周鹏“调神固本”法治疗癌因性疲乏经验

李仲贤， 陈锐明， 吴婷， 梁峻铨， 封艳艳， 赖美琪， 徐海燕， 周鹏

（1.广州中医药大学第七临床医学院，广东深圳 518133；2.深圳市宝安区中医院，广东深圳 518133；3.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510120）

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是指令人痛苦、持续且主观的，有关躯体、情绪或认知方面的疲乏感，与癌症本身或癌症治疗有关，且与近期活动不相符，可妨碍日常生活[1]。癌症是目前全球范围内死亡率最高的疾病之一，癌因性疲乏作为其常见症状，广泛存在于癌症发生、发展、治疗及预后的各个阶段。相关研究显示，约49%癌症患者会产生疲乏，其中，接受化疗患者的疲乏发生率超过80%[2-3]。美国国家癌症综合网[1]明确指出，较一般疲乏而言，癌因性疲乏具有长期性、持续性且难以缓解的特点。然而，西医治疗此病尚无金标准，多以免疫调节、营养支持等对症治疗为主，容易引起不良反应并加重患者的用药负担[4]。因此，越来越多的医家在临床上采用针灸疗法治疗癌因性疲乏[5-6]。

周鹏，广州中医药大学教授，博士研究生导师，广东省杰出青年医学人才，广东省中医重点专科学科带头人。在立足经典、传承名医的基础上，其结合多年临证经验，总结出一套符合现代“生物-心理-社会”医学模式的治疗方法，即以“调神固本”思想为指导，善用多维外治法治疗心身疾病，并因此获得广东省针灸学会科学技术奖。现总结周鹏教授运用“调神固本”法治疗癌因性疲乏的经验，以飨同道。

1 “调神固本”思想渊源

随着疾病谱和死因谱的改变，现代医学模式已逐步从传统的生物医学模式向“生物-心理-社会”模式转变，除关注“人身”之外，愈发凸显心理和社会因素在疾病过程中所起的重要作用。“人身”即为“形”，“心理”以应“神”，新医学模式与《内经》“形神合一”的生命整体观不谋而合。

《内经》关于形神的论述颇多，两者关系可被概括为结构功能上相互为用，生理病理上相互影响，缺一不可。结构功能方面表现为“形者神之质，神者形之用”。《素问·阴阳应象大论》篇云：“人有五脏化五气，以生怒喜思悲恐。”《灵枢·灵兰秘典论》认为：“主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”表明形乃神之物质基础，神为形之机能与作用，神以形为根基且调控着形的生命活动。生理病理方面表现为“形盛则神旺，神明则形安”。“夫精者，身之本也”（《素问·金匮真言论》），“血气者人之神，不可不谨养”（《素问·八正神明论》），形体精气血充盛，则神有所养，即所谓“形体不敝，精神不散”。换而言之，若“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”（《上古天真论》），调神亦可起到全形之功。只有“形与神俱”，方可“尽终其天年”。由此可见，无论是中医经典理论还是现代医学模式，均强调治病需形神并重，两者不可割裂。周鹏教授得此要义，在临证过程中不断摸索并逐渐形成一套成熟的调神固本方案。

2 “调神固本”论治思路

中医学虽无癌因性疲乏这一病名记载，但因其临床虚损表现突出，近代医家常将其归属于“虚劳”范畴，治疗上同样以虚劳病作为切入点。《内经》“精气夺则虚”的描述道出了虚损性疾病的病机总纲，后世医家虽不断更新对虚劳病的认识，大体上仍认为虚劳病多由禀赋不足、饮食不节、作劳过度等因素引起，以本虚标实为病理基础。本虚标实可概括为脏腑气血阴阳亏虚，可夹杂毒、痰、瘀等标实表现，病位涉及五脏六腑，治疗当以“虚则补之”“损者益之”为纲[7]。

尽管癌因性疲乏与虚劳病皆同起于“虚”，治疗不离乎“补”，但周鹏教授认为，癌因性疲乏的基础疾病是令人“谈之色变”的癌症，患者不仅形体大损，神气亦大伤，虽属虚劳却远重于传统认知的虚劳，故而在治疗上应将调神与补虚放在同等重要的位置。

