针灸治疗痰浊上蒙型梅尼埃病的临床研究

哈 静， 宋秀娟， 刘志华， 李国徽

（银川市中医医院，银川 750001）

梅尼埃病（Meniere’s disease，MD）的主要病理特征是特发性膜迷路积水，是以发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣或（和）耳胀满感为临床表现的内耳疾病[1]，眩晕常反复发作，耳鸣、耳胀满感逐渐加重，且听力损害一旦发生，一般不可逆，严重影响患者的生活质量。MD 主要依靠病史、症状、查体、听力学检查结果并排除其他中枢或外周性眩晕病进行诊断。治疗目的是最大限度地减少眩晕、耳鸣、耳闷发作的次数，减轻发作症状，避免反复发作导致听力损害持续加重[1]。急性期给予前庭抑制剂、激素以对症治疗；间歇期对症应用倍他司汀、利尿剂、鼓室注射糖皮质激素及手术治疗等方法，改善内耳血供、减轻内淋巴积水[1]。以上方法均存在不同程度的疗效不确定、易复发、创伤性大等问题。因此，从中医药方向探索安全、有效的MD 中西医结合疗法十分必要。

中医理论认为，风、火、痰、虚、瘀等多个病理因素均可导致眩晕的发作，本研究的基础是朱丹溪“无痰不作眩”理论，即因痰浊内生、湿邪阻滞清窍而致眩，或由脾胃气血运化失职、精微无以化生而致眩。中医针灸治疗眩晕病临床疗效确切、安全，便于操作，患者易于接受，可改善患者内耳、耳周循环及椎-基底动脉的血供，减轻患者症状，减少发作次数，从而降低患者经济负担，改善其生活质量[2-7]。本研究采用随机、对照、单盲的方法，研究以颅底九针为主的补肾健脾、化痰通络疗法治疗痰浊上蒙型MD，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年6 月至2022 年1 月就诊于宁夏医科大学附属银川市中医医院针灸康复中心、确诊为痰浊上蒙型MD 患者共60 例。随机分为针药联合组和单纯药物组，采用单盲法（患者不知道自己所属的分组）进行研究。

1.2 诊断标准

西医MD 诊断参照相关报道[1]，临床分期在Ⅱ期以内即平均听阈<40 dBHL[1]。中医（眩晕）诊断参照《实用中医内科学》[8]。证候诊断参考《中医病证诊断疗效标准》制定。痰浊上蒙，主症：头晕、头蒙、恶心呕吐、咳吐痰涎；次症：耳闷、耳鸣、视物旋转等；舌象：舌淡白、淡胖，苔白腻、水滑；脉象：脉沉弦、弦滑或濡滑。符合主症两项及舌、脉象，即视为符合证候诊断。

1.3 纳入、排除标准

纳入标准：1）符合以上中、西医听力学分期标准；2）年龄18～70 岁；3）近1 个月未接受与本病有关的任何治疗；4）依从性好，可按要求完成治疗；5）签署知情同意书。排除标准：1）孕期患者；2）依从性差者，如不能按照制定的试验方案进行治疗、不能耐受针灸治疗或不能按疗程服药、不能按时进行量表评定等；3）合并严重的基础疾病影响本病治疗疗效者。剔除和脱落标准：1）没有完成全部治疗者；2）其他原因导致不适合继续临床试验者。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物选择 单纯药物组：选择甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）［规格：6 mg×100 s，购自卫材（中国）药业有限公司，批准文号：国药准字H20040130］；每次12 mg，每日3 次，饭后服用，疗程4 周。定期监测患者血压、肝肾功能等。针药联合组：口服甲磺酸倍他司汀片同单纯药物组；针刺取穴为颅底9 针（以枕骨下缘正中为一个标志点，以枕骨下缘和乳突后缘相交处为另一个标志点，沿枕骨下缘将两点4 等分，左右两边共9 穴），其余穴位定位参考第十版《针灸学》[9]，包括百会、听宫、听会、耳门，晕听区，双侧合谷、丰隆、三阴交、太溪。选择华成牌无菌针灸针（规格0.30 mm×40 mm），购自北京科苑达医疗用品有限公司。

1.4.2 操作方法 患者俯卧位，暴露针刺部位，消毒；颅底九针紧沿颅底进针，直刺15～25 mm，其余穴位同样垂直进针20～30 mm，平补平泻针刺法，针刺得气后留针30 min，其间行针2 次。拔针后按压针眼，避免出血。颅底九针进行操作时，针尖方向紧贴颅骨面进针。枕骨下缘正中操作时，注意控制针具的深度，避免针具落入椎管或损伤延髓及脊髓等造成不必要的伤害。治疗5 d，休息2 d，再继续治疗5 d，共10 次。

