基于循证理论的急诊处置路径在创伤失血性休克患者中的应用

沈珠 祝琰

常熟市第一人民医院滨江急诊科 215500

创伤性失血性休克是由于高空坠落、机械损伤、交通事故等因素引起的急危重症，患者病情进展快，死亡率高，尽早为患者开展急诊救治，纠正患者失血过多的情况对挽救患者生命，改善患者预后具有积极的意义〔1〕。既往常规救治模式由于救治流程复杂、繁琐，导致患者送院至急诊救治期间浪费大量时间，从而影响患者救治效果〔2〕。循证护理是建立于循证医学基础上的护理形式，流程是护理人员查阅专业文献资料，将科研结果和自身的护理实践经验相互融合，进一步制定针对性护理策略〔3〕。临床护理路径，是一种针对疾病的标准化的护理模式，包含检查、治疗、护理等全部过程，该模式对于保证医疗服务效果和质量有良好作用〔4〕。在本次研究中，将循证护理与临床护理路径相互融合，制定了创伤性失血性休克患者护理干预模式，从而有效缩短患者救治时间，提高患者救治效率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2019年6月至2020年5月常熟市第一人民医院收治的65例创伤失血性休克患者设为对照组，将2020年6月至2021年5月收治的68例创伤失血性休克患者设为观察组。纳入标准：①年龄>18岁；②患者符合严重创伤性失血性休克的临床诊断标准〔5〕；③患者入院时创伤指数≥10，损伤严重程度评分≥16分；④患者及其家属对本次调查知情，愿意配合研究。排除标准：①送院期间死亡的患者；②严重多器官衰竭者；③精神障碍或凝血障碍者；④中途转院者；⑤妊娠期女性。对照组男35例，女30例；年龄20～75岁，平均(45.12±4.52)岁；急诊后早期预警评分(MEWS)平均(11.25±2.92)分；急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分(22.69±4.72)分；出血原因：车祸致脑内出血28例，多发性骨折25例，胸腹联合伤10例，其他外伤2例。观察组男35例，女33例；年龄20～75岁，平均(45.78±4.85)岁；MEWS评分平均(11.98±2.78)分；APACHEⅡ平均(22.45±3.98)分;出血原因：车祸致脑内出血30例，多发性骨折28例，胸腹联合伤8例，其他外伤2例。本研究经该院医学伦理委员会批准。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：入院后行急诊常规护理，包括生命体征监测，建立静脉血管通路，维持各类管道通畅，积极纠正患者失血现状，协助主治医生进行止血处理，密切监测患者病情。观察组：在对照组基础上实施基于循证理论的急诊处置路径。组建护理团队：团队由急诊科室护理人员10名组成。急诊科护士长为本小组的组长，在正式开始工作前，所有成员均需要参加专业知识讲座学习创伤失血性休克治疗及护理的最新成果，掌握循证护理和临床护理路径的实施方法和实施优势。接受培训之后统一参加考核，合格后方可上岗。确定循证文献的关键词：需要查找的文献必须是近5年内国内外关于创伤失血性休克护理的文献资料，文献内容涉及创伤失血性休克护理、创伤失血性休克治疗，文献中有完整的数据资料，可用于进行统计分析。严格审核文献资料。确定检索证据：(1)检索数据库：BMJ、卫生保健中心数据库、NGC、CINAHI、中国生物医学文献数据库及创伤失血性休克联合会等专业网站。(2)关键词：创伤失血性休克、输血治疗、循证护理、临床护理路径等。(3)文献筛选与数据提取：安排3名护理研究生负责进行文献和数据处理工作；2名护理研究生负责独立阅读题目和摘要，完成筛选患者、提取数据、分析资料等环节，将筛选出的文献资料整理出来，进行内部讨论，当意见不统一时，第三名护理研究生加入讨论，再次选取文献，最终完成数据和资料提取分析工作。(4)进行专家咨询：由7名专家组建循证护理专家小组。入选标准：①专业技术职称为副高级及以上；②具有≥10年的创伤失血性休克护理工作经验；③自愿参与本次研究。由专家对所找到的证据进行分析和评价，专家认为创伤失血性休克患者的干预具有一定阻碍性和局限性，为保证护理效果，必须要进行谨慎评估，将护理安全作为首要原则，制定临床护理路径。(5)确定护理内容，临床护理路径分为术前、术中和术后护理三部分，在正式开展护理工作之前，先将10%的患者纳入研究，实施护理措施，探讨护理措施的可行性和安全性，调整临床护理路径和护理内容。(6)简化就诊流程：分诊后为患者佩戴电子腕带，电子腕带上印有患者个人基本信息及二维码，患者实施治疗前医护人员可根据患者腕带确认患者信息。电子腕带存蓄患者个人信息及本次就诊信息，家属可利用电子腕带在急诊大厅自助查询机上完成挂号、充值缴费、化验单打印、缴费清单打印，从而简化患者及其家属就诊流程。(7)形成急诊护理路径：危重症患者应用“急诊急救通道”进入绿色通道 APP，将患者的数据资料录入到数据库中，通知急诊科人员接诊，启动多学科团队急救服务。急诊科接到患者之后，需要立刻开启静脉通道，将情况告知相关医护人员，叮嘱其做好急救准备，准备好抢救物品，用手机程序提示患者家属办理就诊卡。急诊科护士陪同患者去检查室进行有效检查，并将血液标本送到化验科，提醒化验科人员优先进行检验，患者入住急诊后的45 min内，必须要获取完整的影像和血液检查报告。影像学医生和急诊科医生共同查看影像报告，了解患者的情况，确定手术指征后，由护士向患者和家属讲解手术治疗的过程，提示患者手术治疗存在一定的不良反应，但也要告知患者手术治疗效果，叮嘱患者保持良好的配合状态，获得患者和家属的知情同意，当患者和家属同意手术后，立即进行手术准备。