2.1 调神以治“神伤”

关于虚劳病精神状态的记载，李东垣在《脾胃论》中描述：“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。”反映了虚劳患者可出现怠惰、疲惫、嗜睡等精神变化。《内经》曰：“脾虚肾虚肝虚，皆令人体重烦冤。”何为烦？《保命集》作此解释：“起卧不安，睡不稳，谓之烦。”可知虚劳患者亦可兼见内心烦躁、睡眠质量下降等表现。周鹏教授在临证中发现，区别于传统虚劳患者精神上常见的“倦怠”“嗜睡”“虚烦”等神伤表现，癌因性疲乏患者常在此基础上叠加由癌症所带来的一系列精神负担，即此类疲乏极具“癌因性”。

《外台秘要》曾这样描述肝癌患者：“腹中有物坚如石，痛如刺，昼夜啼哭，不疗之百日死。”可以发现由癌症引起的疼痛给患者带来严重的精神折磨，以致哭不停休且易于身殆。现代研究[8]表明，初诊癌症患者疼痛发生率约为25%，癌症晚期患者疼痛发生率可上升至60%～80%，癌性疼痛常与癌因性疲乏伴随出现在癌症的各个阶段，成为加重患者疲惫感的重要因素。《内经》载：“诸痛痒疮，皆属于心。”心为神明之主，长期的疼痛容易磨耗心神而致神气大伤。除此之外，癌症患者还更容易遭受抑郁、焦虑等精神痛苦。研究[9-10]发现，癌症患者的主观幸福感明显低于健康人群，约30%的癌症患者存有抑郁或焦虑情绪，甚至因不堪折磨而出现自杀行为。

《济生方》云：“忧思喜怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏，逆于四时，传克不行，乃留结而为五积。”古时之“积”类似于现代医学中的癌肿，强调情志乃“积”证的致病因素。因此，周鹏教授在治疗癌因性疲乏时尤重调神。又因气能化神，神可驭气，《灵枢·小针解论》强调“上守神者，守人之血气”，故而周鹏教授临证时常通过调理气机来达到调神之功。

2.2 固本以治“形损”

《理虚元鉴》将虚劳成因归为六类：“有先天之因，有后天之因，有痘疹及病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”周鹏教授认为，癌因性疲乏虽与传统认知的虚劳一样，均可出现各脏腑气血阴阳的虚损表现，但两者的发病并不能等同论之。癌因性疲乏的发病关键在于“癌”，先始于“癌”，而后才出现了疲乏感，其病因具有一定的独特性。

正气不足是疾病发生的内在根据。现代研究[11]认为，恶性肿瘤（恶性肿瘤即为癌）具有抵抗细胞凋亡、无限复制、持续生成血管等特性，瘤体持续的高代谢状态及抗肿瘤药物的使用急剧消耗了机体的能量。因此，较传统认知的虚劳而言，周鹏教授发现，癌因性疲乏患者正气虚损程度更深，恢复也更慢。与此同时，如《仁斋直指方》言：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂……毒深根藏，穿孔透里。”癌因性疲乏患者常存在着不同癌变症状，使得其“形损”表现变得更加严重。

不少医家[12]认为，癌因性疲乏的发病过程中可能夹杂着毒、痰、瘀等病理因素，可属本虚标实之证，治疗上应攻补并重。然而，周鹏教授认为，此类病理因素乃由虚生实所致，主要矛盾仍为“正虚”，治疗上须把握这一病机关键并有所侧重，提倡以固本为主，必要时再轻佐祛邪之法。“固”取固护、巩固之意；“本”即为脾肾，缘此二者乃人体先后天之本；固本就是指补脾益肾。明代医家张景岳曾言：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪滞得以居之。”癌因性疲乏虽表现为多脏腑的虚候，但周鹏教授强调治疗应抓住重点，当以脾肾先后天之本作为治疗切入点。

