序贯性精细康复护理在踝关节骨折患者中的临床效果

吴珂 徐虹 郭翠

1兵器工业五二一医院护理部，西安 710065；2兵器工业五二一医院手术麻醉科，西安 710065；3兵器工业五二一医院急诊科，西安 710065

踝关节骨折是指在外旋转暴力冲击下，关节内发生错位的骨科系统疾病〔1〕。据统计，英国于2016～2017年间，踝关节骨折发生为1.7万例，而我国2014年疾病发生率为37.1%，若不及时加以手段治疗，严重时还会导致患者终身残疾，因此早期及时的临床干预手段至关重要〔2〕。切开复位内固定手术通过加强内部稳定，促使关节的解剖结构与功能恢复正常，成为临床治疗的首要选择〔3〕。研究表明，术后早期的功能康复活动训练，在加速踝关节骨折患者康复中具有重要意义，能够促使患肢功能恢复，提高日常活动能力〔4〕。因此，采取具体化、连续性康复护理干预十分重要。但在常规康复护理干预下，护理人员系统化服务意识不足，忽视了患者机体恢复的个体需求，延长了患者术后康复时长，对患者心理及生理等方面产生不同程度的影响〔5〕。序贯性精细化康复护理干预灵感源于1997年丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出加速康复外科康复理念，联合参照弗雷德里克·温斯洛·泰勒20世纪初提出的以患者为核心的精细化管理，以临床护理路径为框架，结合患者自身实际情况，制定全面、靶向精准的康复护理措施，在提高乳腺癌术后患者自我护理管理效能，强化自身心理对于压力的承受能力中发挥了积极推动作用〔6〕。本文旨在探讨踝关节骨折围术期患者采取序贯性精细化康复护理干预的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2021年12月兵器工业五二一医院接收的踝关节骨折86例患者为研究对象，将其按照1～86顺序编号，按照1∶1比例随机抽取号码，将其均分为每组43例的对照组和实验组。入组标准：①经由CT、X线等检查，符合踝关节骨折诊断标准〔7〕；②年龄>18岁；③临床基础资料无残缺，签署知情同意书；④具有切开内固定术适应证。排除标准：①合并病理性骨折、骨质疏松、开放性骨折或其他部位骨折；②合并内分泌、血液及神经等系统性疾病；③肝、肾、脾等内脏器官破裂出血；④近期有糖皮质激素类药物服用史；⑤路径变更或失访。两组患者在性别、年龄、骨折分型、教育年限、合并疾病等一般临床基线资料情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床基础资料比较

1.2 样本量计算

课题设计为两独立组比较(率/计量资料)，样本量计算应用以下公式计算：设定双侧检验水准α=0.05，β=0.10，根据预试验中ICP数值，标准差σ=0.57，均值差δ=0.40，考虑到15%病例脱落率，代入公式计算样本量，本研究纳入86例，试验组和对照组各取43例。

1.3 方法

护理人员根据两组患者护理干预措施的不同，将其进行不同病室的安置，并叮嘱患者及其家属之间不做与本次护理研究内容相关的探讨与沟通。

1.3.1对照组 实施常规围术期康复护理干预。术前：护理人员将踝关节骨折发生发展、手术流程、护理注意事项等相关知识及医院科室内环境等，对患者及家属进行讲解告知。关注患者心理情绪变化情况，适当给予患者心理疏导。术中：动态关注患者生命体征变化情况，避免发生术中低血压、低体温等并发症。术后：日常巡视患侧肢体病情变化，指导患者进行下肢肌肉放松、踝关节活动等康复训练。

1.3.2实验组 实施序贯性精细化围术期康复护理干预。

1.3.2.1组建精细化康复护理小组 主要包括：骨科住院医师1名、护士长1名、科室责任护士3名(含1名健康管理师)、康复治疗师1名。在开展围术期康复护理干预前，对小组护理人员进行踝关节骨折手术步骤、序贯性精细化护理原理、目的、开展流程以及意义等相关知识集中培训学习，为期1周，结束考核合格者可开展相应康复护理干预。

