个案化身心诉求模式结合分期重点化功能锻炼在断指再植患者中的应用效果

庄丽玉 谷爱奇 刘巧惠

厦门大学附属中山医院急诊部 361000

断指再植术是借助光学显微镜，对离断的指体进行清创、血管吻合、骨骼固定、修复神经、肌腱等系列操作，将离断的手指接回原位，并恢复其血液循环及修复局部皮肤与手指功能的术式，为临床治疗手指离断伤的首选方式〔1〕。但术后功能康复是序惯且连续的过程，据研究证实，高龄、心理状态、自我效能、早期康复锻炼及有效护理跟踪是影响患者疾病预后和生活质量的重要因素〔2〕。以往常规护理干预多以普适化为主，存在单向灌输传播、缺少反馈、双向交流不足等问题，内容和实施阶段也较为局限，缺少对患者身心体验的重视，部分患者因术后疾病认知不足与心理状态消极而影响治疗结局。个案化身心诉求是以增强患者心理调适能力为目标，重视个体生理与心理诉求为原则，以个案化形式开展针对性补偿对策，帮助患者缓解负性情绪，维持心理健康〔3〕。既往研究指出，断指再植术后康复效果与功能恢复情况与损伤程度、救治技术、护理措施与康复环境密切相关，患者长期合理治疗及系统性康复锻炼可对其手指整体功能的改善具有重要影响〔4〕。分期重点化功能锻炼是以患者个体康复需求与阶段为依据，制定多形式、相适宜且科学性的锻炼计划，帮助患者更快改善功能状况，回归家庭及社会。本研究旨在探讨个案化身心诉求模式结合分期重点化功能锻炼在断指再植术后患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2021年11月期间厦门大学附属中山医院收治的断指再植患者139例为研究对象，纳入标准：①行断指再植手术者；②符合手指离断伤诊治标准〔5〕；③自愿参与本研究者；④家属签署同意书。排除标准：①有凝血功能障碍者；②有精神病史者；③合并严重心肾功能疾病者；④不配合研究者。采用抽签法分为对照组69例和实验组70例，对照组男32例，女37例；年龄18～68岁，平均(42.82±4.34)岁；疾病类型：单手单指缺损再造40例、双手单指缺损再造13例、多指缺损再造16例；文化程度：初中及以下31例，高中及以上38例。实验组男32例，女38例；年龄18～69岁，平均(42.91±4.35)岁；疾病类型：单手单指缺损再造42例、双手单指缺损再造13例、多指缺损再造15例；文化程度：初中及以下35例，高中及以上35例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，即常规入院宣教及基本护理，普及断指再植手术知识，做好围术期心理状态评估，通过言语鼓励提供疏导；术后告知患者药物用法用量及药物禁忌，提供饮食、用药及常规功能锻炼，院外电话随访等内容。实验组在此基础上实施个案化身心诉求模式，并制定分期重点化功能锻炼方案，具体如下。

1.2.1个案化身心诉求

1.2.1.1确定患者个体性需求 入院时为患者建立个案追踪和护理档案，内容包含两方面，其一为患者一般资料、既往创伤史及就医经历等，其二为患者身心诉求干预内容的记录，涉及心理评估时间、次数，干预形式、时间及内容，干预后心理状态评估得分等。并设计结构式访谈问卷〔6〕明确患者护理需求，分为封闭式与开放式问题，封闭式问题包含患者对干预形式、时间、频次、评价时间等方面建议或需求，开放式问题中包含对干预内容的建议与接受度，如“你觉得我们和你讨论什么是对你有帮助的？”“你能否详细告知疾病对你生活哪些方面带来严重的影响？”等。结束后由护士统一收集整理，结果显示：患者对于面对面个体化交流与一对一交流形式接受度最高；对干预时间控制为25 min内的接受患者占比最多；以此作为护理方案的制定依据。

1.2.1.2术后当天 ①主题：健康宣教；②目的：帮助患者重建疾病认知，提高心理适应能力；③内容：根据患者文化程度、家庭背景通过视频、健康手册、思维导图等形式进行健康宣教，讲解手指离断伤相关知识、术后常见问题与应对策略、术后康复锻炼内容与重要性，情绪对疾病造成的影响等，纠正患者错误认知，确保患者充分了解疾病临床症状、治疗方法、注意事项与疾病转归等情况。