1.5 临床疗效评价

1.5.1 观察指标 1） 眩晕残障量表（dizziness handicap inventory，DHI）评分[10]：用于评价眩晕严重程度，分值为0～100 分，分值越高表示眩晕越严重；2）耳鸣残障量表（tinnitus handicap inventory，THI）评分[11]：用于评价耳鸣严重程度，分值为0～100 分，分值越高表示耳鸣越严重；3）纯音测听评分[12]：用于评价听力损失严重程度，分值越高表示听力损失越严重；4）耳闷视觉模拟量表（visual analogue scales，VAS）评分[13]：用于评价耳闷的严重程度，分值为0～10 分，分值越高表示耳闷越严重。所有量表均在治疗前、疗程结束后（治疗4 周）由课题组指定专业人员进行评分。

1.5.2 疗效评定标准 参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的MD 疗效评定标准进行评估[1]。1）眩晕疗效评定：有效率＝［（A 级例数+B 级例数+C 级例数）/总例数］×100%；2）听力疗效评定：有效率＝［（A 级例数+B 级例数）/总例数］×100%；3）活动能力疗效评定：有效率＝［（A 级例数+B 级例数+C 级例数）/总例数］×100%；4）安全性评价：分别观察两组患者应用不同治疗方案不良反应发生情况，包括针刺部位较严重的皮下出血、软组织损伤，晕针，肝肾功能异常等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，对所有数据进行正态性检验，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料以频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究共纳入符合诊断标准的MD 患者60例，两组患者在性别、年龄、病程方面差异均无统计学意义（P 均>0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者治疗前后DHI、THI、纯音测听、耳闷VAS 评分比较

治疗前，两组患者DHI、THI、纯音测听、耳闷VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；治疗后，两组患者DHI、THI、纯音测听、耳闷VAS 评分均较治疗前下降（P 均＜0.05），与单纯药物组比较，针药联合组下降更明显（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后DHI、THI、纯音测听、耳闷VAS 评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后DHI、THI、纯音测听、耳闷VAS 评分比较（±s，分）

与同组治疗前比较※P＜0.05；与治疗后单纯药物组比较△P＜0.05。

组别nDHI 评分THI 评分纯音测听评分耳闷VAS 评分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后针药联合组30 56.45±6.33 26.72±3.03※△48.20±5.18 22.59±4.03※△43.20±3.18 20.76±2.03※△6.20±1.18 2.59±0.93※△单纯药物组30 55.79±6.59 35.18±3.16※ 47.79±4.97 28.45±3.56※ 44.02±3.27 27.55±2.76※ 6.39±1.07 3.45±1.26※t 值1.5932.7281.6702.1541.6172.4510.8523.040 P 值0.1600.0170.1140.0380.1800.0120.3980.005

2.3 两组患者临床疗效比较

针药联合组眩晕治疗有效率、听力治疗有效率和活动能力治疗有效率均高于单纯药物组（P均＜0.05），见表3。

表3 两组患者临床疗效比较

2.4 安全性评价

两组治疗方法安全有效，入组病例经治疗均无任何不良反应，无明显皮下出血及局部软组织损伤。

3 讨论

甲磺酸倍他司汀片是以H1、H3 受体为靶点的抗组胺药物，在良性阵发性位置性眩晕、突聋伴眩晕的诊疗方案中均建议用其治疗眩晕和前庭病变；也被作为MD 的一线治疗药物，其主要作用机制是作用于外周前庭器官，通过增加内耳血流，改善内耳循环障碍，从而减轻内耳淋巴水肿和内耳压力，减轻膜迷路积水状况，达到治疗眩晕、耳鸣的目的[14]。

