预见性护理在血液肿瘤患儿化疗相关口腔黏膜炎中的应用效果

王媛媛 张红

山东大学齐鲁医院儿科，济南 250000

临床调查数据显示，在年龄<15岁的患儿中，血液肿瘤是发病率最高的恶性肿瘤，约占35%，是我国儿童最主要的致死病因〔1〕。化疗是治疗血液肿瘤的主要手段，但药物细胞毒性可导致多种并发症，其中口腔黏膜炎的发生率高达40%～90%〔2〕。口腔黏膜炎可导致疼痛、出血、感染，影响正常进食，引起营养不良，严重者可诱发脓毒症，导致化疗方案中断〔3〕。因此，医护人员对化疗相关口腔黏膜炎的预防与干预越来越重视。科学选择漱口水、保持口腔卫生、食用合适食物等，是目前预防化疗相关口腔黏膜炎的常规临床措施，但对口腔黏膜炎发生率的控制仍欠理想〔4〕。针对性的化疗相关口腔黏膜炎预防与干预措施仍有较大的改善空间。本研究运用预见性护理措施，同时尝试引入口腔黏膜炎的预先评估工具，以增强儿童血液肿瘤化疗相关口腔黏膜炎护理工作的预见性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年1月山东大学齐鲁医院收治的血液肿瘤患儿98例为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会小儿血液肿瘤疾病诊断标准〔5〕；②拟行化疗；③年龄2～18岁；④患儿或家属同意参加研究。排除标准：①预计生存期<3个月者；②合并认知障碍者。本研究运用单盲法，对受试者设盲，上述患儿按随机数字表法分为观察组和对照组各49例。观察组男31例，女18例；年龄2～16岁，平均(6.83±2.67)岁；急性白血病35例，恶性淋巴瘤14例。对照组男33例，女16例；年龄2～15岁，平均(6.19±3.28)岁；急性白血病38例，恶性淋巴瘤11例。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：给予血液肿瘤化疗常规护理，包括化疗宣教；密切观察病情；指导合理饮食；讲解并发症预防措施；早晚给予口腔护理，督促患儿进食后使用漱口水含漱，为方便低龄儿童进行含漱，选用水果味的儿童含漱液，由护理人员或家长指导、示范含漱过程，运用各种手段让患儿反复训练，直至掌握含漱基本过程。观察组：在对照组的基础上，实施预见性护理措施。

1.2.1成立口腔黏膜炎干预小组，由护士长、主管护师2名及责任护士组成，通过查阅文献、咨询专家等方式，总结口腔黏膜炎高危因素，制订预见性护理方案。

1.2.2具体实施 (1)化疗前干预：从化疗前7 d开始，指导家属选用软毛牙刷，并为患儿漱口，养成清洁口腔的习惯。每日检查口腔黏膜是否发生溃疡、破损等病变，化疗前检查确认口腔黏膜正常后实施治疗。(2)入院健康教育。将正确漱口方法分解为四步法，录制成视频健康教育材料，入院当日采用视频、护士示范等方式对患儿及家属进行健康宣教，说明口腔感染的危害以及口腔护理的重要性，指导正确漱口方法，具体步骤：①口中含漱口液，鼓腮至少10次，使漱口液充分接触口腔各个位置黏膜；②头部尽可能前倾，使漱口液完全接触上颚部位，停留大约2 min；③活动舌头使漱口液接触冲洗颊部及齿缝间；④尽可能向后仰头，使漱口液完全接触咽喉、口腔底部。(3)加强口腔护理。患儿入院后，要求每日晨起、睡前、3餐前后8次，采用方硼砂溶液、西帕依固龈液漱口预防口腔黏膜炎。(4)高危因素干预。营养不良、恶心呕吐等均是血液肿瘤患儿发生口腔黏膜炎的危险因素。于入院24 h内采用儿童营养状况和生长风险筛查量表(Screening Tool for Nutritional Risk and Stunting in kids，STRONGkids)行营养风险筛查，结合患儿情况制订科学的饮食方案，必要时添加肠内营养制剂或给予肠外营养支持。加强恶心、呕吐等消化道症状的观察，出现症状及时给予对症干预。(5)预见性评估与对症治疗。采用国际儿童口腔黏膜炎评估表(Children's International Mucositis Evaluation Scale，CHIMES)〔6〕评估患儿的口腔状况，该量表包括止痛药、功能、疼痛、外观4个维度的内容，总分0～7分，CHIMES>0.5表明患儿存在口腔黏膜炎倾向，对存在发生口腔黏膜炎倾向患儿，提前进行针对性干预，改用金因肽、康复新液漱口，促进黏膜修复；发现溃疡采用注射用重组人白介素-11加入生理盐水配成漱口液，促进溃疡修复；采用泼尼松、制霉素片、蒙脱石散、希舒美配成药粉涂抹局部患处；出现白斑给予制霉菌素溶液、两性霉素B溶液漱口〔7〕。同时，加强血常规监测，发现白细胞、粒细胞异常时，立即采用转移至层流病房、应用抗生素治疗等相应措施。(6)出院后延续护理。化疗出院期间，由专门的护理人员进行延续护理，尤其是对于发生口腔黏膜炎，处于溃疡期与愈合期的患儿，加强专业的护理指导。