1.2.1.3术后第1～3天 ①主题：倾听主线故事；②目的：掌握患者诊疗经历以及困扰现状；③引导内容：以患者主诉为主，引导其描述创伤后对自己带来的影响，对生活造成的困扰以及对家人带来的不良情绪，并勇敢说出创伤时和术后自身体验与感受，将这期间自己最害怕的事件或反应取一个拟人化名称。护士根据患者描述事件与感受解释其发生原因以及缓解方式。

1.2.1.4术后第1周 ①主题：外化、解构；②目的：评估当前心理状态，寻求其相关影响因素及危害；③引导内容：通过一对一交谈掌握患者当前心理状态，通过积极心理暗示引导患者将自身遇到的问题外化，主动分析问题来源、发展过程及影响，如分析“这些情绪会对我生活和治疗造成什么影响”“什么情况下会使我的情绪会变得更严重”等，引导患者全面审视自身情况，并教会患者正念呼吸、正念冥想等身心放松方式，稳定其心理健康。

1.2.1.5术后2～4 w ①主题：社会关系重构，展望未来；②目的：利用家庭关怀与社会支持提高患者心理弹性，达到行为促进作用。③引导内容：充分调动家庭的有效力量，帮助患者构建和改善其社会支持网络，邀请以往断指再植术后康复良好的患者分享自身经验和生活体验，并引导患者展望与规划未来生活，设定可行性康复目标，强调保持积极乐观的心态配合治疗的重要性，帮助患者强化康复信心。

1.2.2综合分期重点化功能锻炼 以促进患者术后康复为目标，在早期护理基础上根据患者病情恢复情况与疼痛程度，关节肿胀程度及耐受度，为患者制定涵盖术后基础康复阶段(术后1～2 w)、康复早期(术后3～4 w)、中期(术后4～6 w)与晚期(术后6～8 w)等模块的个性化康复手册(见表1)。根据术后患者特点开展相应的康复锻炼，期间由家属全程协助与督促，由经培训的护士采用边演示边解说的方式进行动作分解和示范，整个康复期间强调循序渐进、因人而异、动态调整原则，重视锻炼期间患者主观体验。并自制功能锻炼查检表〔7〕(见表2)，内容包含康复锻炼的注意事项(原则、要素)、康复锻炼形式与频率等，记录反馈患者每次锻炼次数与频率达标情况，院内由护士每日记录，院外由家属参与督导与效果评价，共3个月。

表1 个性化康复手册

表2 功能锻炼查检表

1.3 观察指标

①采用医院焦虑抑郁量表(HADS)〔8〕对两组患者干预前后心理状况进行比较，该量表包含焦虑、抑郁两个维度，共计14个条目，其中焦虑和抑郁各7个条目，采取0～3分，总分为0～21分，9分为焦虑、抑郁临界点，得分越高代表焦虑、抑郁水平越高，心理状态越差。经检测该量表Cronbach α系数0.96，具有良好的信效度。②采用断指再植功能评估表〔9〕对两组干预后再植指总体功能恢复情况进行评定，该表包含外观(20分)、运动功能(20分)、感觉恢复(20分)、日常活动(20分)、血液循环状态(10分)、工作恢复情况(10分)六方面，总分0～100分，<40分=再植指功能活动恢复状态极差，>80分为非常好，分数越高表明再植指功能活动恢复情况越好。经检测该量表Cronbach α系数0.88，具有良好的信效度。③采用WHOQOL-100量表〔10〕评定两组患者干预后生活质量，该量表包含生理机能(4个条目)、心理状况(4个条目)、独立能力(4个条目)、社会关系(4个条目)、生活环境(4个条目)、精神寄托/宗教信仰(4个条目)等六个维度，共有24个条目，采用1～5分评分法，1分=非常好，5分=差，总分为0～140分，分值越高则表明患者生活质量越好。经检测该量表Cronbach α系数0.90，具有良好的信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者心理状态比较