1.3.2.2术前 护理人员对初次入院患者家庭情况、既往患病史、一般临床资料、踝关节骨折严重程度等进行主观、客观询问评估。借助互联网信息技术手段检索“踝关节骨折发生发展、临床典型表现、治疗措施、并发症、手术干预流程、危害性与康复护理重要性”等相关参考文献，并结合患者及医院实际情况，筛选可行性、价值较高的知识点，并将其加以汇总编制，以图片文字结合、有声视频及彩页健康宣传手册等形式呈现。患者入院1 d后，责任护士至其床旁，在发放健康宣传手册的同时，利用视频、图文及3D打印的踝关节仿真模具，对患者及其家属进行相关健康知识的剖析与讲解。创建“踝关节骨折术后康复交流微信群”，引导患者扫码加入，定期在群内推送与踝关节骨折相关的科普文章与术后康复护理注意事项等，督促患者进行浏览阅读。护理人员在心理科医师协助指导下，主动与患者进行交流沟通，以开放性提问的方式，鼓励患者将自身存在的困扰与不良情绪加以阐述，在其诉说过程中，适当给予安慰与鼓励，及时纠正患者过于偏激的想法，引导其对疾病的治疗与康复等进行正确看待。护理人员通过视频演示与现场指导的形式，将术后早期踝关节康复活动训练步骤及技巧，对患者进行系统讲述，并对早期康复训练可加速软骨组织的再生、繁殖与生长的重要性加以强调。

1.3.2.3术中 麻醉前，播放轻柔舒缓的音乐，保持患者心理处于相对平和状态，减少情绪上的波动起伏。手术过程中，对患者机体各项生命体征等指标，进行动态监测，着重关注患者机体体温、血压等变化情况，及时给予无菌保温毛毯，与手术操作者进行密切配合，缩短手术耗时。

1.3.2.4术后 鼓励患者积极参与由科室权威专家坐堂的专业知识讲座，主题围绕“踝关节骨折术后衍生症状的危害性”“术后康复护理的重要性与必要性”“如何自我护理管理”等，讲座开展前2 d，于微信群公告讲座内容与时间，群内发起参与接龙，患者签到后可进入聆听讲座。在专家讲解过程中，患者可自由提问，护理人员从旁协助将问题进行解决，每次讲座时间控制在40～45 min，每周2～3次，连续2 w。护理人员着重关注患者自身疼痛感知情况，按照疼痛规范化管理的要求以及术后疼痛评分给予阶梯疼痛干预手段。于患侧下肢的踝关节外侧和踝关节内侧，各放置1冰袋，每天3次，每次冰敷20～30 min，持续冰敷2～3 d。术后护理人员增加日常病室巡视频次，对患者病情变化进行动态监测与告知，进行适当合理的心理放松与疏导，保证患者对于自身病情状况的充分掌握〔8〕。手术结束24～48 h，护理人员联合康复治疗师，指导患者进行早期跖趾关节、趾间自主活动训练，每天早晚各1次，每次10～15 min。同时，叮嘱患者跟随护理人员口令，进行大腿、小腿周围肌群规律性放松收缩，维持3～5 s左右，1组10～15次，每天2～3组。术后48～72 h，指导患者进行踝关节以5°～10°跖屈、背伸等屈伸训练，每个动作维持5～8 s左右，10次为1组，时间约为10～15 min，2次/d，护理人员在患者锻炼过程中，关注患者足趾表皮颜色，从而掌握其血运情况。术后5～6 d，在以往活动的基础上，活动幅度增加5°，训练时间增加20～25 min。术后7～15 d，依据循序渐进的原则，逐步扩大踝关节外翻、跖屈、内旋及屈伸等活动幅度与强度，直至过渡至正常活动度。

1.4 观察项目及评价标准

1.4.1心理弹性 责任护士于入院1 d、出院前1 d采用2003年肖楠翻译修订的中文版心理弹性量表 CD-RISC对患者心理弹性进行评估，主要包括力量(0～72分)、乐观(0～16分)、韧性(0～12分)等3个维度，共25项条目，总分为0～100分，分值与心理弹性呈正比，量表经预调查Cronbach α系数为0.91〔9〕。

