高危乳腺癌根治术后辅助化疗所致白细胞减少的高危因素与防控

谭玲 李瑞娟

石河子市人民医院普外科 832000

随着国内乳腺癌筛查和早期诊断水平的提高，乳腺癌的临床发病率越来越高，且单纯乳腺癌根治术无法达到最佳的治疗效果，通常行乳腺癌根治术后辅以化疗，从而提高5年、10年生存周期，降低肿瘤复发率〔1〕。目前，临床多采用氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺和多西紫杉醇等为主的联合化疗方案，可减少了癌周浸润，缩小原发病灶，有利于降低癌症的临床分期，但不可避免地出现骨髓抑制、免疫功能低下，体内白细胞缺乏或减少，影响患者的预后和化疗的顺利进行〔2〕。因此，为了提高高危乳腺癌患者的预后，减少患者的复发和临床死亡率，必须进行对症治疗和加强护理，确保患者度过危险期〔3〕。本研究分析乳腺癌根治术后辅助化疗所致白细胞减少的高危因素及预防措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2019年12月石河子市人民医院乳腺癌根治术后接受化疗的高危乳腺癌患者30例为研究对象。纳入标准：均经病理学检查，符合2012年《美国的临床肿瘤学会》中关于高危乳腺癌的标准〔4〕；术后病理：腋淋巴结有1～3个为阳性，其HER-2经免疫组化检测结果为3+及以上，或者是患者的腋淋巴结超过3个，患者的ECOG PS评分为0～2分。均自愿参与研究，且已签署知情同意书。排除标准：①患有骨髓功能减退或患者的脾脏肿大者；②未完成常规的辅助治疗者；③患有重要器官疾病或患有血液系统疾病者。均为女性，初次确诊年龄25～71岁，平均(48.2±3.5)岁。其中，绝经前患者18例，绝经后患者12例；肿块位置：11例于外上象限，6例于内上象限，6例外下象限，3例于内下象限，4例中央区；肿块大小：T1 4例，T2 18例，T 37例，T4 1例；病理类型：浸润性导管癌22例，浸润性小叶癌2例，髓样癌2例，单纯癌1例，3例患者为其他类型；有10例患者的体内的雌激素受体(Estrogen Receptor，ER)和孕激素受体(Progesterone Receptor，PR)均为阴性，有20例患者的ER或/和PR为阳性；有24例患者的人表皮生长因子受体-2(Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER-2)为阴性,经免疫组化检测结果为2+以下;有6例HER-2为阳性,经免疫组化检测结果为3+及以上。

1.2 方法

均采用FAC-D方案进行为期6 w的辅助化疗，其中治疗过程使用的化疗药物为氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺和多西紫杉醇，如果患者的激素受体为阳性就要进行内分泌治疗，患者化疗后均进行剂量为48～50Gy/25次的辅助放射治疗，化疗后的患者按照自身白细胞减少情况进行分组，分为对照组(无细胞减少)、研究组A(白细胞轻度减少：Ⅰ～Ⅱ度)和研究组B(白细胞重度减少：Ⅲ～Ⅳ度)。

1.3 观察指标

根据1981年世界卫生组织毒副反应标准〔4〕，毒副反应在临床上通常分为0度(白细胞减少≥4.0×109/L)、Ⅰ度(白细胞减少3.0～3.9×109/L)、Ⅱ度(白细胞减少2.0～2.9×109/L)、Ⅲ度(白细胞减少1.0～1.9×109/L)、Ⅳ度(白细胞减少<1.0×109/L)。本研究随访时间为0.5～2.5年，结束治疗后，第1年内患者要每3个月进行随访和复查，之后半年复查1次，在随访过程中要记录患者的具体情况(复发、癌细胞转移和生存等各方面情况)，本研究没有失访患者，随访率为100%。

1.4 统计学方法

本次采用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用χ2检验，对可能影响高危乳腺癌患者辅助化疗后白细胞减少的因素进行单因素分析，P<0.05为差异具有统计学意义，再将单因素分析中具有统计学意义的进行Logistic多因素回归分析，从而确定高危风险因素。

2 结果

2.1 高危乳腺癌辅助化疗后白细胞减少的单因素分析

30例高危乳腺癌患者在辅助化疗后造成白细胞减少的因素可能有：年龄、转移的淋巴结数量、患者病炤的大小和伤口愈合情况、ER状态、胃肠道反应及自身的基础白细胞等，对这些因素进行单因素分析，结果显示，造成辅助化疗后患者体内白细胞减少的高危因素为病炤大小、转移的淋巴结数目、自身的基础白细胞和化疗的胃肠道反应，差异有统计学意义(P<0.05)，同时患者的年龄大小、自身伤口愈合情况和ER状态不会对白细胞减少造成影响，见表1。

表1 辅助化疗后白细胞减少单因素分析(n)

2.2 高危乳腺癌辅助化疗后白细胞减少的多因素分析

将上述变量纳入回归模型进行Logistic多因素回归分析，结果表明，高危乳腺癌辅助化疗后重度白细胞减少的危险因素为患者转移淋巴结数目、其病灶大小与化疗的胃肠道反应，轻度白细胞减少的危险因素为自身的基础白细胞数和化疗的胃肠道反应(P<0.05)，见表2。

