2018—2020 年宁夏地区临床分离革兰阴性菌耐药性分析

伏 慧， 刘小静， 马 红， 赵 梅， 李 刚

（宁夏医科大学总医院医学实验中心，银川 750004）

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性菌是院内感染的重要致病菌，常表现为对多种抗菌药物耐药，可引发呼吸道感染、泌尿系统感染、手术部位感染、败血症等[1]。2020 年中国细菌耐药监测网（CHINET）监测显示，革兰阴性菌检出率高达71.9%，抗菌药物耐药形势非常严峻，尤其是克雷伯菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率高达21.5% 和22.4%[2]。细菌耐药监测数据是经验用药的重要依据，不同地区、医院和科室，甚至不同人群在不同时期病原菌的分布和菌株耐药率都可能存在差异[3]。现将2018—2020 年宁夏30 家全国细菌耐药监测网（CARSS）成员单位临床分离革兰阴性菌对抗菌药物的耐药性监测结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本地区耐药监测工作按照《全国细菌耐药监测网技术方案》要求开展。收集宁夏30 家CARSS成员单位2018—2020 年的耐药监测数据，经系统自动审核和人工审核后，剔除同一患者分离的重复菌株后纳入分析。

1.2 数据分析

应用WHONET 5.6 软件分析30 家CARSS成员单位2018—2020 年临床分离的革兰阴性菌的耐药性。药敏试验结果判读参照2020 年CLSI M100 文件推荐的判断标准[4]，结果分为敏感（S）、中介（I）和耐药（R），由于篇幅限制，中介结果不在结果中展示。

2 结果

2.1 革兰阴性杆菌的分布和来源

2.1.1 细菌分布 宁夏30 家CARSS 成员单位中，二级医院和三级医院分别为19 家和11 家。2018—2020 年共分离临床菌株103 188 株，其中，革兰阴性菌73 731 株（占71.45%），革兰阳性菌29 457 株（占28.55%）；二级医院分离革兰阴性菌26 962 株（占36.57%），三级医院分离革兰阴性菌株46 769 株（占63.43%）。二级医院和三级医院分离的革兰阴性菌中，排名前5 位的为克雷伯菌属、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肠杆菌属，见表1。

表1 主要革兰阴性杆菌构成

2.1.2 细菌标本来源 革兰阴性杆菌主要分离自呼吸道标本（痰液和支气管肺泡灌洗液）、尿、脓液和血，分别占48.66%、17.10%、12.22%和4.44%。

2.2 主要革兰阴性菌药敏结果

2.2.1 克雷伯菌属 克雷伯菌属对头孢曲松耐药率为11.9%～14.0%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为6.0%～8.3%和4.4%～6.5%，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为2.3%～4.3%和2.1%～3.0%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为0.9%～2.3%和1.1%～2.8%，见表2。

表2 2018—2020 年克雷伯菌属对抗菌药物的药敏结果

2.2.2 大肠埃希菌 大肠埃希菌对头孢曲松的耐药率为48.3%～49.9%，对亚胺培南的耐药率为0.6%～1.0%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为49.0%～52.9%和43.5%～47.1%，对头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为2.5%～4.1%和2.2%～2.8%，见表3。

表3 2018—2020 年大肠埃希菌对抗菌药物的药敏结果

2.2.3 铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对各抗菌药物的耐药率均低于18%，对头孢他啶的耐药率为7.4%～8.1%，对亚胺培南的耐药率为5.8%～7.7%，对美罗培南的耐药率为4.1%～4.8%，见表4。

表4 2018—2020 年铜绿假单胞菌对抗菌药物的药敏结果

2.2.4 不动杆菌属 不动杆菌属对各抗菌药物的耐药率大多数在40%左右，对亚胺培南的耐药率为39.2%～43.8%，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为10.8%～27.2%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为40.9%～46.2%，对米诺环素的耐药率为24.4%～28.6%，见表5。

表5 2018—2020 年不动杆菌属对抗菌药物的药敏结果

2.2.5 肠杆菌属 肠杆菌属对头孢曲松的耐药率为23.8%～26.0%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为6.6%～8.1%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为2.3%～3.1%和1.5%～3.6%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为5.6%～6.7%和4.3%～5.2%，见表6。

表6 2018—2020 年肠杆菌属对抗菌药物的药敏结果

2.2.6 变形杆菌属 变形杆菌属对头孢曲松的耐药率为31.9%～41.2%，对美罗培南的耐药率分别为0.5%～0.9%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为1.6%～2.8%，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率分别为22.3%～23.9%和35.7%～40.2%，见表7。

表7 2018—2020 年变形杆菌属对抗菌药物的药敏结果

2.2.7 沙雷菌属 沙雷菌属对头孢曲松的耐药率为15.1%～21.0%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为1.6%～5.9%，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为2.2%～4.2%和1.7%～4.2%，对左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率分别为3.2%～7.3%和5.2%～7.7%，见表8。

表8 2018—2020 年沙雷菌属对抗菌药物的药敏结果

2.2.8 嗜麦芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌对各抗菌药物的耐药率均低于11.0%，对复方新诺明的耐药率为5.5%～7.2%，对米诺环素的耐药率为1.4%～4.6%，对左氧氟沙星的耐药率为6.7%～11.0%，见表9。

