万古霉素试剂的性能评价、血药浓度监测及其对肝肾功能的影响
2023-10-17雷晓丽唐秀英史清梅师志云
雷晓丽， 唐秀英， 史清梅， 师志云
（宁夏医科大学总医院医学实验中心，银川 750004）
万古霉素是一种糖肽类抗生素，主要用于葡萄球菌感染、肠道细菌感染、耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染等，被美国感染病学会（IDSA）推荐作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的首选药[1]。万古霉素药物浓度分析比其他常规指标更为灵敏、准确[2]，可为临床医生提供准确、高效、便捷的实验室辅助检查，有助于疗效判断。近年来，万古霉素因出现药物抵抗、不良反应、药物代谢动力学等问题备受关注，对不同群体患者进行剂量调整在个体化给药方案中越来越重要。本研究旨在采用酶放大免疫法对万古霉素检测试剂进行性能分析，并分析宁夏医科大学总医院患者使用万古霉素治疗的血药浓度监测结果、疗效及肝肾毒性，以期为指导临床合理用药提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019 年5 月至2022 年5 月使用万古霉素进行抗感染治疗的69 例患者，其中男性35例，女性34 例，年龄50～90 岁；所患疾病包括尿毒症、颅内感染、脑梗死后遗症、肺炎、关节炎、膀胱肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等。
1.2 仪器与试剂
ViVa.E 药物浓度分析仪购自德国西门子公司，万古霉素测定试剂盒（Lot：4W019μL-J4）购自丽珠医药集团股份有限公司，配套定标液（Lot：4W109μL-J3）及质控品购自美国伯乐公司（Lot：57340）。
1.3 方法
1.3.1 万古霉素试剂检测方法 采用酶放大免疫法（EMIT），参考美国临床和实验室标准协会（CLSI）EP15-A 方案[3]，按标准操作规程进行检测。
1.3.2 精密度评价 重复性精密度、总精密度：取高、低2 个水平质控品，每个浓度水平进行为期5 d 的测试，每天每个样品重复检测3 次，计算平均值、标准差及变异系数（CV）。判断标准：重复性精密度的CV 符合CLIA88 规定的[3]允许总误差的1/4，总精密度的CV 符合CLIA88 规定的允许总误差的1/3。
1.3.3 正确度评价 与西安交通大学第一附属医院检验科进行样本比对，将其医院的5 份已知结果标本在ViVa.E 分析仪上进行检测，要求5份样本尽可能涵盖高、中、低线性范围并计算相对偏倚，相对偏倚=（靶值-测定值）/靶值×100%。以偏倚≤1/2 总误差、符合率≥80%作为正确度是否通过的判断标准。
1.3.4 线性范围验证 选取一份接近预期上限的高值血清（H），分别按100%、80%、60%、40%、20%、0 的比例进行稀释，每个稀释度重复测定3次，计算平均值。计算平均值与理论值的偏倚，以偏倚≤10%为评价标准，计算y=ax+b，相关系数r≥0.975 或r2≥0.95，a 在（1±0.05）范围。
1.3.5 可报告范围验证 选取一份接近线性范围高限值的患者高值血清，检测高值血清作为理论浓度，用万古霉素0 浓度定标品对其进行稀释，并记录稀释倍数。每份浓度样本重复检测2次，计算平均值。计算平均值与理论值的偏倚，以偏倚≤20%为评价标准。
1.3.6 携带污染率 取高浓度样品放置于1、2、3 杯位置，再取低浓度样品放置于4、5、6 杯位置；对以上6 份标本进行连续检测，计算携带污染率。测定值分别为H1、H2、H3、L1、L2、L3；按公式计算携带污染率：携带污染率（%）=［（L1-L3）/（H3-L3）］×100%，携带污染率（%）≤2%为满足要求。
1.3.7 临床疗效评价 所有患者按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》[4]进行疗效判定，分为痊愈、显效、好转、无效。1）痊愈：治疗后症状、体征、实验室数据、病原学检查均恢复正常；2）显效：治疗后病情明显改善，以上指标有1 项未完全恢复正常；3）好转：治疗后病情有所好转，但实验室检查未完全恢复正常；4）无效：治疗后病情无明显改善或加重。有效=痊愈+显效+好转，据此计算有效率。
1.3.8 血药浓度监测及肝肾功能情况 根据《中国万古霉素治疗药物监测指南（2020 更新版）》[5]及国际TDM 指南[6]要求，检测69 例患者万古霉素（给药前30 min 内采血）及用药前后尿素氮（BUN）、肌酐（CREA）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）的水平。万古霉素用药过程中出现至少连续2 次CREA 升高超过基线的50%或增加44.2 μmoL·L-1视为肾功能损害[7]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 重复性精密度验证