干预后，实验组患者焦虑、抑郁评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组心理状态比较

2.2 两组患者功能恢复情况比较

干预后，实验组再植指总体功能恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组功能恢复情况比较

2.3 两组生活质量情况比较

干预后，实验组生活质量各维度评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组生活质量情况比较

3 讨论

3.1 个案化身心诉求模式在断指再植患者中的应用

手指离断伤主要由突然外伤所致，常见受伤因素有切割伤、钝性伤与压砸伤，受伤后将导致患者手部容貌改变，部分活动能力丧失，影响日常生活和工作〔11〕。断指再植术属于显微外科中高难度精细化手术，以恢复手指功能，维持伤指血液循环为最终目的，成为手指离断伤首选治疗方式〔12〕。但其作为应激性创伤事件，大部分患者围术期常因心理状态敏感而影响术后康复进程，因此实施有效心理行为干预措施，可正面影响患者术后心理情绪和自我效能，提高疾病预后与转归。个案化身心诉求是基于压力交互理论基础发展的心理干预技巧，重在挖掘患者自身潜在资源，帮助患者构建包含智力、行为、心理等持久的个人自愿，利用个体认知、心理及社会因素间的关系，促进个体心理成长与应对策略的改变，以增强和拓展个体心理灵活性，减轻负性心理情绪〔13〕。本研究个案化身心诉求模式的应用，以增强个体疾病应对能力及适应能力为目标，通过为患者建立个案追踪档案，实现个案化心理疏导，提供情感宣泄出口，医护人员倾听、吸收患者故事，寻找患者共情点，总结现存心理问题，来提供个体化干预对策。根据心理现状引导患者分析情绪来源，并感知其利害关系，利于引导患者接纳事实，推动其心理与生理状态的平衡。通过帮助其体验更多积极情感与人文关怀，提高心理阈值，使其主动学习和练习相关疾病康复知识及技能，以促进个体康复信念与健康行为的产生，为后续康复依从性提供基础性促进作用。经结果显示，实验组患者焦虑、抑郁评分均显著低于对照组，此结果与蓝婉婕研究中所得结论相似〔14〕。

3.2 分期重点化功能锻炼方案在断指再植患者中的应用

既往研究显示，多数断指再植患者术后因护理及康复不当，导致再植指畸形、指腹萎缩风险较高，影响手术整体有效性与术后生活质量，可见评定断指再植手术成功标志不仅仅是再植指是否成活，其关键是评价再植手指功能恢复程度，而术后功能恢复情况与损伤程度、救治技术、护理措施与康复环境密切相关〔15〕。传统康复护理多以经验性护理与对症护理为主，医护者缺乏早期康复意识，且康复内容单一并欠缺科学性，导致综合康复质量低下。罗善珍等〔16〕研究指出，患者功能锻炼依从性差的主要源于医疗认知不足、关节二次脱位、功能锻炼内容复杂、护士宣教意识与持续指导机制缺乏等方面。为此，本研究通过为患者提供涵盖生理、心理、疾病等多方面的宣教内容，实现精准宣教、精准护理、精准康复的目标。并从康复整体为出发点，以促进功能康复为原则，根据个体康复需求制定符合患者各阶段、各需求的功能锻炼计划，由专业人员详细分解动作要领，演练动作内容，激发患者学习兴趣与锻炼依从性，改善术后患肢血液循环，逐渐增强患者手指肌肉力量，改善手指感觉与灵活性，强化日常生活手功能，并降低肌肉萎缩、关节僵直、肌肉和肌腱粘连等多种并发症。傅青〔17〕在研究中发现，对断指再植术后患者实施全程且专业的康复指导能有效促进功能康复情况。本研究康复锻炼期间由护士和家属共同参与指导和监督，通过设计功能锻炼查检表，由护士和家属共同参与指导和监督，发挥医护患三方的协同效应，帮助其维持良好的功能锻炼意识和行为，有助于保证康复训练持续性、正确性与有效性，促进肢体功能康复的持续改善，进而提高患者生活质量，此与傅青学者研究结论具有一定吻合度。结果显示，干预后实验组再植指总体功能恢复情况与生活质量均显著优于对照组，此结果与上述结论一致。

综上所述，个案化身心诉求模式结合分期重点化功能锻炼的应用，能有效改善断指再植术后患者心理状态，提高患者术后康复锻炼依从性，提高整体康复效果，优化其整体生活质量，该护理对护理实践结局与患者预后起积极促进和保障作用，具有良好应用前景。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突