卢传坚从脾虚湿瘀论治岭南地区银屑病思路探讨

余沐原， 罗亚， 闫玉红， 姚丹霓， 谢秀丽 （指导：卢传坚，，4，5）

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；3.省部共建中医湿证国家重点实验室，广东广州 510120；4.粤港澳中医药与免疫疾病研究联合实验室，广东广州 510120；5.广东省中医证候临床研究重点实验室，广东广州 510120）

银屑病是一种免疫介导的慢性炎症性皮肤病，其病变特征是角质形成细胞分化和增殖异常，中性粒细胞等炎性细胞大量浸润，真皮血管增多，临床主要表现为红斑和鳞屑[1-2]。银屑病的中医病名为“白疕”。中医辨治银屑病的传统思路主要从血分论治，分为血热、血燥、血瘀3 大证型。但现代医家发现，临床上银屑病患者多兼夹其他致病因素，并不能单纯以血热、血燥、血瘀3 种证型来区分，从血分论治可改善患者症状，但对于控制复发效果并不理想。因而，现代医家提出了从血虚、五脏、玄府等论治银屑病的观点。

卢传坚教授根据多年的临床实践，结合岭南多湿的气候特点，提出银屑病的病机特点为“脾虚是根本，外邪触发是诱因，湿邪、瘀血是标象”。卢传坚教授认为，“脾虚湿瘀”是银屑病发病的关键病机，并提出“健脾固本治其本，祛湿化瘀治其标”的治则，带领研究团队对国医大师禤国维教授的经验方银屑灵方开展系统深入研究，在此基础上，结合“脾虚湿瘀”的病机特点，研制了固本祛湿化瘀方（主要由黄芪、土茯苓、赤芍、莪术、熟地黄、乌梅、醋鳖甲、肿节风、麸炒白术等组成），在临床上取得了满意疗效，尤其在减少西药不良反应和降低复发率等方面显示出一定优势[3]。现将卢传坚教授辨证论治岭南地区银屑病的经验总结如下。

1 银屑病的病机特点：脾虚为本，湿瘀为标

《中国银屑病诊疗指南（2018 完整版）》[4]中提到中医对银屑病的病因病机认识，认为银屑病为内外因素共同作用的结果，其形成多属血分热毒炽盛，壅于肌表，或病久营血亏耗，血行不畅，变生瘀血，或致生风化燥，肌肤失养。禤国维教授则认为，本病发病关键在于燥、毒、瘀三端，以血燥为本，瘀毒为标[5]。卢传坚教授则根据岭南地区银屑病患者脾虚湿盛的特点，总结出岭南地区银屑病患者的病因病机，即脾虚是根本，外邪触发是诱因，湿邪、瘀血是标象。

1.1 脾虚为本岭南地区南临中国南海、北靠五岭山脉的地理环境特征决定了岭南高温、多雨、潮湿的气候特点。岭南地区的气候特点导致了当地外邪致病以湿邪为主。而岭南地区居民又具有喜食海鲜、瓜果、凉茶、冷饮以及甜品的饮食生活习惯，导致当地居民脾胃虚弱、湿邪内生的致病内环境。内虚又外湿的情况下，患者病情容易反复，缠绵难愈，久病则成瘀。因此，湿邪侵袭，脾虚湿盛，久病成瘀成为岭南地区银屑病的病因特点。

脾虚是本病的本证。脾为后天之本，性喜燥恶湿，主运化、主统血、主升清。脾虚则水谷不化，精微不能上归于肺，难以化生气血濡养全身，故腠理不密，卫外不固，无力抗邪。另一方面，脾虚则运化无力、难以统血、清阳不升。运化无力则水饮内停，湿气盛，正如《素问·至真要大论》所说：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾虚失其统血之职则血液离经，逸出脉外而成瘀。清阳不升则上不得精气滋养，中致浊气停滞，下有精气下流。在临床表现上，脾虚可见肢体倦怠、脘腹胀闷、面色䐜白或晦暗无华、神疲或嗜睡或少气懒言、纳呆或呕恶、舌淡胖或淡暗[6]。