2.3 调神与固本互促互进

《内经》“形神合一”理论认为，调神可治形，治形可调神，两者可互为手段和目的。周鹏教授以脾肾治形，并将调神贯穿于癌因性疲乏治疗的全程，除契合《内经》形神理论，亦存在其科学依据。中枢神经系统可通过神经、内分泌及免疫途径与其他器官形成双向信号通路，如脑-肝轴、脑-脾轴和脑-肾轴等[13-15]。研究[13，16]发现，中枢神经系统的神经信号可通过脑-肝轴影响肝脏的能量代谢，而肝脏信号因子亦可反向作用于中枢神经系统，并诱发疲劳、情绪紊乱和睡眠障碍等精神变化。肝主疏泄，可条达气机，周鹏教授临证中常以气调神，从而改善癌因性疲乏患者的精神状态，其作用机制可能与脑-肝轴有关。此外，亦有研究表明，来自脾、肾的信号因子能够调节人体抑郁、认知障碍及慢性社会挫败应激等行为，并通过脑-脾、脑-肾轴发挥作用[14-15]。这提示我们脾肾的生理功能与精神状态可能存在密切联系，补益脾肾不仅可以培补正气，在一定程度上还可调节情志。由此看来，形神并调具有一定现代依据。

3 “调神固本”多维外治

3.1 治疗方案

癌因性疲乏具有病程长、易反复的特点，单一针灸疗法恐难收获良效。周鹏教授承袭符文彬名中医“整合针灸”的治疗理念[17]认为，“针所不为，灸之所宜”，临证时需将传统针灸结合，并吸取浮针、耳针等现代针灸技术的优点，提出采用多维外治方案治疗癌因性疲乏。具体内容包括：以单纯针刺、精灸为治疗基础，在精准辨症的前提下，灵活选取其他适宜现代针灸技术以巩固疗效。每周治疗2～3次，2～3个月为1个疗程。

（1）单纯针刺。主穴：百会、印堂、天突、鸠尾、气海、足三里、三阴交、合谷、太冲、太溪。具体操作如下：患者取仰卧位，百会、印堂、合谷、太冲、太溪选用规格为0.25 mm ×25 mm 的一次性毫针；天突、鸠尾、气海、足三里、三阴交选用规格为0.25 mm×40 mm 的一次性毫针。百会、印堂、天突、鸠尾均单手缓慢进针，其余穴位均采用单手飞速旋转进针法。百会向后、印堂向下平刺10～15 mm；天突、鸠尾向下平刺15～20 mm；气海、足三里、三阴交直刺20～25 mm；合谷、太冲、太溪直刺10～15 mm。进针后单手小幅度提插、捻转行气，得气后足三里、三阴交、太溪以150 r/min 以上频率小幅度行捻转补法30 s，余穴予平补平泻法，留针30 min。

（2）精灸。精灸疗法[18]是以岭南针灸大家司徒铃的传统司徒氏灸为基础，后由其入室弟子符文彬名中医改良而成的灸疗技术，具有“艾柱小、壮数少”的特点。取穴：引气归元（即中脘、下脘、气海、关元）。具体操作如下：针刺结束后，患者保持仰卧位，用棉签头蘸取适量万花油，用油标记腧穴皮肤以作定位，同时可防止烫伤；选用品质较高的黄金级艾绒，将其捏成底面直径2 mm、高3 mm 的微型艾炷，并放置于万花油标记点上；随后用线香轻触艾炷顶端点燃，待患者自感灼痛时迅速取走；以局部皮肤潮红为佳，以患者耐受度为准，每穴可灸1～3壮。