表9 2018—2020 年嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的药敏结果

2.2.9 洋葱伯克霍尔德菌 洋葱伯克霍尔德菌对复方新诺明的耐药率为27.5%～36.9%，对头孢他啶的耐药率为11.2%～23.1%，对美罗培南的耐药率为7.7%～19.6%，对米诺环素的耐药率为8.7%～11.4%，见表10。

表10 2018—2020 年洋葱伯克霍尔德菌对抗菌药物的药敏结果

2.2.10 摩根菌属 摩根菌属对头孢曲松的耐药率为16.5%～26.1%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率为4.4%～7.2%，对美罗培南的耐药率为0～3.6%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为21.8%～28.8%和11.2%～18.6%，见表11。

表11 2018—2020 年摩根菌属对抗菌药物的药敏结果

2.2.11 沙门菌属 沙门菌属对氨苄西林的耐药率为63.2%～83.6%，对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为12.3%～20.8%和11.1%～13.6%，对复方新诺明的耐药率为14.3%～25.0%，对头孢曲松的耐药率为19.2%～26.2%，见表12。

表12 2018—2020 年沙门菌属对抗菌药物的药敏结果

3 讨论

本文结果显示，2018—2020 年宁夏分离的103 188 株临床菌株中，革兰阴性菌和革兰阳性菌分别占71.45%和28.55%，与CHINET 2020 年耐药监测数据一致[2]；阴性菌中排名前5 位的细菌为克雷伯菌属、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肠杆菌属，与文献[2]、[5]报道一致，但所占比例略有不同。革兰阴性杆菌主要分离自呼吸道标本，占48.66%，与CARSS 2014—2019 年监测数据一致[5]，高于CHINET 监测数据；分离自血标本的仅占4.44%，低于CHINET 监测数据。本耐药监测结果显示：临床标本来源主要为痰液，血液和其他无菌体液标本所占比例较小。宁夏多数医院微生物标本送检率低，临床医师对感染性疾病的病原诊断意识薄弱，正确采集标本的能力有待提高，需要加强培训，进一步提高血液及无菌体液的送检率。

由于我国临床分离菌株产生的超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBL）主要为水解头孢曲松或头孢噻肟的CTX-M 型，可用细菌对头孢曲松或头孢噻肟的耐药率来反映细菌产生的ESBL[6]。因此，可以推测2018—2020年宁夏地区克雷伯菌属、大肠埃希菌和变形杆菌属中ESBL 的检出率分别为11.9%～14.0%、48.3%～49.9%和31.9%～41.2%。克雷伯菌属ESBL 检出率低于CHINET 监测数据，大肠埃希菌和变形杆菌属ESBL 检出率与CHINET 监测数据一致[2]。

碳青霉烯类抗菌药物能抵抗ESBL 的水解作用，是公认的治疗产ESBL 细菌感染的首选药物。2014 年以前关于宁夏地区耐药监测数据的报道很少，宁夏医科大学总医院2010—2013 年临床分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的研究显示，2013 年以前未检出亚胺培南耐药的大肠埃希菌，2013 年开始出现亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌（耐药率仅为0.1%）[7]；2014—2019 年CARSS 监测数据显示，宁夏地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率分别为0.3%～1.0%和0.5%～2.1%，本耐药监测数据显示，大肠埃希菌和克雷伯菌属对碳青霉烯类的耐药率分别为0.6%～1.0%和0.9%～2.8%，与其一致，虽然低于全国水平[5]，但从无到有，从2013 年的0.1%上升至2.8%仍需引起重视。肠杆菌属、变形菌属、摩根菌属和沙雷菌属中均出现耐碳青霉烯类菌株（0～4.2%），这些耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌的流行给临床抗感染治疗带来了巨大困难，应加强碳青霉烯类抗生素科学管理及医院感染控制管理，以防其进一步上升。

产碳青霉烯酶是肠杆菌目细菌对碳青霉烯类耐药最主要的耐药机制[8]。碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（carbapenem-resistant-enterobacteriaceae，CRE）产酶的主要类型包括KPC（A 类）、NDM（B 类）以及OXA-48（D 类），中国以KPC 型最多，但有研究[9]显示宁夏地区以NDM-1 基因型为主，检出率高达75.7%。头孢他啶/阿维巴坦是治疗CRE 感染的新型β－内酰胺合剂，该药已被美国食品药品监督管理局（FDA）及欧洲药品管理局（EMA）批准用于CRE 感染的治疗。头孢他啶/阿维巴坦对于产KPC 酶的CRE 菌株具有较强的抗菌效果，而对于产新德里金属-β-内酰胺酶（new delhi metallo-beta-lactamase，NDM）的CRE 菌株无抑制作用；但是阿维巴坦联合氨曲南，对于产KPC 酶和NDM 酶的CRE 菌株都具有良好的抗菌作用[10]。因此，在使用药物之前需对碳青霉烯酶进行基因分型，以避免无效治疗。

铜绿假单胞菌对各抗菌药物的耐药率均低于18%，对碳青霉烯类药物的耐药率为4.1%～7.7%；不动杆菌属对各抗菌药物的耐药率大多数在40%左右，对亚胺培南的耐药率为39.2%～43.8%，两者均低于2020 年CHINET 监测结果[2]。本耐药监测显示，宁夏地区革兰阴性菌耐药率整体低于全国水平，但多重耐药和广泛耐药菌株仍有检出，对临床治疗造成威胁，应加强医院感染防控和抗菌药物的科学化管理。