1.2 湿瘀为标湿邪和血瘀是本病的标证。湿为阴邪，易伤阳气，其性重浊黏滞，易阻遏气机，病多缠绵难愈。湿邪侵袭人体，常易困脾，致使脾阳不振，运化无权，则水湿内生。湿邪浸淫肌肤则致皮损斑块肥厚（浸润明显）、皮损搔抓破损后渗出明显、鳞屑肥厚、鳞屑附着紧等。湿性黏滞则口淡不渴、大便溏、苔白润或腻、脉濡。湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿不化，湿邪胶着难解，故起病隐缓，病程较长，或反复发作，缠绵难愈。正如吴瑭《温病条辨·上焦篇》所论：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。

血瘀主要因久病气虚，气虚影响血液运行，渐致瘀血内停而引起。而瘀血既是病理产物也是病因。瘀血停留在肌肤则见皮损颜色暗红或紫暗；停留在胞宫，经行不畅则可见妇女痛经或见紫暗血块；体现在舌脉上，则见唇舌紫暗或淡暗或舌有瘀斑、脉涩或脉沉涩[6]。

2 健脾固本、祛湿化瘀治疗银屑病

禤国维教授临床治疗银屑病多提倡从血论治，临床主要分为血热证、血瘀证、血虚证3个证型，分别治以凉血解毒、活血化瘀、养血润燥为法[5]。卢传坚教授则基于岭南地区脾虚湿瘀证患者较多见，提出了健脾固本、祛湿化瘀的治法。

2.1 健脾固本治其本针对银屑病脾虚的本证，可采用健脾补肾之法。健脾多选黄芪、白术。黄芪可补气升阳，益卫固表，托毒生肌，利水消肿。 现代临床研究表明，黄芪可降低寻常型银屑病患者血清中肿瘤坏死因子α（TNF-α）、γ 干扰素（IFN-γ）、白细胞介素6（IL-6）及IL-8 的水平[7-8]。白术归脾、胃经，功能补气健脾、燥湿利水，用麸炒制不但可增强补气健脾的功效，还具有止泻的作用。此外，白术的剂量也需斟酌，白术30 g以下可以止泻，宜炒用；白术30 g 以上则可以通便，宜生用。现代药理研究表明，白术除可双向调节胃肠道运动、调节肠道微生态外，还可抗血小板聚集，以及通过调节免疫机制以抑制TNF-α、IL-1β、IL-6 生成，发挥抗炎作用[9]。若患者出现口干苦、苔黄等燥热表现，因黄芪性微温，可改用性平的五指毛桃健脾利湿。若患者眠差，可酌加茯神健脾利湿安神、益智仁温脾益气安神、酸枣仁安神。补肾常用熟地黄。熟地黄可补肾填精，养血滋阴，通利血脉。《本草纲目》记载熟地黄：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发”。《本草从新》认为熟地黄可“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴”。

2.2 祛湿化瘀治其标针对银屑病湿瘀的标证，可采用行气祛湿、活血化瘀之法。

针对湿邪，卢传坚教授常选用土茯苓。土茯苓可健脾利湿、解毒消肿、利关节。现代药理研究表明，土茯苓可能通过作用于IL-17信号通路及肿瘤坏死因子（TNF）信号通路等相关靶点起到治疗银屑病的作用[10]。若患者瘙痒剧烈，可酌加白芷、徐长卿、白鲜皮、蒺藜以祛风除湿止痒。白芷可针对头部的瘙痒，徐长卿性温，白鲜皮性凉，蒺藜则更专注于祛风。临证时可根据患者的具体情况选择用药。若患者合并有食欲不振、腹胀等，可加用佛手、砂仁以化痰湿、温中行气。

针对血瘀，卢传坚教授常采用赤芍、莪术。赤芍可清热凉血，祛瘀止痛。现代药理研究表明，赤芍的主要活性成分可通过调节炎症介质通路、细胞的生物刺激反应等相关信号转导通路而发挥治疗银屑病的作用[11]。莪术破血祛瘀，行气止痛；药理研究表明，莪术可通过抑制TNF-α、IL-22 诱导的细胞增殖和促炎因子的释放，从而治疗银屑病[12-13]。临证时，还可选用肿节风以祛风通络、活血散结，选用乌梅以养阴润燥止痒，选用醋鳖甲以软坚散结通络。现代药理研究表明，黄芪、土茯苓、乌梅、赤芍、肿节风均含有活性成分槲皮素。槲皮素是一种多羟基黄酮类化合物，具有抗炎、抗病毒、抗氧化、抗过敏、抗纤维化、舒张血管及调节免疫等多种生物学活性[14]，在治疗细菌感染、病毒感染、高血脂和免疫系统疾病中发挥重要作用[15-17]。黄芪、乌梅、赤芍均含有活性成分山柰酚，山柰酚具有抗炎、抗氧化、抗癌等作用，可用于防治糖尿病、动脉粥样硬化、骨质疏松，具有保护神经、心肌等功能[18-19]。若患者湿重苔厚便溏，可酌加厚朴、佩兰、香薷以化湿。若患者见口干、咽喉肿痛、舌红、大便硬等热象，可改熟地黄为生地黄，以滋阴凉血填精。若患者皮损较厚，可酌加猫爪草、浙贝母以散结。

