透析血管通路护理小组模式在维持血液净化肾衰竭患者中的应用效果

陈汝兰 张永萍 贺春乐

1连云港市东方医院血液净化护理 222002；2连云港市第一人民医院血液净化护理 222002

近年来随着糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症等疾病发病率不断升高，其所致的肾脏疾病随之增加，一旦干预不及时或措施不得当，最终往往会进展为终末期肾脏病而诱发肾衰竭〔1〕；此时不得不采取连续肾脏替代疗法(即连续性血液净化)，以凭借其缓慢的血液流速、透析液流速，经弥散或对流方式交换溶质、清除水分等，实现快速解决机体水分、毒素蓄积、改善微炎症状态等问题，继而维持机体酸碱平衡稳态和内环境稳定性，延缓中晚期并发症的出现、提高患者生存质量等〔2-3〕。尽管维持血液净化是干预肾功能衰减的有效手段和途径，但其前提和关键环节是血管通路的早期建立和良好维护〔4〕；因为血管通路是一种可将血液从体内引出，继而进入体外循环后再回输至体内的出入路径，所以常被视为血液净化患者的生命路径，决定着净化行为是否顺利以及净化质量、患者死亡率等内容，其原因与血管通路相关并发症(血管通路感染、梗阻、血流不畅等)及功能紊乱等因素不无关系〔5-7〕。尤其是通路出口部感染、隧道感染及导管相关性菌血症作为血管通路较为常见和严重的并发症之一，能导致心内膜炎等全身感染性疾病发生且抗菌药物使用效果不佳，是造成维持血液净化患者拔管时间延长、经济负担升高、生活质量下降、病死率增加的独立性高危风险因素(据流行病学调查显示48%～73%的血液净化患者感染与血管通路有关)〔8-9〕，因此加强维持血液净化的肾衰竭患者血管通路维护具有极其重要的临床价值和意义。但查阅近来相关文献资料显示有关维持血液净化肾衰竭患者血管通路的研究主要集中于不同类型血管通路优、劣势的对比及早期监测指标评定等方面，而具体的护理模式研究虽有报道，但多数方法过于简单且结论不一，最终未能实现较为理想的护理目标〔10〕。同时由于维持血液净化领域理论与技术的专业性，更是增加了护理难度。基于上述情况，本研究成立透析血管通路护理小组，并采取相应的专业护理模式作用于维持血液净化的肾衰竭患者，旨在初步分析该护理小组模式使用有效性、可行性，为其临床推广提供相应的参考模板及依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究根据流行病学横断面调查样本公式N=400×〔(1-所研究疾病的发病率)/所研究疾病的发病率〕抽取相应研究样本量，并结合本地区及科室实际情况且在保证整体抽样准确性及完整性的前提下，根据Poisson(泊松分布)、采用整体随机抽样法，纳入本地区2020年1月至2021年2月维持血液净化的肾衰竭患者96例作为最终观察样本。其中男65例、女31例，年龄25～73岁、平均(52.00±3.00)岁，体质量指数(BMI)11.00～31.00 kg/m2、平均(24.00±3.50)kg/m2，文化程度：初中及以下29例、高中及中专33例、大专及以上34例，肾衰竭原因：原发性肾小球疾病49例、糖尿病肾病27例、高血压肾损伤15例、其他5例，血管通路为动静脉内瘘。研究采用SPSS 21.0统计学软件产生随机数字，将纳入样本随机分为观察组和对照组(各48例)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究符合医学伦理委员会要求且告知观察样本有关本研究的目的、意义且均自愿参加。纳入及排除标准：纳入标准：①符合肾衰竭诊断标准、长期行肾脏替代疗法适应症〔11〕且初次于本院行维持血液净化。②意识清楚、生命体征平稳。③血液净化时间>3个月。④卡氏体力评分(KPS)≥60分。⑤各项检查资料及数据完整。排除标准：①精神疾病、认知异常等原因所致的理解、交流、执行障碍。②合并免疫系统疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤。③研究期间病情变化或改变净化方案。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