1.3 评价标准

1.3.1口腔黏膜炎 于化疗开始后10 d，评估口腔黏膜炎发病情况。参考世界卫生组织颁布的《抗癌药物急性及亚急性反应分类标准》〔8〕：0度：口腔黏膜完全正常；Ⅰ度：口腔黏膜有轻微红斑、疼痛，但可正常进食；Ⅱ度：口腔黏膜有明显红斑、溃疡、疼痛，可进食半流质饮食；Ⅲ度：口腔黏膜存在明显溃疡，剧烈疼痛，仅可进食流质食物；Ⅳ度：口腔出现溃疡，呈现片状融合，不可进食。

1.3.2疼痛水平 采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)测评口腔疼痛水平，选取10 cm的刻度尺，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛，患者根据自身疼痛程度标记相应评分。

1.3.3口腔黏膜炎改善标准 显效：口腔黏膜炎分度减少2个等级，黏膜色泽红润，或溃疡愈合；有效：口腔黏膜炎分度减少1 个等级；无效：口腔黏膜炎分度未改善。

1.3.4生活质量 采用儿童生活质量癌症特异性量表(PedsQLTM 3.0)〔9〕测评患儿的生活质量，包括恶心、疼痛、治疗焦虑、操作焦虑、认知、担忧、交流、外貌评价8个维度，共27个条目，均为4级评分，各维度满分均转化为100分，分数越高说明生活质量越好。

1.4 统计学方法

使用 SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组口腔黏膜炎发病情况比较

化疗10 d，观察组发生口腔黏膜炎比例、Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎比例低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组口腔黏膜炎发病情况比较〔n(%)〕

2.2 两组口腔黏膜炎的改善情况比较

观察组口腔黏膜炎治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组口腔黏膜炎的改善情况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者生活质量比较

干预后，观察组生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者的生活质量比较

3 讨论

口腔感染是淋巴瘤化疗过程中最常见的并发症。口腔黏膜炎的发生及其造成的疼痛、感染症状等，可引起经口进食障碍，导致营养摄入不足，机体抵抗力下降，影响化疗方案的实施；口腔筋膜间隙为疏松结缔组织，一旦感染微生物迅速扩散，可引起全身性感染，威胁患儿的生命〔10〕。目前已有研究关注成人化疗相关口腔黏膜炎的护理干预，但关于血液肿瘤患儿化疗相关口腔黏膜炎的干预措施尚未形成共识。

预见性护理是指护理人员根据护理程序对患者病情进行全面判断、分析，预测可能发生的风险，提前采取有效的护理方案，提高护理效果〔11〕。王景芳等〔12〕研究报道，采用预见性护理对淋巴瘤化疗患者进行干预，可有效提高口腔黏膜炎的预防与控制效果。本研究将预见性护理方案应用于血液肿瘤化疗患儿口腔黏膜炎的防治中，结果显示，干预后观察组口腔黏膜炎的发病率、病情严重程度低于对照组，治疗有效率高于对照组，干预后生活质量高于对照组，这表明预见性护理能够降低口腔黏膜炎发病风险与严重程度，改善治疗效果，提高患儿生活质量，分析其原因主要与科学的预先评估、针对性的预防干预措施及加强延续护理等措施有关。已有研究证实，化疗相关口腔黏膜炎发生包括启动期(第1～3天)、信号期和扩大期(第4～7天)、溃疡期与愈合期(第8～14天)，在溃疡发病之前，患儿可能出现吞咽与进食困难、唾液分泌减少等不典型症状〔13〕，而临床广泛应用的WHO化疗相关口腔黏膜炎分级标准主要用于评估已发生的口腔黏膜炎，难以准确反映溃疡期之前的不典型症状〔14〕。本研究从患儿入院起，采用预见性的口腔黏膜炎评估工具CHIMES量表进行评估，在溃疡期之前发现患儿存在发生口腔黏膜炎的倾向时，立即采取相应的预防措施，从而降低发病风险。已有研究指出，口腔黏膜炎的发病与血液肿瘤化疗患儿自身体质、生活习惯、疾病与治疗等诸多因素有关〔15〕。预见性护理针对部分家长对患儿口腔不良习惯的认知水平较低、对患儿口腔健康重视不足的情况，从化疗前7 d开始从牙刷、漱口水使用等方面进行必要指导。住院化疗期间加强口腔感染危害、正确漱口方法等健康教育。针对营养不良导致抵抗力下降以及恶心呕吐加重口腔卫生问题等高危因素，根据患儿实际情况制定针对性预防措施，给予合理营养支持、减少胃肠道反应，从而降低口腔黏膜炎发病风险。同时，在出院后实施全面的延续护理，提高居家口腔护理效果，这对于口腔黏膜炎的预防与控制同样起到积极作用。

综上所述，预见性护理能够对患儿病情进行全面分析，结合相关危险因素，制订针对性的护理方案，在预防与干预血液肿瘤患儿化疗相关口腔黏膜炎方面具有积极作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突