3 药食同源重调护

卢传坚教授因地制宜，根据岭南地区居民的饮食生活习惯，常推荐患者使用土茯苓、布渣叶、五指毛桃、广陈皮这几种药食同源的药材用作食疗。

土茯苓性味甘、淡、平，归肝、胃经，具有解毒、除湿、通利关节的功效。现代药理研究表明，土茯苓具有抗脂质过氧化、抗炎、调节免疫、镇痛抑菌等作用[20]。土茯苓可用于痰湿质人群、合并有关节不利或疼痛的患者。布渣叶性凉味微酸，归脾、胃经，具有清热消滞、利湿退黄的功能。现代药理研究表明，布渣叶具有调血脂、解热、镇痛、抗炎、促消化的作用[21]。布渣叶适用于痰湿质、湿热质人群以及腹胀便溏、食欲不振的患者。五指毛桃性平味甘，归脾、肺、胃、大肠、肝经，具有健脾补气、祛痰平喘、舒筋利湿之功效。现代药理学研究表明，五指毛桃具有双向调节消化功能、抑菌、抗炎、调节免疫的作用[22]。五指毛桃适用于气虚质、阳虚质人群以及虚不受补或寒热不耐的患者。广陈皮味辛苦性温，无毒，有祛湿、化痰、开胃及消食的功效。现代药理研究表明，广陈皮有抗氧化、清除自由基、祛痰、促进肠道蠕动、抑制痉挛等作用[23]。广陈皮适用于痰湿质人群以及有痰饮而消化不良的患者。

针对脾虚湿瘀型患者的日常膳食调理，卢传坚教授针对大便偏稀和大便偏硬的患者分别提出了两个食疗方。食疗方1适合便稀者，其组成为北芪15 g、芡实30 g、陈皮10 g、龙眼肉10 g，服用时加鸡肉或瘦肉一起煮汤。食疗方2 适合便硬者，其组成为五指毛桃15 g、薏苡仁30 g、山楂10 g、枸杞子10 g，服用时加鸡肉、瘦肉或骨头一起煮汤。

4 病案举隅

患者李某，男，36 岁，因“全身散在红斑鳞屑伴瘙痒3 个月余”于2022 年4 月1 日初诊。患者3 个月前头部出现红斑鳞屑伴瘙痒，于2022 年1 月30 日于汕头市皮肤病防治所就诊，病理检查结果提示鳞状上皮增生、中性粒细胞浸润，考虑为银屑病，予曲安奈德软膏外用半个月余，后改用夫西地酸软膏半个月，口服盐酸米诺环素胶囊+奥洛他定1个月，效果不明显，遂自行停药。之后口服复方青黛胶囊、克拉霉素片，疗效均不明显，已停药1周。刻下症见：全身红斑鳞屑，背部下肢为重，伴瘙痒，皮肤灼热感，偶自觉疲倦感，伴双膝关节酸软，纳眠可，无口干，二便调；舌暗，苔黄腻，脉沉细。银屑病评分如下：银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分为9.6 分（头部0.4 分，上肢2 分，躯干2.4 分，下肢4.8 分），受累的体表面积（BSA）评分为13.3 分（头部0.4 分，上肢2 分，躯干5 分，下肢5.9 分），视觉模拟量表（VAS）评分为2分，医生整体评估（PGA）评分为1分。

西医诊断：银屑病；中医诊断：白疕（脾虚湿瘀证）。治法：健脾固本，祛湿化瘀。方药组成如下：黄芪30 g，土茯苓30 g，赤芍15 g，莪术10 g，熟地黄15 g，乌梅10 g，醋鳖甲30 g（先煎），肿节风15 g，麸炒白术15 g。共14 剂，每日1 剂，水煎取汁约300 mL，分两次于早晚饭后温服。外用药采用复方尿素软膏、消炎止痒乳膏、地奈德乳膏按1∶1∶1 混合，外涂于皮损处，每日2 次。忌食牛肉、羊肉、公鸡、鲤鱼、鲮鱼、鹅、鸭、海鲜、菠萝、芒果、榴莲、竹笋以及辛辣刺激燥热之品。

