卒中后感染对急性缺血性卒中患者出院结局的影响

程实，李静，郭军平，胡爱香，于鑫玮，韩玮，梁瑛，冀瑞俊，张越巍

目的 探讨急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）不良出院结局的影响因素，以及感染对出院结局的影响。

方法 回顾性连续纳入2019年6月—2022年6月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的AIS患者，根据出院结局分为结局良好组（mRS评分＜3分）和结局不良组（mRS评分≥3分或住院期间死亡），比较两组患者的临床特点和卒中后感染（肺部感染、尿路感染及中枢神经系统感染）等指标的差异。进一步采用多因素logistic回归分析AIS患者不良出院结局的影响因素。

结果 共纳入AIS患者1024例，平均年龄（60.3±12.4）岁，其中男性788例（77.0%），出院结局良好组761例（74.3%），结局不良组263例（25.7%）。85例患者出现卒中后感染，总体感染发生率为8.3%，其中69例（6.7%）为肺部感染，16例（1.6%）为尿路感染，3例（0.3%）为中枢神经系统感染。多因素分析结果显示，卒中后出现肺部感染（OR 2.522，95%CI 1.318～4.828，P=0.005）、合并糖尿病（OR 1.486，95%CI 1.048～2.106，P=0.026）、入院NIHSS评分升高（OR 1.286，95%CI 1.233～1.342，P＜0.001）和血白细胞计数升高（OR 1.094，95%CI 1.014～1.180，P=0.020）为AIS患者不良出院结局的危险因素。

结论 肺部感染可显著增加AIS患者出院结局不良的风险。

脑血管病是我国居民第三位死亡原因，其中缺血性卒中占全部卒中的70%以上[1]。根据全球疾病负担研究，我国1990—2017年卒中造成的过早死亡损失寿命年增长14.6%，严重影响患者生命健康及生存质量[2]。既往研究发现，20%～40%的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者出院结局不良，因此，探究AIS患者出院结局危险因素对AIS的防治具有重要意义[3-4]。感染作为AIS常见的并发症之一，可直接影响患者预后，但目前阐释其与出院结局关系的研究并不充分。本研究通过分析AIS患者不良出院结局的影响因素，重点探究感染与出院结局的关系，旨在为AIS患者住院期间的疾病转归提供参考，以期改善患者短期功能预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性连续纳入2019年6月—2022年6月在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科住院治疗的急性缺血性卒中患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②诊断为缺血性卒中，诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]，并经头颅CT和（或）MRI检查证实；③发病至入院时间≤7 d。排除标准：①脑出血、蛛网膜下腔出血等其他卒中类型；②卒中发病前已存在感染；③病历资料不完整。

1.2 卒中后感染定义 本研究中卒中后感染定义为急性缺血性卒中发病后2周内新出现的感染，包括肺部感染、尿路感染和中枢神经系统感染[6]。不同部位感染的诊断标准参照《医院感染诊断标准（试行）》[7]，感染病例由2名医院感染管理专职人员复核病历记录确认。

1.3 临床资料收集 收集患者临床资料，包括人口学信息（年龄及性别）、卒中危险因素（吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动、冠心病及既往卒中病史）、合并疾病（心力衰竭、心脏瓣膜病、周围动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全、消化性溃疡及肾功能不全）、脑血管病特征信息（TOAST分型、入院时NIHSS评分）、入院首次血常规检查（白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数）以及感染部位（肺部感染、尿路感染及中枢神经系统感染）。

1.4 出院结局及分组 根据患者出院时mRS评分及住院期间死亡情况，以mRS评分＜3分为结局良好，mRS评分≥3分或住院期间死亡为结局不良。根据出院结局将患者分为结局良好组和结局不良组，比较两组的临床资料及卒中后感染的发生情况，并对不良出院结局的影响因素进行分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计数资料用例数和率（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验进行组间比较。服从正态分布的计量资料用表示，采用独立样本t检验比较组间差异；偏态分布的计量资料用M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验比较组间差异。以出院结局是否良好为因变量，将单因素分析中P＜0.05的因素纳入多因素logistic回归方程，采用前进法筛选变量，计算校正混杂因素后的OR值和95%CI并绘制森林图，分析感染及其他因素对出院结局的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入1024例AIS患者，其中男性788例（77.0%），女性236例（23.0%），年龄21～91岁，平均年龄（60.3±12.4）岁。结局良好组761例（74.3%），结局不良组263例（25.7%）。结局不良组平均年龄、合并高血压及糖尿病的比例、入院NIHSS评分、入院白细胞及血小板计数水平均高于结局良好组，差异有统计学意义，其余变量在两组间的差异无统计学意义（表1）。

表1 急性缺血性卒中患者出院结局良好组和结局不良组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of patients with acute ischemic stroke between good discharge outcome group and poor outcome group

2.2 卒中后不同部位感染发生率 本研究中85例患者出现卒中后感染，总体发生率为8.3%。其中69例（6.7%）为肺部感染，占所有感染部位的78.4%；16例（1.6%）为尿路感染；中枢神经系统感染发生率较低，为0.3%（3例）。结局不良组总体感染、肺部感染及尿路感染发生率高于结局良好组，差异有统计学意义（表2）。