对照组采用常规血管通路护理方法，主要包括：(1)净化前，向患者及陪伴者宣教血液净化目的、方法、意义、期间可能出现的并发症及相关注意事项，提高患者对净化的认知度，继而缓解其不良心理，使其能积极配合各种医护行为。(2)净化中，密切观察患者意识状态，监测其血压、心率、呼吸、体温，发现异常情况及时告知值班医生做出处理，同时加强血管通路巡视且对导管不畅、阻塞等异常即刻进行处置。(3)净化后，教育与指导患者及陪伴者血管通路维护方法、注意事项，并确保血管通路部位皮肤清洁干燥且告知患者应遵循医嘱定期服药、定期净化、定期复诊。

观察组采用血管通路护理小组模式，主要含有：(1)成立由1名临床医师、1名护士长、2名护师和2名护士组成的透析血管通路护理小组并采用相应的护理模式，其中临床医师及护士长共同完成透析血管通路护理模式相关内容及护理效果评定方法的制定，并负责检查、总结、反馈护理内容、护理行为、护理满意度等项目，其他相关护理人员则负责落实与执行具体护理内容。(2)内容包括：①建立维持血液净化患者血管通路档案，记录患者肾衰竭原因、净化方案、合并症和血管通路建立时间、方法、部位等；②根据患者病情严重程度及对血管通路“知信行”评分，划分血管通路护理风险等级，制定个体化的健康教育护理措施，通过图片、视频、多媒体将专业较强的血管通路护理方法转变为通俗易懂的内容对患者及陪伴者进行教育和指导，包括保证充足的休息时间、饮食营养指导、保持血管通路部位皮肤清洁干燥，避免管道滑脱、牵拉、扭曲、受压且密切观察通路血流通畅状况等；另外，针对净化引起的不适症状等问题，及时教育患者及陪伴者自我愉悦、自我接纳、心理情绪宣泄方法，并对问题进行答疑解惑；③组织护理小组内部进行血管通路穿刺、固定及日常维护等内容学习，并定期进行血管通路相关管道滑脱、阻塞等异常突发事件的应急操作处理，且对期间问题予以分析，做出整改方案，全程由护士长进行监督、评定、反馈、总结，不断提高血管通路维护水平。

1.3 观察指标

观察和比较两组样本动静脉内瘘使用时间、置管使用时间、血流量和血管通路并发症及自我效能感、应对方式、护理满意度。

1.4 评定标准

自我效能：参考美国Lorig等学者设计的慢性病自我效能量表〔12〕，包括症状管理、角色功能、情绪控制及护患沟通四个维度，共33个条目，采用Likert 1～5级评分法，1说明患者完全无信心，5说明患者信心十足，总分33～165分，评分越高说明患者自我效能越高。该量表内容效度0.91，Cronbach α系数0.96。

应对方式：参考医学应对方式量表〔13〕，包括“面对”“回避”“屈服”3个维度，共20个条目，各条目按Likert 1～4级评分法，总分20～80分，评分越高说明个体越倾向于的应对方式。该量表内容效度0.87，Cronbach α系数0.72。

血管通路护理满意度：参考血管通路护理配合程度、并发症发生率，并结合患者及陪伴者对护理模式的主观感受，自制《血管通路护理在维持血液净化的肾衰竭者中的应用满意度评定量表》进行综合评定；其中①满意：血管通路护理配合度较高、血管通路未出现并发症且护理行为可以顺利完成，期间未出现抵触、不配合、拒绝行为；②基本满意：血管通路护理配合度良好、存在1个并发症且护理行为顺利完成，期间出现抵触行为，但不影响护理行为进行；③不满意：血管通路护理配合度不佳，出现2个及以上并发症，护理行为无法正常完成，期间患者及陪伴者出现情绪低落、抵触等行为。满意度=(满意+基本满意)/(满意+基本满意+不满意)×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组动静脉内瘘使用时间、置管使用时间、血流量比较

观察组动静脉内瘘使用时间、置管使用时间均较对照组延长且血流量高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组动静脉内瘘使用时间、置管使用时间、血流量

2.2 两组血管通路并发症发生率比较

观察组血管通路(血管狭窄1例)并发症发生率低于对照组(血管狭窄1例、血管堵塞2例、相关性感染1例、血栓形成1例、出血1例)，差异有统计学意义(χ2=7.954，P=0.021)。

