痞满从湿论治探讨

缪顺莉， 邓海霞， 陈更新

（1.广州中医药大学第二临床医学院，省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510405；2.广东省中医院内科门诊，广东广州 510120；3.广东省中医院，省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510120）

痞满是以脘腹满闷不舒为主症的临床常见脾胃系疾病，其临床表现以自觉胀满、触之无形、按之柔软、压之无痛为特点。痞满又被称为“痞塞”“痞隔”“胃痞”等。痞满的发病常因感受外邪、内伤饮食、情志失调、体虚久病等，导致中焦气机不利，或邪气留滞，脾胃升降失常而成[1]。痞满与湿邪的关系密切，湿邪是形成痞满的常见病理因素[2]。以下基于湿邪特性及其与中焦脾胃之间的关系，探讨从湿论治痞满的思路与方法。

1 湿邪与痞满

湿邪在中医病因病机学说中占有非常重要的地位。湿邪既是外感六淫之一，也是内生五邪的一种，为患最广。《黄帝内经》最早对湿进行论述，如《素问·五常政大论》曰：“敦阜之纪……大雨时行，湿气乃用……其动濡积并稸……”；《素问·阴阳应象大论》云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉”。以上论述提示自然界的气候变化以及人们居住、工作环境可对机体产生影响，当湿气淫溢，超越机体的正常防御能力时，则可发病。外感之湿乃感天地之湿邪而致，内伤之湿则缘于饮食起居失宜、情志失调等所致的脏腑功能失常、津液输布代谢障碍。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液。”人体津液代谢涉及多个脏腑，而脾居中央灌四旁，是水液运化的中枢，内湿的产生尤与脾脏关系最为密切[3]。《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”；《诸病源候论·湿病诸候》云：“湿病，由脾胃虚弱，为水湿所乘”[4]；《医方考·升阳益胃汤》[5]曰：“湿淫于内者，脾土虚弱不能制湿，而湿内生也”。由以上历代医家的论述可知，内湿与脾胃功能密切相关。

湿为阴邪，易伤阳气，湿盛则阳微；而湿气通于脾，脾喜燥恶湿，故外感湿邪，常易困脾，致脾阳不振，运化无权，从而滋生内湿。素体脾虚之人，常为湿盛之体，同类相召，又易感外湿，如《温热经纬·薛生白湿热病篇》[6]言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”。而脾受湿侵，又进一步影响其运化水液的功能，加重内湿，形成恶性循环。在湿病的发病过程中，外湿与内湿常相兼为患，互为因果。湿性重浊黏滞，多阻遏气机，使脏腑气机升降功能失调。阻于上焦，则胸中气机不利，胸闷咳嗽；困于中焦，则脾胃升降失常，脘痞腹胀；滞于下焦，则肾与膀胱气化不利，小便淋涩。而“脾主湿土之质，为受湿之区”，故中焦湿证最多。此外，湿邪缠绵，稽留体内，或从阳化热，或从阴化寒，且常兼他邪为患，致病变化多端[7]。

湿是痞满的重要病因病机，湿阻中焦，则中焦气机壅滞，清阳不升，浊阴不降，发为痞满，即如《素问·阴阳应象大论》所云：“浊气在上，则生䐜胀”，临床可见脘腹满闷不舒等症。《素问·至真要大论》曰：“太阴之胜……独胜则湿气内郁……胃满”，“太阴之复，湿变乃举；体重中满，饮食不化”；《素问·气交变大论》曰：“岁土太过，雨湿流行……饮发中满，食减，四肢不举”。以上论述提示，湿邪可导致胀满。《素问玄机原病式·六气为病》[8]22-26提到：“而又湿主乎痞，以致气液不得宣通”，“痞隔中满……皆属于湿”，“土湿主痞故也”；《伤寒指掌·痞满》[9]言：“脘痞满闷，舌苔白腻……此湿邪阻于气分”，说明湿邪内蕴可阻滞气机而致痞满。

湿致痞满可分寒热两端。《景岳全书·杂证谟·湿证》[10]688指出，湿可化寒化热：“辨治之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣”；《温病条辨·中焦篇》[11]56指出：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿”，阳明湿温可致“呕甚而痞”，足太阴寒湿可引起“痞结胸满”。在治疗上，针对寒与热的不同，当分而治之。

