学”变为“我要学”，打开禁锢思维的枷锁是“问题”设置的起点。

3.3问题产生的保障在临床带教过程中PBL 教学属于集体教学活动，组织性的好坏是“问题”产生的重要影响因素［5］。良好的组织主要源自两个方面：第一，源自带教老师。PBL应用与中医学领域教学的时间并不悠久，所以针对教学用PBL 相关案例收集、整理、加工的资料并不十分丰富。作为PBL 使用的教学案例决不能是随便设定的，必须经过精心设计、反复推敲，一方面能激发学生的探索心理和学习兴趣，引导学习逐步深化；另一方面又建立在真实病例的基础上，具有一定临床价值和社会意义。这对病例设计提出了极高的要求，选择什么样的病例、覆盖哪些知识点、每一幕安排什么内容、各种信息如何展示等，都需要反复思考与推敲。PBL 病例通常涉及多个学科、多个系统的知识点，因此PBL 教学病例并不能由一名带教老师独立完成，而需要专科、其他专科甚至跨专业的教师共同配合才能完成。此外，区别于传统侧重讲授为主的教学方式，带教老师由注意的中心和知识的源头，转变为规培生获得知识的指导者。这种转变对于带教老师而言是一种挑战，需要教师群体组织相互学习。第二，源自规培生小组。PBL 教学以学生为主体，强调学生的自主学习。学生的主动性和参与度决定了预期的教学效果和目标，增加学生的参与度，可以显著提高其学习效果。

3.4问题设置的目的针灸学理论知识规培生已经在相应的理论课程中学习过了，规培过程中的重点和难点不在于知识的记忆，而是如何将孤立的知识点相互联系，如何将理论与临床实践相结合。实现知识由“死”到“活”的转变，这是“问题”设置的目的。PBL教学创设问题情境，有意识地将针灸相关理论知识与临床实际相联系，让规培生体验针灸理论、中医理论应用于临床的意义。如经络体表循行路线，大部分规培生都能记忆“手三阴从胸走手，手三阳经从手走头，足三阳经从头走足，足三阴经从足走胸”，但对于其临床应用则感觉无从下手。在临床教学过程中，可选取肩周炎的患者为案例让规培生进行讨论分析，引导其关注肩部不同疼痛部位与体表经络循行路线的关系。如此，规培生能将经络循行与疾病相联系，踏出由课堂学习到临床实践坚实的一步。PBL 教学中的“问题”设置都应以知识活化为目的，以满足临床诊治为目标。

3.5问题设置的要素一个好的驱动“问题”需要满足5 个条件：第一，它是一个源自临床的真问题，惟有如此，才能激发规培生们寻求解决方案的热情。第二，它足够复杂，不能用简单的“是”或“不是”来回答。第三，它是开放的，具备从多角度阐释的可能。第四，它具备持续性探究的可能。“问题”的设置一定需要具备挑战性，才能构成真正的问题。区别于传统教材中所设置的问题，PBL 中的问题需要贴近临床实际，临床医生所面对的问题常常是矛盾的、具有挑战性的、非惟一答案的。规培生学习不再是为了单纯地记忆某个考试内容，而是因为他们真正地需要这些知识来帮助他们解决他们所关心的问题。第五，问题的设置需要具有一定的挑战性，但又不能难度太高让人望而却步。我们所期望的是当规培生面对一个具有挑战性的问题，他们提出问题、收集资料，并尝试解答问题，然后提出更深刻的问题，这个过程持续、循环，直到他们得到一个满意的答案或解决方案。过程中需要整合不同的信息资源，有些来源于书本、网络，有些来源于真实世界的反馈。这将是一个不断迭代的过程，是一个持续学习的过程。如痛风患者，局部患病关节红肿热痛，但患者同时出现恶寒、肢冷、大便溏泻。辨证依据以哪些症状为主？治疗策略如何选择？不同辨证体系指导下的治疗思路有何优缺点？历代医家对痛风的认识的是如何演变的？这些问题能有效激发规培生学习的热情。挑战性的问题不仅有利于规培生投入问题解决过程，培养其解决实际问题的能力。同时，这也是规培生自我发现、自我认识和自我成长的过程。

3.6问题设置的关注点PBL 教学的推动主要依靠“问题”，“问题”在PBL 教学中的重要性无可替代。但就PBL 教学本身而言其注重的是规培生理解和解决问题的能力，带教老师在PBL 的教学过程中应该关注规培生学习的过程及学习过程中在小组团队中发挥的作用，引导规培生对学习过程进行回顾、总结［6］。教师要有目的地引导规培生体会自己在解决问题的整个过程中资料的收集、知识的学习、能力的提升、个性的完善等多个方面的收获。教师应该要有清晰的认识，“问题”的设置并不是为了解决“问题”，而是为了促进规培生知识体系完善、进步。

3.7问题设置后的合理评价带教老师必须知道PBL 的评价只是一种工具，是促进、加强个人和小组学习的工具。学生的学习行为受到评价方式很大程度的影响。因此PBL 课程所采用的评价形式应该是能够激励规培生以PBL 教学方式来学习。如果评价形式只是要求学生记忆零散的事实，PBL 课程是不可能成功的。问题学习的开放性使得PBL 评价不能以统一的、标准化的方式来进行。带教老师遵照课程基本原则与课程目标来设计、采取多种评估方式。评价内容不仅应当关注规培生对医学知识的获取情况，更应注重其主动参与度和自我学习的能力。目前广东省中医院对规培生的评估主要采用人机对话的考核形式，根据成绩判断学习成效，忽视了对学生学习表现和能力提高的评价。这种评价方式影响了规培生的自主学习积极性，使学生不愿意投入时间和精力进行自主探究，没有真正起到促进学习的作用。对于规培生而言，评价体系应该具有延续性，能够动态体现其整体情况。合理评价能够更有效地调动学生的积极性，提高教学成果。