（3）辨证外治。周鹏教授认为，尽管单纯针刺与精灸疗法可有效改善癌因性疲乏形神损伤的表现，但此类患者临床症状繁杂，对于个别症状突出者，需灵活选择适宜的外治法以作补充。如：①疼痛明显且有定处者，佐以浮针疗法。取穴：阿是穴。操作：首先依据患者痛处寻找患肌，选择合适体位，在距离患肌边缘上、下、左、右5～8 cm 的范围内选定进针点，尽可能避开瘢痕、血管、结节等。进针处常规消毒后，令一次性浮针针尖指向患肌，运用进针器快速将针尖刺入皮下浅筋膜层，深度为25～35 mm，随后将针尖略上翘使针体沿皮下推进运针，扫散前将针尖退回软管并锁定，以进针点为支点，用拇、食、中、无名指握住针座做扇形扫散活动，扫散幅度为30°～35°，频率约100 次/min，共持续2 min。扫散完毕后，根据目标患肌的功能设计再灌注活动动作，患者主动收缩患肌的同时，医者施加等力阻抗。再灌注活动每持续10 s 就让患者放松1 min，再继续进行下一个边扫散边进行再灌注活动的周期，对同一块患肌的同一个再灌注活动，重复2～3 次即可，以患肌局部条索、结节、紧张感改善或消失为度。②焦虑、抑郁明显者，佐以耳针疗法。取穴：心、肝、神门。操作：患者取坐位，耳穴常规消毒后，将规格为0.22 mm×1.5 mm 的揿针贴置于上述穴位，有轻微刺痛感为宜，留针2～3 d再撕除，以延长疗效。③肌肤甲错，血瘀明显者，佐以刺络拔罐。取穴：四花穴（即膈俞、胆俞）。具体操作如下：患者取俯卧位，穴位常规消毒，使用一次性采血针依次点刺上述穴位，每穴点刺4次，随后将火罐吸附于穴位皮肤上，以每穴出血量2 mL为度，量够即拔除火罐并清理消毒。

3.2 取穴方义

（1）调气机以调神

百会、印堂、合谷、太冲、天突、鸠尾、气海为调神固本方中的“调神”要穴。方中百会、印堂均为督脉要穴，督脉入络脑，脑为元神之府，与神志密切相关，两穴合用可通调督脉气机，以助神宁气定。现代研究[19]表明，百会、印堂在改善疲劳、抑郁等症状方面具有独特优势。合谷、太冲合称为四关穴，“四关”意为人体生命的关口，两穴一气一血、一手一足、一降一升，可调整人体气机。两穴又分别为大肠经、肝经原穴，“五脏有疾，当取之十二原”，取之充分可调动脏腑之原气，有利于正气归衡，神守其位。天突、鸠尾和气海均为任脉腧穴。其中：天突位于上焦，具有宽胸宣肺、通利气道的作用；鸠尾位于中焦，为膏之原和任脉络穴，是上下气机交通的要道；气海位于下焦，为肓之原，穴如其名，为气之海，可主一身之气机。无论是基础实验还是临床研究均认为气海穴可有效缓解机体疲劳症状，并增强机体免疫水平[20-21]。天突、鸠尾和气海分属三焦，合用可宣通上下，调节内外，整体维系人体的气化功能。气从以顺，生生不息，则神有所养，神机健旺。

（2）补脾肾以固本

引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、足三里、三阴交、太溪为调神固本方中的“固本”要穴。方中：中脘为胃之募穴，人体之腑会，为胃气结聚于腹部之处；足三里为胃经合穴，是诸虚百损的常用穴。两穴合用可补益胃气，增强胃腑受纳之功。下脘是足太阴脾经与任脉交会穴，三阴交同属脾经，为足三阴经交会之处，取此二穴除可健脾益血外，还可沟通任脉和肝肾二经，促进阴血的生成与循环。脾胃均位于中焦，乃人体后天之本，气血生化之源。脾属阴，胃属阳，两者构成表里配合关系，取此四穴可补脾益胃，温煦中土，固后天以养先天。再者，人体元气根于肾，由肾中精气所化生。《普济方》曾言，气海穴不仅可调气机，还可“治脏气虚惫，真气不足”，具有培补元气的作用。关元是足三阴经与任脉的交会穴，为一身元气之所系。《百家针灸歌赋》载：“关元气海脐心下，虚惫崩中真妙绝。”可见此二穴并用，有补益精血、培补元气之效。太溪作为肾经原穴，是肾气经过和留止的部位，为临床常用的补虚穴位，亦可滋阴补肾。三穴合用共奏补肾培元、充养精血之功，可实先天以资后天。周鹏教授强调，临证取穴需充分把握脾肾先后天互资互助的生理联系，方能更好地发挥补虚作用。