2 从湿辨治痞满的方法

2.1 湿热痞满的辨治

湿热结聚，中焦斡旋失司，脾胃通降无权，可成痞满。如《证治汇补·痞满》[12]264言：“有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治”；《兰室秘藏·中满腹胀论》[13]86则曰：“亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者”；《素问玄机原病式·六气为病》[8]21提及：“热极盛则痞塞肿满”，“湿热相搏，则怫热痞隔”。在治疗上，《景岳全书·杂证谟·湿证》[10]688提出：“湿热之病，宜清宜利”，认为湿热病的治疗原则为清利湿热。临床治疗湿热痞满，根据湿热成因的不同，可分为脾胃湿热、肝郁湿热、脾虚湿热及阴虚湿热4种证型，治疗上需权衡湿热之轻重、虚实之变化[14]。

2.1.1 脾胃湿热：治以清热祛湿，和胃消痞 外感湿邪，湿郁化热；或饮食失宜，酿湿生热；或湿热直犯中焦，均可致脾胃湿热证。脾胃湿热证痞满患者的临床表现主要为胃脘胀满痞闷，或伴灼热感，口黏口苦，或口干不欲饮，食少纳呆，身重困倦，大便黏滞，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数等。治宜清热祛湿，和胃消痞。因湿不去则热不除，故治疗上又以祛湿为主。如《医学原理·痞满门》提出：“痞之为患……湿热之气壅滞为多，宜作湿治，令上下分消其湿气”[15]。临证处方常用藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮等加减治疗。药物常用藿香、白豆蔻、佩兰、石菖蒲芳香宣透化湿，厚朴、半夏、苍术苦温燥湿运脾，杏仁开宣肺气以通调水道，茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿于下，黄连、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草苦寒清热燥湿。

2.1.2 肝郁湿热：治以疏肝行气，清热化湿 情志不舒，肝气郁滞，木旺乘脾，湿浊内生，郁久化热，可形成肝郁湿热证。肝郁湿热证痞满患者的临床表现主要为胃脘胀满痞闷，累及胁肋，或伴灼热感，胸闷太息，嗳气，心烦口苦，呕恶纳呆，便溏不爽，舌红，苔黄腻，脉弦滑或弦数等。治宜疏肝行气，清热化湿。 肝郁湿热证的本质为肝郁脾虚，湿热内蕴[16]，故治疗以疏肝行气解郁为先。《证治汇补·郁症》[12]101言：“七情不快，郁久成病……或为痞满”；《血证论·脏腑病机论》[17]称：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证在所不免”。临证处方常用柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散等加减。药物常用柴胡、香附、青皮、川芎疏肝理气开郁，佛手、香橼、玫瑰花、绿萼梅、八月札、厚朴花疏肝行气化湿，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术、党参、太子参健脾益气，薄荷、牡丹皮、栀子、川楝子、郁金疏肝泻热，枳壳、木香、紫苏梗、陈皮疏肝行脾胃之滞并促进中焦运化。

2.1.3 脾虚湿热：治以健脾益气，清热利湿 脾胃湿热日久，脾胃受损，可导致脾虚湿热证；素体脾虚或因饮食劳倦伤脾，脾虚而生湿化热，亦可致脾虚湿热证。岭南地卑土薄，气候潮湿，阳气易耗散，加之该地区居民喜贪凉饮冷，体质多湿热为标、脾虚为本，故脾虚湿热型痞满最为多见[18]。脾虚湿热证痞满患者的临床表现主要为胃脘胀满痞闷，或伴灼热感，口黏或口淡，或口干不欲饮，食少纳呆，疲倦乏力，肢体困重，便溏不爽，舌淡或淡红或淡胖，边有齿痕，苔黄腻，脉虚数或濡数等。治宜健脾益气，清热利湿。但清热药多寒凉，易伤脾胃，补益药又多甘温，易助湿生热，故在治疗上需因地制宜，可选用岭南道地药材治疗。岭南道地药材救必应、三丫苦、火炭母、土茵陈等，清热利湿又兼理气之功，不碍脾之运化；五指毛桃甘淡平，健脾补肺尚能行气利湿，使清热不伤脾，补而不滞、滋而不腻，避免加重痞满的不适症状。《证治汇补·痞满》[12]268曰：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏……不能运化为患”；《杂病源流犀烛·肿胀源流》[19]言痞满：“脾病也，本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞填满，故有中气不足，不能运化而成者……”。可见痞满多因脾虚所致，故治疗时需标本兼顾，虚实并治，同时亦需注意健脾与清利的主次。脾虚甚者，以健脾为主，湿热盛者，则以清热利湿为主。临证处方常用六君子汤、藿朴夏苓汤等加减。药物常用党参、太子参、黄芪、茯苓、白术、炙甘草健脾益气，黄芩、土茯苓清热，蒲公英清热利湿通便，藿香、白豆蔻芳香化湿，厚朴、半夏、陈皮燥湿健脾，香附、枳壳、紫苏梗、木香理气宽中并行滞消胀。