2.3 两组护理前后自我效能感评分比较

护理前，两组自我效能感评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后较护理前，两组自我效能感评分均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；护理后，观察组自我效能感评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理前后自我效能感评分比较分)

2.4 两组护理前后应对方式构成比较

护理前，两组“面对”“回避”“屈服”构成比分别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后较护理前，两组“面对”构成比均升高、“回避”和“屈服”构成比均下降，差异有统计学意义(P<0.05)；护理后，观察组“面对”构成比高于对照组、“回避”和“屈服”构成比低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组护理前后应对方式构成比比较〔n(%)〕

2.5 两组护理后满意度构成比比较

观察组满意度100.00%(满意36例、基本满意12例)高于对照组(满意27例、基本满意12例、不满意9例)的81.28%，差异有统计学意义(χ2=5.062，P=0.044)。

3 讨论

研究显示血液净化患者血管通路含有自体动静脉内瘘、中心静脉导管和人工移植物内瘘，其临床使用原则主要参考患者病情等内容进行合理选取〔14〕；然而临床实际操作中，通常是在患者病情允许情况下，将动静脉内瘘作为肾衰竭患者长期血液净化的通道和路径，与该血管通路具有良好的穿刺效果、血流量、寿命长、并发症发生率不高等优势有关〔15-16〕；尽管血管通路建立难度不高，但需要一定的外科技术且该操作为有创性行为，因此也提示医生、护理人员及患者在血管通路建立及使用期间应加强重视度和关注度。

本研究采取血管通路护理小组模式强化维持血液净化的肾衰竭患者血管通路管理效果，结果显示该模式能有效提高通路血流量、延长通路使用寿命且其并发症发生率明显下降，优于常规的传统护理方法；进一步分析其原因，结果显示血管通路护理小组模式能有效改善患者对于血管通路管理的自我效能感、提高“面对”血管通路各项医护行为的积极应对态度，利于实现良好的血管通路自我管理能力、满足血管通路管理达标率，继而为改善通路质量、降低其并发症等提供了强有力的保障，因此血管通路护理小组模式能收获高层次的护理满意度。与血管通路护理小组模式是一种更具科学化、规范化、专业化且能调动医护患三者主观能动性的护理模式不无关系，如：①血管通路护理小组模式通过“组建血管通路护理团队”“划分血管通路护理风险等级”可使护理内容更具专业性、高效性和目标性；“开展形式多样、内容丰富的健康宣教活动和血管通路日常维护指导”能够提高患者对血管通路的认知，利于改善患者对血管通路的自我护理责任感，实现患者自我观察、症状认知、自我照护，继而尽早恢复其生活质量、履行社会职能等；另外，该护理小组模式还能调动护理人员不断更新前沿知识、提高实际操作水平和通路管理能力的积极主动性，继而强化患者和护理人员共同落实和执行血管通路管理行为。②研究表明自我效能、应对方式能够影响个体思维方式，决定着人们选择、坚持和面对困难时的态度、努力程度及人们行为效率等内容，因此高水平的自我效能感、积极的应对方式有助于改善行为目标中个体付出、行为持续性〔17-18〕；而血管通路护理小组模式正是通过“组建血管通路护理团队”“建立血管通路护理档案”“划分血管通路护理风险等级”“开展宣教和指导”“应急护理操作培训”“定期分析问题、总结问题”等内容及行为，将血管通路维护管理中专业化的直接经验、间接经验，有针对性、目标性、系统性地传递给患者及相关人员，继而转变患者思维方式，使其能正确面对血管通路及血液净化等各种问题，实现血管通路的高效自我维护行为，以保证通路的通畅和净化的顺利进行。

综上所述，透析血管通路小组护理模式在维持血液净化的肾衰竭患者中应用效果满意且优势突出，保证了血管通路使用安全性、提升了血管通路使用效率，最终有助于改善血液净化质量，为血液净化的肾衰竭患者血管通路管理提供并积累了一定借鉴经验，值得进一步扩大样本数量加强研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突