1.3 观察指标

比较两组患者急救时间、救治效果及患者满意度。①急救时间：记录两组院前救治时间、分诊时间、入院至下达医嘱时间、入院后检查时间、等待急诊时间、休克纠正时间。②MEWS评分量表〔6〕：量表由体温、心率、呼吸频率、意识水平、收缩压等5项生理指标组成，体温赋值0～2分，心率、呼吸频率、意识水平、收缩压状态等方面赋值0～3分，总评分为各项评分之和，总评分0～14分，评分越高提示患者病情越严重。③APACHEⅡ评分量表〔7〕：包括年龄、急性生理学评分(APS)、慢性健康状态评分(CPS)3大部分，其中APS包括心率、呼吸、体温、平均脉动压、血气分析、血常规、肾功能情况等各项指标，量表总评分0～71分，分值越高提示患者病情越严重。④救治成功率：是指患者经急诊治疗后生命体征平稳，符合转入专科病房标准。⑤不良事件：包括急性呼吸衰竭、多器官功能障碍、急性肾衰竭等。⑥医疗纠纷：包括语言和肢体冲突。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者救治效率比较

观察组院前救治时间、分诊时间、入院至下达医嘱时间、入院后检查时间、等待急诊时间、纠正休克时间均短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者救治效率比较

2.2 两组患者急救救治后病情改善情况

两组干预前MEWS评分、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组出急诊后MEWS评分、APACHEⅡ评分低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者急救救治后病情改善情况(分，

2.3 两组救治成功率、救治满意率、不良事件及医疗纠纷发生率比较

观察组救治成功率、患者救治满意率高于对照组(P<0.05)，观察组不良事件发生率、医疗纠纷发生率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组救治成功率、救治满意率、不良事件及医疗纠纷发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 基于循证理论的急诊处置路径可提高创伤失血性休克患者救治效率

常规急诊救治模式主要是由护理人员结合医生的医嘱，对患者实施基础护理，但这种急诊救治模式由于整个护理流程在比较被动的状态下开展，存在一定的滞后性〔8〕。创伤失血性休克患者的病情进展快、死亡率高，对护理服务的及时性和全面性有很高的要求，因此常规护理模式并不能满足创伤失血性休克患者的护理需求〔9〕。随着现代化医疗技术的不断发展，临床护理工作无论在理念还是在技术层面，都得到了较大的提升，“以人为本”的护理理念成为当前护理核心，结合疾病特点为患者实施整体化护理干预对提高急诊护理服务质量及挽救患者生命具有积极的意义〔10〕。本研究说明基于循证理论的急诊处置路径能有效提高创伤失血性休克患者救治效率。这是因为临床护理路径能够有效弥补常规急诊护理救治流程的不足，将临床护理路径和循证护理相互融合，并依托专业文献资料和护理科研成果，制定出更加科学及可行的创伤失血性休克手术治疗护理方案将有助于优化患者急救救治过程中各个环节及医护人员急诊救治服务意识，提高了医护团队协作能力和患者救治效率〔11-13〕。

3.2 基于循证理论的急诊处置路径可提高创伤失血性休克患者救治效果

本研究说明基于循证理论的急诊处置路径能有效挽救创伤失血性休克患者生命，提高患者救治效果。这是因为基于循证护理的临床护理路径制定了“时间就是生命、提高抢救效率就是提高患者预后的需求”的护理干预目标，在患者入院之前，由护理小组调查和分析当前急诊护理工作的情况，分析工作漏洞，查找循证证据，进一步完善了院内交接、急诊科护理的抢救流程，让整个护理流程更加程序化，护理措施更加可行，从而缩短了患者入院后救治时间，提高患者救治效果〔14-15〕。

3.3 基于循证理论的急诊处置路径可提高创伤失血性休克患者救治满意率

本研究说明基于循证理论的急诊处置路径可提高创伤失血性休克患者救治质量，从而提高患者对急诊救治的满意率。这是因为基于循证理论的急诊处置路径为了提高患者护理效果，组员了解患者的护理需求，分析影响患者救治成功率风险因素，并针对性的总结护理要点。同时结合国内外最新护理依据，制定护理干预措施，有效完善了急诊护理流程，提高了患者救治效果〔16〕。此外，由于接诊的患者多为病情急、情况复杂的严重患者，急诊科护理满意度一直处于较低的水平，很多医护人员在救治过程中可能忽略了患者心理层面的需求，导致医护人员与患者和家属沟通不畅，容易引起护理矛盾〔17〕。而基于循证的临床护理路径为创伤失血性休克患者实施了一体化的抢救流程，提高了患者及家属的治疗信心，减少了就诊过程中由于沟通不畅而引起的护患矛盾，从而提高了救治满意率〔18〕。

综上所述，基于循证理论的急诊处置路径能有效提高创伤失血性休克患者救治效率，降低不良事件发生率，提高患者救治效果及救治满意度。然而本研究属于非同期对照研究，且样本量不足，导致研究结果存在一定偏差，在日后研究中可扩大样本量进行同期大样本随机对照研究，以提高研究可信性及科学性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突