表2 急性缺血性卒中患者出院结局良好组和结局不良组发生感染的情况比较Table 2 Comparison of infection in patients with acute ischemic stroke between good discharge outcome group and poor outcome group

2.3 不良出院结局的多因素分析 多因素logistic回归分析结果显示，卒中后出现肺部感染、合并糖尿病、入院NIHSS评分和入院血白细胞计数升高为AIS患者不良出院结局的独立危险因素（图1）。

图1 急性缺血性卒中患者不良出院结局的多因素logistic回归分析Figure 1 Multivariate logistic regression analysis of poor discharge outcomes in patients with acute ischemic stroke

3 讨论

根据全球疾病负担报告，2019年我国新发卒中394万例，现有卒中患者2876万例，卒中导致的病死率及致残率依然居高不下[8]。本研究纳入的1024例AIS患者中，263例出院结局不良，占25.7%，与既往研究结果基本一致[4]。出院结局的研究可以一定程度上反映卒中患者住院期间疾病发展趋势及短期临床结果，进而为更有针对性地诊疗护理干预提供思路。

卒中相关的感染并发症常出现于卒中后第1周，发生率为5%～65%，可导致患者住院时间延长、经济负担加重，还与患者严重残疾及死亡风险增加密切相关[9-12]。本研究单因素分析中，结局不良组总体感染、肺部感染及尿路感染发生率高于结局良好组。多因素logistic回归分析结果显示，卒中后出现肺部感染的AIS患者，其不良出院结局的风险是未合并肺部感染者的2.522倍。多项研究表明，肺部感染为缺血性卒中急性期最主要的感染类型，发病率高且发病时间早，发病高峰为卒中后第3～4天，可能与卒中诱导的免疫抑制以及卒中后意识障碍或吞咽功能异常所致的误吸有关[13-15]。年龄增长、吸烟、神经功能损伤严重以及合并高血压、糖尿病、心房颤动等疾病可显著增加AIS患者发生卒中后肺部感染的风险[16]。Teh等[17]探究卒中相关性肺炎与不良出院结局（mRS评分≥3分）及90 d、1年、3年和10年预后关系的研究结果发现，肺部感染显著增加患者出院时功能结局不良及住院期间死亡的风险，并与卒中后1年内死亡率增加相关。由此提示临床医师，开展卒中相关性肺炎高危患者的早期筛查并实施更有针对性的防治策略，对改善AIS患者出院转归、降低住院期间及短期死亡率具有重要意义。

卒中患者合并糖尿病比例较高，本研究中37.7%的患者患有糖尿病。多因素分析结果显示，糖尿病患者发生不良出院结局的风险是未合并糖尿病患者的1.486倍。这与Hu等[18]的一项基于中国卒中中心联盟数据库的研究结果一致。Hu等[18]的研究发现，合并或可能合并糖尿病的AIS患者发生住院期间死亡（OR1.28，95%CI1.30～1.46，P＜0.001）及心血管不良事件（OR1.09，95%CI1.07～1.12，P＜0.001）的风险显著升高。吴硕琳等[19]的研究结果提示，对于80岁以上卒中患者，糖尿病前期及糖尿病可增加4～8倍不良预后的风险，提示糖代谢异常对高龄卒中患者可能有更严重的影响。院内高血糖的及早发现和合理管控对改善AIS患者的预后具有重要价值，临床医师需持续关注AIS患者（尤其是高龄患者）住院期间血糖水平并及时干预。

此外，本研究多因素logistic回归分析结果显示，入院NIHSS评分升高及外周血白细胞计数增加为AIS患者不良出院结局的危险因素。NIHSS评分不但是评估卒中患者神经功能缺损严重程度的重要指标，也与卒中后肺部感染密切相关，增加患者预后不良风险[14，20]。这可能与神经功能损伤后，患者肢体瘫痪导致长期卧床，发生肺部坠积性炎症及呛咳、误吸风险增加有关。另外，神经功能严重受损时导致的免疫抑制状态使患者在接受气管插管/切开、留置导尿管等侵入性操作时面临更高的感染及预后不良风险。

白细胞参与机体炎症反应，与心脑血管疾病发生相关。周硕等[21]的研究结果显示，AIS患者发生不良出院结局的风险随着白细胞计数升高而增加，两者存在计量反应关系。加拿大Furlan等[22]的研究结果显示，白细胞计数升高可能加重患者入院时神经功能缺损程度，增加出院时转归不良率及30 d死亡率。

朱东磊等[23]的研究发现，TOAST病因分型为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型或小动脉闭塞型的中老年（＞45岁）AIS患者发生不良出院结局的风险显著增加，而青年（18～45岁）AIS患者出院结局与分型并无关联。本研究中，不同TOAST亚型出院结局在两组间差异无统计学意义，考虑可能与本研究未根据年龄分层、研究对象所处环境不同、个体差异等因素有关，今后可行进一步探讨。

综上所述，卒中后肺部感染使AIS住院患者发生不良出院结局的风险显著增加，其他影响因素包括合并糖尿病、入院时NIHSS评分升高及外周血白细胞计数增加。本研究仍存在一定不足，如本研究为单中心回顾性研究，无法阐释明确的因果关系，且样本量有限，研究结果存在一定局限性。后续可扩大样本量，开展前瞻性多中心研究进一步验证本研究的结果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。