（3）精配穴以痊疾

周鹏教授临证时注重辨证配穴，针对癌因性疲乏患者虚损表现以外的突出症状，灵活选用适宜中医外治法，随症配穴，从而使主症兼症共除。浮针疗法[22]是治疗痛证的优势针灸技术之一。周鹏教授认为，浮针操作便捷、止痛迅速，患者易于接受。浮针操作虽不涉及具体穴位，但与阿是穴理论密切相关。“以痛为输”是《内经》的基本治则，浮针进针点常选择在痛点周围，仍是以痛点为中心和依据。而浮针特有的扫散与再灌注活动亦可促进气血通畅，“通则不痛”。《灵枢》云：“五脏六腑，十二经脉有络于耳者。”研究[23]发现，使用耳针可有效改善抑郁症状。肝穴可疏肝解郁，心穴与神门可安神定志。针对抑郁、焦虑明显的患者，周鹏教授常选用此三穴来调理脏腑、理气解郁。四花穴由膈俞、胆俞组成。血会膈俞属阴，可养血活血；胆俞属阳，可理气利胆。两穴分属阴阳、血气，共奏行气活血之功。肌肤甲错，血瘀明显者，“菀陈则除之”，取四花穴进行刺络拔罐，可使邪有出路。

4 验案举隅

患者曾某，女，65 岁，于2021 年3 月16 日就诊。主诉：全身乏力伴咳嗽1年余。现病史：患者1 年余前无明显诱因下出现全身乏力感，严重影响日常生活，休息后无法缓解，并伴有咳嗽咳痰、痰中带血，自行于外院就诊，完善相关检查提示：双肺多发实变及结节影，行肺穿刺活检术，最终诊断为肺恶性肿瘤。给予规律口服奥西替尼靶向治疗，现仍遗留有乏力、干咳，伴胃脘部疼痛。为求中医针灸诊治，遂来我院针灸科就诊。颏下症见：精神疲倦，气短乏力，四肢不温，时有自汗，反复咳嗽，干咳无痰，胃脘部隐痛间作，喜温喜按，纳食一般，眠浅易醒，小便清长，夜尿1～2 次，大便溏薄，每日2～3 次，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。简明疲劳量表-BFI 评分：7.2分。西医诊断：①癌因性疲乏；②肺恶性肿瘤；中医诊断：虚劳（脾肾亏虚证）。治则：调神止痛，补脾益肾。处方：①针刺：百会、印堂、天突、鸠尾、气海、足三里、三阴交、合谷、太冲、太溪；②精灸：中脘、下脘、气海、关元，每穴各2壮；③浮针疗法：患者患肌为腹直肌，进针点选在腹直肌痛点下方约6 cm 处，再灌注活动操作：患者取仰卧位，直腿屈髋抬高，医者在抬高约30°时予以抗阻10 s 后放松。其余操作方法同前。浮针治疗后患者胃脘疼痛当即顿减，维持以上方案，每周治疗2次。

2021年4月23日，针灸治疗4周后，患者自觉乏力感减轻，简明疲劳量表-BFI 评分：5.3 分，干咳较少，胃脘疼痛未再发，睡眠稍改善，但时感焦躁；改浮针疗法为耳针治疗，穴取心、肝、神门。2021 年6 月7 日，针灸治疗6 周后，诉无明显乏力感，简明疲劳量表-BFI 评分：3.6 分，精神得舒，睡眠质量可。继续巩固治疗2 次，3 个月后随访无复发。

5 结语

周鹏教授在临证过程中从形神角度将癌因性疲乏与传统认知的虚劳进行了区别，认为癌因性疲乏患者的病机特点为形体大损，神气大伤。治疗上当以“调神固本”思想为指导，通过调理气机来调神，补益脾肾以固本。在调神固本的基础上，针对患者虚证以外的突出症状，倡导灵活使用、包括但不限于浮针、耳针、刺络拔罐等外治法，以争取疗效最大化。

“调神固本”思想为周鹏教授治疗以癌因性疲乏为代表的心身疾病的指导理念及组方原则，对心身疾病的治疗具有一定的借鉴意义，并为进一步相关机制的研究提供了理论支撑。此外，调神固本法只是治疗癌因性疲乏的方法之一，临证时可辨证选取调神固本方中穴位，还可酌情选择方外穴，不可拘泥。