1.4.2踝关节活动度 责任护士出院前1 d使用ROM量角器对患者内翻(0°～40°)、背伸(0°～45°)、跖屈(0°～45°)、外翻(0°～40°)等踝关节活动情况进行测量。

1.4.3并发症 观察两组患者创口肿胀、患肢疼痛、感染、踝关节僵硬等并发症发生情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者CD-RISC干预前后情况比较

入院1 d，两组患者CD-RISC比对，差异无统计学意义(P>0.05)；出院前1 d，实验组患者在力量、乐观、韧性等CD-RISC得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后CD-RISC比较(分，

2.2 两组患者踝关节活动度情况比较

实验组患者在内翻、背伸、跖屈、外翻等踝关节活动度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者踝关节活动度情况比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

实验组患者在创口肿胀、患肢疼痛、感染、踝关节僵硬等术后并发症发生率，与对照组相比下降趋势较为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

踝关节骨折作为骨科系统中发生率颇高的疾病之一，主要是由于踝关节与髋关节相比较，受力面积偏小，在众多骨关节中与地面距离最短，在直接或间接暴力源的作用下，无法对其产生的力量进行缓冲，极易发生骨折。临床治疗时常采用切开复位内固定手术措施，确保骨折面精准复位，虽可有效改善临床症状，但患者术后并发症发生率仍居高不下〔10〕。分析原因发现，踝关节发生骨折后对周围肌群、血管以及软组织均会产生不同程度的损伤，此时采用切开复位治疗，加重了其受损程度，导致组织保护性释放的炎性因子增多，对周神经系统产生应激刺激，增加患者疼痛感知，且患者对于疾病知识了解较少，加重了烦躁、焦虑等不良情绪，术后预后效果不佳〔11-12〕。因此，采取高效率、详细具体的康复护理干预尤为重要。

本文通过研究分析发现，采取序贯性精细化康复护理干预的实验组患者对于外界压力与负担的耐受与承受能力逐步提升，与陈强等〔13〕研究结果相一致。可见，护理人员借助现代化信息检索技术，将传统健康宣教内容加以完善拓展，并以较为鲜明且直观的宣教形式呈现，很好地弥补了常规康复护理干预中，护理人员一味灌输式健康宣教，导致的疾病知识了解不全面等缺陷〔14〕。于患者术前进行一对一详细讲解，术后微信推送与专家讲座等，增强患者对于疾病相关知识的理解与掌握，明确自身在机体康复中所扮演的重要角色，激发患者自我护理管理的主观能动性，加强自我效能水平〔15〕。护理人员主动拉近与患者之间的关系，并采取循循善诱的方式，引导患者将自身不良情绪产生的原因进行倾诉，及时纠正患者对待疾病认知的偏差，树立正确的疾病康复观念，协助其负性情绪的正向转化，提高患者舒适程度，增强患者心理弹性水平〔16〕。研究表明，实验组患者踝关节活动幅度改善情况较为显著。护理人员联合康复治疗师，将早期康复的重要性与意义，对患者进行着重讲解，利于调动患者参与早期关节康复活动的积极性与主动性。促使踝关节周围肌群功能的恢复，降低踝关节术后出现粘连性束带，加大踝关节活动度〔17〕。

此外，研究还发现，与常规康复护理干预的对照组患者相比，实验组患者术后并发症发生率较低。由此可见，患者在循序渐进的关节活动康复锻炼下，促使外周血管腔收缩增强，利于血液循环畅通，提高机体炎性因子的代谢，降低术后创口肿胀与感染的发生。患者术后增加对疼痛感知管理，减轻患者疼痛应激刺激，提高患者术后康复的主动性，避免关节因长期制动而产生的僵硬〔18〕。

综上所述，对踝关节骨折围术期患者实施序贯性精细化康复护理干预，在促进患者心理弹性提高的同时，扩大踝关节活动幅度，降低并发症发生，加速机体关节功能恢复，在推动社会、医院持续发展中起到了积极作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突