关于MD 的中医治疗，基于朱丹溪“无痰不作眩”的理论，本研究以颅底针刺法为主、以化痰通络为治法治疗痰浊上蒙型MD。取双侧三阴交、太溪、丰隆穴位，共奏健脾、补肾、化痰通络之效。临床中针刺治疗眩晕取穴主要以百会、风池、完骨、风府为核心的腧穴配伍出现频率最高，配穴以督脉、足少阳胆经、足阳明胃经穴位为主[15-16]。但在针灸临床操作中，在颈项部针刺治疗时，由于风池、完骨、风府[17]穴位的特殊解剖位置，使得针刺治疗的安全性成为关注点。在临床中，普通针刺的刺激量较小，一般以局部血肿、刺激性疼痛、神经短暂性损伤为主，经过修复一般都可以恢复如初，出现严重意外的可能性比较小；但因普通针刺的刺激量较小，临床中会选择小针刀、银质针、电热针灸一类的微创治疗以增加刺激量，创面较大，局部软组织损伤在所难免，此时针刺风池、完骨、风府穴位则必须重视针刺意外的发生。如针刺风池穴容易伤及延髓、椎动脉而导致脊髓损伤、椎动脉出血等；针刺完骨穴易伤及脊髓而导致头痛、恶心、呕吐等；针刺风府穴容易伤及延髓和小脑，轻者头痛、眩晕、心悸、出汗，重者有生命危险。

基于腧穴治疗的安全性，本研究发现，在风府、风池、完骨、天柱上方、枕骨下缘下方进针，可极大程度地降低因针刺深度、角度不当而发生意外事件的概率。颅底9 针即以枕骨下缘正中为一个标志点，以枕骨下缘和乳突后缘相交处为另一个标志点，沿枕骨下缘与左右两个标志点分别分为4 等份，左右两边共9 穴。这些针刺点位于枕骨下缘、贴近颅底，根据颅底、枕骨下缘的解剖结构，避开了椎动脉在寰枢关节处迂曲上行的特点，相较风府、风池、完骨等位置安全性更高；颅底针刺法的选穴方法弥补了传统针刺治疗时颅后治疗面的不足；颅底下缘有耳后神经、椎动静脉、枕动静脉等神经、血管分布，通过针刺颅底对椎动静脉、枕动静脉神经丛进行调节可解除椎基底动脉痉挛，改善耳后动静脉及内听动脉循环，从而改善内耳淋巴循环，促进炎性因子的吸收，改善膜迷路积水状态，进而改善眩晕、耳鸣、听力下降等症状。百会穴位于颠顶，为诸阳之会，是用于治疗头晕、头昏、眩晕频次最多的穴位[18]，针刺百会穴可醒脑开窍、通络止眩。百会穴浅层分布有丰富的神经、血管，深层为大脑皮质及旁中央小叶，针刺可直接刺激局部血管、神经，增加脑组织血液流量，改善大脑及周围组织的缺血、缺氧状态，促使内耳内淋巴积水的吸收；动物实验表明，针刺百会穴可使AVP 诱导的膜迷路积水动物模型耳蜗积水程度减轻、耳蜗水通道蛋白2 表达下调[19]。耳门、听宫、听会是三焦经、小肠经、胆经穴位，属局部取穴；内耳微循环除受椎基底动脉血供调控外，内耳局部血流调控也是极其重要的调节因素，因此针刺耳门穴、听宫穴、听会穴，可促进内耳局部血流，从而改善内耳淋巴液循环，促进内耳微循环调节；此外，深刺耳门穴、听宫穴、听会穴至30 mm 可改善深层组织血供，促进内耳血液循环，活血化瘀，以改善眩晕，提高听力[20-21]。晕听区属头皮针范畴，相当于听觉中枢在头皮上的投影，针刺晕听区可改善眩晕、耳鸣症状。丰隆穴属足阳明胃经络穴，“无痰不作眩”，其为化痰要穴；研究[22]表明，针刺丰隆穴可调节下丘脑—垂体—肾上腺轴，针刺丰隆穴可能通过对脑功能的调整而缓解眩晕症状。合谷穴为手阳明大肠经原穴，有升清、降浊、化痰作用，三阴交穴（足太阴脾经）、太溪穴（足少阴肾经），具有滋肾阴、益肾阳、健脾化痰的作用。诸穴合用，共奏补肾健脾、化痰通络定眩之效，且具有疗效明显、操作安全性高的特点。

本研究表明，颅底针刺法配合口服甲磺酸倍他司汀片可改善MD 眩晕、耳鸣、耳闷胀满感，对Ⅱ期以内的听力下降也有明显的疗效。且以颅底9 针为主要选穴的针刺方法，安全性高、可重复性好，临床疗效明显，易于推广应用。基于本研究，根据MD 诊疗指南，眩晕、听力及活动能力疗效判定均以治疗前6 个月、治疗后18～24 个月的发作次数为准，研究时间较长，前后历时25～31个月的研究周期，采用现有的疗效判定标准不确定性因素较多，不利于对MD 患者的病情评估和疗效评价，因此评价指标有待于进一步优化。