鼻咽癌患者调强放射治疗后颞颌关节损伤和影响因素观察

吕得刚 黄 嵘（通讯作者）

（1.汕头大学医学院，广东 汕头 515041；2.深圳市人民医院，广东 深圳 518020；3.北京大学深圳医院影像科，广东 深圳 518036）

鼻咽癌是一种头颈部恶性肿瘤，占总数的78.29%[1]。放疗、化疗是一线治疗鼻咽癌的主要手段，放疗是首选治疗方法，但极易损伤其他正常组织，引发溃疡性反应、黏膜炎，溃疡疼痛、口腔黏膜充血是主要临床表现，严重影响患者的身心、睡眠及生活[2]。强调放疗是常规放疗的优化，应用效果较好，即便病理分期较晚的鼻咽癌，调强放疗技术也能较大程度提高患者生存期及局部控制率，但仍有大约1/4 的鼻咽癌患者会出现复发转移[3]。本研究，统计分析了鼻咽癌患者60 例，以观察调强放射治疗对鼻咽癌患者颞颌关节损伤和影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月至2020 年4 月深圳市人民医院鼻咽癌患者60 例，女性10 例，男性50例；年龄36～81 岁，平均（58.26±9.45）岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期13 例，Ⅲ～Ⅳa 期47 例。

1.2 方法

1.2.1 CT 扫描及靶区勾画 患者取仰卧位，头颈固定面罩。采用德国西门子SOMATOM Definition AS 64排大孔径CT 模拟机，扫描范围从头顶部至锁骨头下1 cm，层厚3 mm。扫描完成后传至Eclispse 计划系统。由同一主治医师进行鼻咽癌靶区和危及器官勾画，上级医师审核。

1.2.2 观察与随访 治疗期间定期采用鼻咽电子镜或间接鼻咽镜对肿瘤消退情况进行观察，1 次/w。完成治疗后定期复查，第1 个月、6 个月内、6～36 个月的复查频率分别为1 次/月、1 次/2 个月、1 次/3 个月。治疗后半年、1 年分别进行全面检查，包括头颅CT 或MRI、胸部X 片、血常规等。

1.3 观察指标 随访3 年，（1）1 年、2 年、3 年累积生存情况；（2）放疗前后张口变化，包括门齿距（用直尺对上下门齿最大间距进行测量）、张口困难发生情况（门齿距在2.0～3.0 cm 之间、张口受限评定为Ⅰ级，门齿距在1.0～2.0 cm 之间、很难进干食评定为Ⅱ级，门齿距在0.5～1.0 cm 之间、很难进软食评定为Ⅲ级，门齿距在0.5 cm 以下、无法进食需要鼻饲评定为Ⅳ级。重度放射性损伤=Ⅲ级+Ⅳ级[4]）；（3）多因素Logistic 回归分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 28.0 软件处理，计数资料用（%）表示，用χ2检验；计量资料用（±s）表示，用t检验；采用Logistic 回归进行多因素分析，P＜0.05 具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者1 年、2 年、3 年累积生存情况及放疗前后张口变化分析 60 例患者1 年、2 年、3 年累积生存率分别为96.67%、93.33%、90.00%。放疗前、放疗后半年、1 年、2 年、3 年门齿距分别为（4.32±0.41）cm、（4.15 ±0.63）cm、（4.02 ±0.62）cm、（3.89 ±0.75）cm、（4.01±1.03）cm，放疗前、后比较无差异（P＞0.05）。张口困难发生3 例，发生率5.00 %。左侧颞颌关节受照平均剂量低于右侧颞颌关节（17.98±2.40 vs 28.95±4.12）（P＜0.05），但左、右侧颞颌关节33%体积受照剂量之间的差异不显著（31.14±5.23 vs 30.88±5.34）（P＞0.05）。平均受量17.0～29.9 Gy、30.0～40.0 Gy、40.1～51.4 Gy 比例分别为43.33%、46.67%、10.00%。

2.2 多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析显示，颞颌关节损伤的影响因素不包括性别、年龄、临床分期、化疗与否（P＞0.05），见表1。

表1 多因素Logistic 回归分析

3 讨论

鼻咽癌是一种起源于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，随着年龄增长发生鼻咽癌的几率就更大。目前，国内外对于治疗鼻咽癌的方案已进行了大量探索[5]。放疗是治疗鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放疗技术包括常规放疗、三维适形放疗、调强放疗，其中常规放疗存在一定的弊端，在杀害肿瘤细胞的同时也会对正常细胞产生损伤，为了保证疗效，通常会扩大照射面积，导致正常的组织损害范围较大，患者接受度较小[6]。三维适形放疗利用三维影像技术，可较好覆盖肿瘤的同时对正常组织伤害也较小，但效果不如调强放疗[7]。调强放疗和容积旋转调强放疗的优点主要使用逆向计划的优化系统和治疗中可同步加速推量，放疗位置尽量和分布病变靶区的形态一致，在不降低肿瘤剂量，甚至提高了肿瘤剂量的同时使得脑干及腮腺、还有皮肤等功能器官得到较好的保护，对鼻咽癌尤为合适[8]。鼻咽癌采用调强放疗的原因：由于鼻咽解剖位置特殊，鼻咽癌肿瘤的周边是脑干、眼球、腮腺、颌骨、颞颌关节等危及器官，这些器官不可能不受到放射，这些器官如受到较高的放疗剂量会导致功能受影响。

调强放疗是一种新的放疗技术，利用CT 模拟及三维治疗计划系统功能，建立起肿瘤组织及周围危及器官的直观三维图像，可更准确的照射肿瘤区域和更好地保护周围危及器官[9]。采用逆向计划系统对设定的肿瘤及需要保护的危及器官进行剂量设定和优化，通过物理补偿器、静或动态光栅等专用工具调节射线，使得高剂量区域与肿瘤体积一致。有研究表明[10]，调强放疗技术治疗鼻咽癌能在极大程度上降低患者颞颌关节受照剂量，放疗后患者具有较低的严重张口困难发生风险。本研究结果显示，60 例患者1 年、2年、3 年累积生存率均达到90%以上，张口变化明显改善，说明调强放射治疗技术能减少两侧颞颌关节受照剂量，与常规放疗比例为1：2，患者具有明显较低的张口困难发生率及严重程度，能减轻患者的病痛，改善预后。

综上，调强放射治疗鼻咽癌后患者的生存率较高，对颞颌关节的损伤较小，影响因素不包括性别、年龄、临床分期、化疗与否。