表2 辅助化疗后白细胞减少多因素分析

3 讨论

3.1 本研究的临床现实意义

乳腺癌是指乳腺腺上皮组织恶变，术后辅助化疗能够改善患者预后，降低术后复发和患者病死率，但高危乳腺癌患者的临床复发和病死率仍处于居高不下的状态，如何提高高危乳腺癌患者的预后，是高危乳腺癌辅助化疗的重中之重〔5〕。肿瘤细胞对使用的化疗药物的敏感程度和针对性化疗药物的剂量是取决化疗治疗效果的主要因素，患者对化疗药物的敏感性主要取决于其自身的遗传多态性，所以患者在采用相同的化疗方法的时，其化疗效果存在着个体差异，很多患者辅助化疗后白细胞减少，虽然白细胞减少情况可反映自身的细胞毒药物活性和治疗效果，却影响辅助化疗的进程，降低恶性肿瘤的治愈率，还会因为白细胞减少极易导致感染，情况严重的患者还会导致死亡〔6-8〕。因此，本研究分析高危乳腺癌辅助化疗后白细胞减少的高危因素和防护措施。

3.2 辅助化疗后白细胞减少的危险因素

化疗药物虽然可以通过抑制肿瘤DNA的分裂增殖功能，从而达到治疗恶性肿瘤的目的，但由于化疗药物无法选择只作用于癌细胞，所以在杀死肿瘤细胞的时候，还会杀死很多正常的细胞，其中就包括白细胞〔9〕。高危乳腺癌患者在采用相同化疗方法治疗的前提下，根据单元素分析结果可以得知，患者出现白细胞减少于主要与患者转移的淋巴结数量、患者病炤的大小、化疗后胃肠道反应及自身的基础白细胞等因素密切相关，经多因素Logistic分析得知，高危乳腺癌辅助化疗后重度白细胞减少的危险因素为患者转移淋巴结数目、其病灶大小与化疗的胃肠道反应，轻度白细胞减少的危险因素为自身的基础白细胞数和化疗的胃肠道反应。这是因为：如果患者转移的淋巴结数目较多且自身病灶大、自身的基础白细胞较低和产生较严重的胃肠道反应就极易引起白细胞减少，转移的淋巴结数目较多且自身病灶大就代表着患者病情分期比较晚，分期越晚就越容易出现骨髓微转移，还会导致体内的中性粒细胞出现增殖和成熟障碍，进一步增加了骨髓抑制的概率，所以出现白细胞减少的风险比较高，患者在化疗前就出现白细胞水平低的症状，就说明其自身的粒系造血降低和化疗后极易产生骨髓抑制，还有部分化疗后出现严重胃肠反应，出现恶心呕吐和食欲不振，导致自身无法摄入足够的营养，引起自身营养不良，甚至还会对骨髓造血造成影响，因此导致体内白细胞减少〔10-11〕。

3.3 高危乳腺癌辅助化疗后白细胞减少防护措施

辅助化疗后患者体内的白细胞数量越少临床感染的风险就越高，因此，在保证治疗效果的前提下，需要采用些恰当的防护措施：①化疗后患者如果出现了口腔溃疡，在生活中就要禁止吃过于坚硬的食物，并做好口腔卫生工作来预防感染，并每天清洁口腔两次，防止口腔内滋生细菌，牙刷尽量选择软毛型，患者饭后用已经稀释好的氯己定来进行口腔清洁〔12〕。②由于患者在治疗过程中会出现如脱发等生理变化，在化疗前，医护人员应为其准备好冰帽来缓解其脱发症状，并进行相关治疗知识宣教，缓解患者的恐惧和不安〔13〕。③化疗后的高危乳腺癌患者容易产生胃肠不良反应，对此，患者在化疗前30 min，在医护人员的指导下服用适当的止吐药剂或者是肌内注射异丙嗪来缓解患者化疗期间的胃肠不良反应。医护人员在患者化疗过程中可以通过多交流、转移注意力、看电视和听音乐等方式使患者放松〔14〕。另外，有研究表明：高危乳腺癌辅助化疗患者在生活中必须要科学合理的饮食，多选择富含蛋白质、纤维素和易消化的食物，多吃些低脂肪的食物和新鲜的蔬菜水果，也要多喝水，大量的饮水能够起到减少化学药物对消化道的刺激和预防毒素入侵的目的〔15-16〕。④化学药物会抑制患者的骨髓。经试验证明，患者在化疗后，大部分经血常规检测后其白细胞低于4×109/L，医护人员要给予其相关处理，也要适量减少化学药物的使用。如果患者的白细胞低于1×109/L时，需减少患者的对外接触，控制探望时间，并将患者所在的病房及其自身的衣服和日常用品进行消毒，房间内要定时通风，控制好病房内的温湿度，辅助化疗患者哪怕是夏季也要做好保暖工作，避免和其他患有感染类疾病的患者进行接触，尤其是出现局部出血的患者，更容易被人感染〔17-20〕。

综上所述，临床高危乳腺癌患者辅助化疗后造成体内白细胞减少的高危因素比较复杂，为了确保临床治疗效果和提高患者预后，医护人员应该重视造成患者白细胞减少的高危因素，并积极采取针对性的防护措施。

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