2.1.4 阴虚湿热：治以滋阴清热祛湿 湿热久羁，耗液伤阴，可致阴虚湿热证；素体阴亏，湿热入侵或内生，也可形成阴虚湿热证。脾胃阴液亏虚，失于濡润，则纳运失职，中焦壅塞不通，痞满由生[20]。如《丹溪心法·鼓胀三十九》[21]指出：“脾土之阴受伤，转运之官失职……故阳自升，阴自降，而成天地不交之痞”；蒲辅周先生认为：“脾阴虚……烦满，不思食”。阴虚湿热证痞满患者的临床表现主要为胃脘胀满痞闷，胃中嘈杂，饥不欲食，口燥咽干，或口黏，食少纳呆，身重困倦，手足心热，大便干结或黏滞不爽，舌红少津，或舌有裂纹，苔黄腻或少苔，或见花剥苔，脉细数或濡数等。治宜滋阴清热祛湿。治疗用药需滋阴不助湿，清热祛湿不化燥，同时注意调畅气机，并分清阴虚和湿热之偏重。临证处方可用七味白术散、益胃汤等加减治疗。药物常用石斛、沙参、玉竹、黄精甘凉清润养阴，不碍脾胃之运化；生地黄、玄参、天花粉、芦根、淡竹叶甘寒清热生津；茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、滑石甘淡渗利；太子参、山药、白术、白扁豆甘温不燥，健运脾胃；佛手、香橼、厚朴花调理中焦，理气化湿。

2.2 寒湿痞满的辨治

寒湿中阻，脾胃升降失常，中焦痞塞不通，则生痞满。如《兰室秘藏·诸腹胀大皆属于热论》[13]87言：“如或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病”；《素问·六元正纪大论》曰：“凡此太阴司天之政……民病寒湿，腹满，身䐜愤，胕肿，痞逆，寒厥，拘急”；《温病条辨·中焦篇》[11]56言：“寒湿者……伤脾阳，在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛；伤胃阳，则呕逆不食，膈胀胸痛”。治疗可温燥寒湿，如《景岳全书·杂证谟·湿证》[10]688云：“寒湿之病，宜燥宜温”。但寒湿之邪最易损伤人体阳气，如《温病条辨·下焦篇》[11]89指出：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫”，故又当顾护阳气，注意辨寒湿之虚实[22]。寒湿痞满临床常见寒湿困脾证和阳虚寒湿证。

2.2.1 寒湿困脾：治以健脾燥湿，散寒除痞 外感寒湿，或过食肥甘、生冷等致寒湿内生，可成寒湿困脾证。寒湿困脾证痞满患者的临床表现主要为胃脘痞闷，或伴胃凉胃痛，胃痛得温则减，遇寒加重，口腻纳呆，泛恶欲呕，头身困重，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻，脉迟或迟缓等。治宜健脾燥湿，散寒除痞。临证处方常用藿香正气散、加减正气散、厚朴温中汤等加减治疗。药物常用厚朴、草豆蔻、草果、苍术温中燥湿，半夏、半夏曲、陈皮、神曲理气燥湿健脾，紫苏叶、白芷发散表寒，理气和中，杏仁、桔梗开宣肺气助化湿，茯苓、白术、党参、黄芪、炙甘草健运中阳，木香、甘松、砂仁理气醒脾。

2.2.2 阳虚寒湿：治以温补脾肾，散寒祛湿 寒湿日久，损伤阳气，可致阳虚寒湿证；素体阳虚，寒湿之邪入侵或内生，亦可形成阳虚寒湿证，如《景岳全书·杂证谟·湿证》[10]689言：“阳虚则寒从中生，寒生则湿气留之”。阳虚寒湿证痞满患者的临床表现主要为胃脘痞闷，或伴冷痛，畏寒喜暖，面色䐜白，纳呆，形寒肢冷，大便清冷，或完谷不化，舌淡胖，边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉迟或沉细无力等。治宜温补脾肾，散寒祛湿。如《景岳全书·杂证谟·痞满》[10]514提出：“治宜温补，但使脾肾气强，则痞满开而饮食自进，元气自复矣”。临证处方常用附子理中汤、吴茱萸汤、金匮肾气丸等加减治疗。药物常用生姜、高良姜、干姜、吴茱萸、蜀椒温中散寒，附子、桂枝、肉桂、丁香温肾助阳，炙甘草、党参、人参、白术、黄芪温补中焦，山药、熟地黄健脾固肾，乌药、檀香、砂仁温散寒湿。