低、高值血清标本万古霉素结果分别为（12.20±0.19）μg·mL-1和（30.43±0.77）μg·mL-1，CV 分别为1.57%和2.53%，1/4 CLIA88 均为6.25%，均符合本实验室要求（CV＜6.25%）。
2.2 总精密度验证
低、高值血清标本万古霉素结果分别为（12.20±0.43）μg·mL-1、（30.43±1.07）μg·mL-1，CV 分别为3.49%和3.53%，1/3 CLIA88 均为8.30%，符合本实验室要求（CV＜8.30%）。
2.3 正确度验证
万古霉素测定值与靶值的相对偏倚在12.5%以内，符合率≥80%，符合本实验室要求，见表1。
表1 正确度验证
2.4 线性方程、可报告范围及携带污染率验证
万古霉素线性验证最佳拟合方程为1 次方程y=0.951x+1.158（r2=0.997），符合试剂说明书r2≥0.95 的要求，能够达到线性要求。测定值与理论值的偏倚为0～62.33 μg·mL-1时线性良好，优于厂商声明的线性范围（0～50.00 μg·mL-1）。万古霉素的最大稀释度为1∶4，稀释后的测定值与理论值的偏倚为6.40%，符合本实验室要求（偏倚≤20%）。万古霉素携带污染率为0，符合本实验室要求（≤2%），见表2。
表2 5 个稀释浓度的测定值与理论值结果
2.5 病原学检查结果
69 例患者病原学检测送检血、痰、腹透液、引流液、尿、脑脊液、分泌物、导管尖端、穿刺液共计180 份标本，培养出100 株病原菌（55.6%）。其中，金黄色葡萄球菌28 株（28.0%），草绿色链球菌19 株（19.0%），凝固酶阴性葡萄球菌11 株（11.0%），表皮葡萄球菌3 株（3.0%），MRSA 分离1 株（1.0%），其他7 株（7.0%）。病原学培养出2种及以上病原菌40 例，占比为58.0%（40/69）。
2.6 临床疗效评价
69 例患者中，基于病原微生物治疗的有57例（82.6%），临床治疗有效62 例，无效7 例，总有效率为89.9%。
2.7 万古霉素血药浓度监测及肝肾功能结果
本研究69 例患者共进行万古霉素血药浓度检测147 次，平均每位患者检测2.13 次，万古霉素平均值为（17.89±12.59）μg·mL-1；万古霉素治疗后AST 升高（P＜0.05），BUN、CREA、ALT 治疗前、后差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。从血药浓度监测情况来看，有5 例患者出现肾功能损害，万古霉素平均血药浓度＞27.11 μg·mL-1，见表3。
表3 万古霉素用药前、后肝肾功能各项指标比较
3 讨论
革兰氏阳性菌（G+）是发生院内感染的重要致病菌，万古霉素是一种糖肽类抗生素，适用于耐青霉素、耐头孢菌素的G+所致的严重感染，对于MRSA 感染更是首选抗生素[8]。使用万古霉素时，应重视血药浓度监测，进而提高药物的治愈率，降低药物不良反应的发生率。本研究采用酶放大免疫法方法，对SIEMENS ViVa.E 药物浓度分析仪检测万古霉素试剂的精密度、正确度、线性范围、可报告范围、携带污染率5 个方面进行性能验证分析，结果显示，该仪器、方法、试剂满足临床需求。
近年来，国内外学者就万古霉素谷浓度水平与临床疗效的关系进行研究[9-10]，由于菌株的地域差异，研究方法与结论不甚相同。本研究结果显示，69 例监测万古霉素血药浓度的患者病原菌分离率为55.6%，其中金黄色葡萄球菌占比达28.0%，临床治疗有效率为89.9%，与国内报道[11]相近。
国内外专家[6，12]建议，为保证达到治疗目标和临床疗效，万古霉素血清谷浓度应控制在10～20 μg·mL-1，对复杂性感染，包括感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎等，血清谷浓度应达到15～20 μg·mL-1。万古霉素浓度过高会导致肝肾毒性及耳聋性不良反应，严重者可导致肾衰竭和听力丧失。本研究发现，69 例患者中有22 例（31.9%）谷浓度达到10～20 μg·mL-1，32 例（46.4%）低于10 μg·mL-1，15 例（21.7%）高于20 μg·mL-1；对万古霉素治疗前后的BUN、CREA 和AST、ALT 进行统计分析，发现AST 在用药后有升高，其他指标差异无统计学意义；但从血药浓度监测情况来看，有5 例患者出现肾功能损害，万古霉素平均血药浓度＞27.11 μg·mL-1。因此，临床应综合分析病原学培养，密切监测万古霉素血药浓度及肝肾功能，当血药浓度过高时，及时调整给药剂量，以减少不良反应，可改善治疗效果及保证用药安全性。