2022 年4 月28 日二诊。坚持用药近1 个月（患者自行按初诊方取药续服），患者自觉躯干及头部皮损改善明显，四肢皮损稳定，已无瘙痒及皮肤灼热感。精神疲倦，四肢乏力，双膝关节酸软，腰痛，晨起口苦无口干，纳可，眠差，难以入睡，小便调，大便偏烂。舌暗边有齿印，苔黄腻，脉弦细。银屑病评分：PASI 评分为3.7 分（头部0.1 分，上肢0.6 分，躯干0.6 分，下肢2.4 分），BSA 评分为9.2 分（头部0.3 分，上肢1.5 分，躯干1.2 分，下肢6.2 分），VAS 评分为0 分，PGA 评分为3分。上方加用佩兰15 g，再进14剂，煎服法同前。外用药同前。

2022年5月27日三诊。坚持服用二诊方近1个月（自行按二诊方取药续服），患者全身皮损改善明显，无瘙痒及皮肤灼热感。精神疲倦，四肢倦怠乏力，晨起腰痛明显，晨起口苦口干，纳可，眠差，熬夜，难以入睡，二便调。舌暗边有齿印，苔黄腻，脉弦细。银屑病评分：PASI 评分为0.8分（头部0分，上肢0分，躯干0分，下肢0.8分），BSA 评分为2.07 分（头部0 分，上肢0.02 分，躯干0.05 分，下肢2 分）， VAS 评分为0 分，PGA 评分为1 分。在二诊方的基础上黄芪减量至20 g，加用狗脊15 g、杜仲15 g，再进14剂，煎服法同前。外用药同前。

2022年7月15日四诊。坚持服用三诊方近1个月（自行按三诊方取药续服），患者近日胸背部旧皮疹处新发红斑丘疹，轻微瘙痒。精神疲倦较前好转，偶口干口苦，纳可，眠差难入睡，二便调。舌暗边有齿印，苔薄稍黄，脉弦细。银屑病评分：PASI 评分为0 分（头部0 分，上肢0 分，躯干0 分，下肢0 分），BSA 评分为0.136 分（头部0 分，上肢0.03 分，躯干0.1 分，下肢0.006 分），VAS 评分为1 分，PGA 评分为1 分。现患者病情稳定，遂改用中成药银屑灵片、逍遥丸巩固治疗。

按：本病案患者初诊时的病程、皮损表现及中医证候表现等均符合岭南地区的脾虚湿瘀型银屑病特点。脾虚则水液不行，病久留瘀，湿瘀互结。治疗以健脾固本、祛湿化瘀为法。初诊方中的黄芪与熟地黄合用，可健脾补肾、益气养阴、祛湿化瘀，为方中之君药。白术健脾补气，燥湿利水；赤芍清热凉血，祛瘀止痛；土茯苓解毒，除湿，通利关节；莪术破血祛瘀，行气止痛，此4 味药合而为臣，以加强君药的祛湿化瘀功效；乌梅和醋鳖甲，养阴润燥止痒共为佐药；肿节风活血散结、祛风通络为使，引诸药直达体表。诸药合用，共奏健脾益肾固表、祛湿化瘀散结之功。本研究团队的前期临床和基础研究结果均表明，本方可改善银屑病小鼠的皮损情况，降低小鼠血清中IL-6、IL-17A 和TNF-α 的水平；银屑病患者经本方治疗后，血清中IL-6、IL-17A、TNF-α、IL-23和IL-1β水平降低，而IL-10水平升高[24]。患者二诊时见晨起口苦而无口干，考虑湿邪仍未化解，故加用佩兰芳香化湿。三诊时患者已有口干，故减少黄芪用量以缓解药物的燥性，患者腰痛故加用狗脊、杜仲以补肝肾强筋骨。四诊时患者皮疹已基本消退，无需继续口服中药汤剂，改用中成药银屑灵片和逍遥丸疏肝健脾以巩固疗效，愈后防复。整个治疗过程将辨病与辨证紧密结合，充分体现了扶正祛邪、标本兼治的治疗原则，对临床脾虚湿瘀型银屑病的治疗具有一定的借鉴意义。