有关痞满患者的日常调护，徐春甫云：“脾胃健盛，恒无病，苟有六气七情，少可侵籍，则亦不药而自愈矣。”可见，脾胃功能旺盛，则运化正常，湿浊不生，虚邪贼风不易入侵，故日常生活中需注意顾护脾胃。脾胃病具有“三分靠治疗，七分靠调养”的特点，因而日常起居、饮食及情志调摄对痞满患者的防治具有重要作用。日常起居当顺四时适寒暑，避免触冒风雨，不宜久居潮湿之地，注意劳逸结合，避免过劳伤正；饮食方面，遵循三餐定时定量的原则，忌暴饮暴食、饥饱无度，不宜过食辛辣、煎炸、粗糙之物及甜腻、油腻、生冷等生湿之品；情志上，做到恬淡虚无，保持乐观愉悦的生活态度，避免过度忧思忿怒。

3 验案举隅

患者郑某，女，54 岁，久居广州。2021 年11 月16 日因“胃脘胀满不适反复3 年余”就诊。患者3年前出现胃胀不适，时有反复，劳累及饮食不慎后多见。2021 年9 月9 日胃镜检查结果提示：慢性浅表性胃炎伴糜烂。刻下症见：胃脘胀满不适，早饱，嗳气，反酸，偶感胃中灼热，口中黏腻不爽，纳欠佳，倦怠乏力，大便黏滞不畅，舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉濡数。平素喜食糖水、油腻茶点。

西医诊断：慢性浅表性胃炎；中医诊断：胃痞病，辨证属脾虚湿热证，且以湿热为主。治法：清热利湿行气，兼以健脾。处方以藿朴夏苓汤加减，具体用药如下：广藿香15 g，厚朴15 g，法半夏10 g，土茯苓15 g，白豆蔻10 g（后下），蒲公英15 g，救必应15 g，麸炒枳壳15 g，五指毛桃20 g，陈皮10 g，香附15 g，紫苏梗15 g，木香10 g（后下），甘草5 g。处方7 剂，每日1 剂，水煎2 次，取汁约400 mL，分2 次于早晚饭后1 h 温服。嘱咐患者忌食油腻、生冷及甜食。

2021 年11 月25 日二诊。药后胃脘胀满减轻，反酸、嗳气减少，胃脘灼热感消失，大便黏滞感减轻，排便仍欠畅。舌淡红，边有齿痕，苔薄黄腻，脉濡。因湿热之象减轻，于前方去救必应，易土茯苓为茯苓以健脾祛湿。处方7 剂，每日1 剂，煎服法同前。

2021 年12 月7 日三诊。胃脘胀满、嗳气较前明显减轻，无反酸，食纳好转，大便通畅。舌淡红，边有齿痕，苔薄腻，脉濡。于前方去蒲公英，加党参、白术以增强健脾之功。处方14 剂，每日1剂，煎服法同前。随访半年，患者病症未再发作，疗效较满意。

按：本病案患者为中老年女性，久居岭南湿热之地，受湿热侵袭，且平素喜食滋腻碍胃之品，日久则脾胃受损，脾虚运化失健，湿浊内生，蕴而化热，内外合邪，终致脾虚湿热之证。脾虚运化乏力，湿热阻滞中焦气机，脾胃升降失常而致胃胀、早饱、嗳气；反酸、胃中灼热、口黏腻、大便黏滞不畅为湿热困阻之表现；倦怠乏力、纳欠佳提示脾气不足、失于运化；再观其舌脉，亦为佐证。据此分析，此病案患者脾虚为本，湿热为标，以脾虚湿热、气机壅滞为病机特点，治当标本兼顾，虚实并治。在病程中亦需权衡湿热与脾虚之轻重，谨守病机，各司其属。初诊时舌脉及大便提示湿热偏重，故以清热祛湿为主，以广藿香、白豆蔻芳香宣透化湿，土茯苓清热利湿，救必应清热利湿理气，蒲公英清热助通便，厚朴、半夏、陈皮苦温燥湿，五指毛桃补脾益气，枳壳、香附、紫苏梗、木香理气消胀。二诊时患者湿热之象及诸症减轻，故减清热之品，酌加健脾之药。三诊时患者已不见热象，唯脾胃虚弱，湿浊内停，故加大健运脾胃之力，以健脾益气善其后。