早期序贯性康复护理对乳腺癌术后患者疼痛感知、负性情绪及预后效果的影响

陈亚琴 郑璐璐 李聪

郑州大学第一附属医院乳腺外二科二病区 450052

乳腺癌是指乳腺上皮组织细胞发生病理性增生恶变的乳腺外科系统疾病。临床主要表现为乳房周围皮肤异常、血性溢液、乳房肿块等症状，病情逐步恶化，还会出现癌细胞远处转移，致使脏器器官发生恶性病变，为提高患者生存周期，早期积极地治疗干预手段至关重要〔1〕。同侧腋窝入路进行癌肿细胞切除手术，因其手术创口小、恢复快等优势，成为临床治疗常用方法〔2〕。但由于患者对于疾病知识了解不充分，器官外表形状的改变，增加了患者焦虑、抑郁等不良心理状态的程度，且在以往临床护理中，仍遵循短期制动的护理理念，患肢术后未能得到及时的康复训练，导致预后效果不佳〔3〕。因此，采取连续性、系统全面化的康复护理干预对策十分关键。本文通过对乳腺癌术后患者采取早期序贯性康复护理干预措施的临床效果进行深入探究分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学第一附属医院在2020年1月至2021年11月期间接收的98例乳腺癌患者，通过随机数字分配表法将其均分为各49例的对照组和实验组。两组患者的年龄、TNM分期、肿瘤直径、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。纳入标准：①经由乳腺超声、磁共振、组织活检、乳腺肿瘤标志物等检查，符合乳腺癌诊断标准者〔4〕；②初次确诊者；③年龄在>18岁者且均为女性；④临床基础资料完整，签署知情同意书者。排除标准：①既往有麻醉及治疗药物过敏史者；②合并肺、心、肾等器官功能障碍不全者；③术前合并肩周或关节功能障碍者。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组实施常规康复护理干预对策。对于出入院患者，护理人员将乳腺癌疾病相关专业知识及手术注意事项等，对患者或家属加以告知。关注患者心理状态变化情况，给予患者心理疏通与开导，术后指导患者进行早期上肢肌肉功能康复训练。

1.2.2实验组 实验组实施早期序贯性康复护理干预对策。

1.2.2.1组建早期康复护理小组 主要包括：乳腺外科主治医师1名、主管护师2名、科室责任护士3名、心理咨询师1名、康复指导师1名等。在开展序贯性康复护理干预前，由主管护师监督组织、主治医师协同提供专业的建议与指导，对护理人员进行乳腺癌疾病发生发展过程、手术流程及注意事项等相关专业理论知识内容的规范化学习培训，培训时间为1 w，培训结束后，根据实践培训内容制定调查问卷，成绩考核合格者，可开展临床实践护理操作。

1.2.2.2心理放松疏导 术前：护理人员以有声视频、图片文字结合等直观清晰的形式，将在学术网站检索，与“乳腺癌疾病成因、症状表现、并发症、危害性、手术操作流程、术后自我护理注意事项”等相关的参考文献，结合患者及科室实际情况，从中筛选可行性价值相对较高的意见或建议加以呈现。护理人员来至患者床旁进行面对面深入讲解，每天1～2次，每次35～40 min左右。术后：待患者生命体征恢复平稳，意识逐渐清晰，手术结束12 h后，心理咨询师联合护理人员，主动与患者进行交流沟通，鼓励患者将自身存在的悲观、消极以及自我意识思维等进行倾诉，在患者阐述过程中，护理人员应做好倾听者的姿态，适时采用温和友善的目光与患者进行眼神交流，提高患者对护理人员的信任感，激发患者倾诉欲望，给予患者充分地尊重。心理咨询师可对患者自身无作用、无价值的负性思维及时的纠正与调整，转变患者消极的思维认知方式，降低患者在面对负性事件的脆弱性，每周3～4次，连续2 w。

1.2.2.3疼痛管理 手术结束6 h，麻醉药效完全消失后，对于自觉手术创口周围疼痛且尚能忍受的患者，遵医嘱应用无菌棉毛巾包裹的冰袋，对患者手术创口周围皮肤进行冰敷，每次冰敷时间控制在15～20 min 左右，在冰敷过程中护理人员应密切关注患者皮肤颜色变化情况，一旦发现异常立即停止冰敷，避免产生继发性冷冻损伤，每隔6 h冰敷一次，连续冰敷72 h。同时，协助患者取较为舒适的平卧位，为患者戴好音量在25～35 dB的耳机，叮嘱患者跟随护理人员的口令放松全身肌肉，保证大脑思维处于放空状态，经鼻吸气，气体在胸腔内滞留3～5 s后，经口腔缓慢呼出，如此循环10～15次，跟随护理人员指令，叮嘱患者熟记对机体各个器官组织进行感知觉扫描时的心理感受与状态，引导患者联想自身处于心旷神怡、温暖舒适的沙滩、虫鸣鸟叫的丛林或微风徐徐的草原等美好愉悦场景，激发患者内心深处对美好生活及事物的向往与求生欲，每周3～4次，连续2 w。对于疼痛感知超出正常承受范围的患者，必要时，遵循医嘱，给予患者静脉泵入或肌肉注射镇静解痉药物制剂，直至患者对于疼痛敏感程度降低。

1.2.2.4早期渐进式上肢康复锻炼 手术结束24 h后，待患者手术创口无出血且机体各项指标处于正常状态，康复治疗师结合自身以往临床经验，联合护理人员指导患者进行早期渐进式康复训练。叮嘱患者跟随康复治疗师口令，进行患侧手掌回握、伸展、指尖揉指、按压弹力球等训练，每个动作15次为1组，连续2～3组。手掌运动结束休息5～8 min后，进行腕关节上下屈曲15～20次、顺逆时针旋转10圈等训练，每天2～3次，每次训练时间控制在40～45 min左右。随着患者上肢肌肉功能逐渐恢复，逐渐增加康复训练项目及强度。指导患者进行耸肩、颈部向左、右两侧旋转、肩关节内收、外展、后屈、前伸等训练，每个动作反复15次，每次训练时间控制在30～35 min左右，每天2～3次。随着肩关节活动幅度的逐渐扩大，在以上训练的基础上，指导患者进行侧推拉、扩胸、上举、前后摆动手臂、转体、环绕等康复训练，每个动作反复15次，连续训练30～35 min左右，每天2～3次，3～5 d为1个疗程，连续训练 2～3个疗程。

1.3 观察项目及评价标准

责任护士对两组患者干预前(入院后1 d)、干预后15 d内，负性情绪、疼痛、肩关节活动度等指标进行观察分析。

1.3.1负性情绪 通过使用Hamilton于1960年所编制的汉密顿焦虑量表(HAMA)共14项条目、汉密顿抑郁量表(HAMD)共17项条目进行心理状态评估，每条均计0～4分，分值越高表示相应的心理状态越差，量表经预调查Cronbach α系数为0.856〔5〕。

1.3.2疼痛 采用于1978年美国学者 Downie等提出的数字疼痛分级(NRS)量表对患者疼痛表现进行综合评估，轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，满分为0～10分，分数越高说明疼痛敏感程度越高，量表Cronbach α系数为0.912〔6〕。

1.3.3肩关节活动度 使用量角器对患者外展(0°～180°)、内收(0°～130°)、后伸(0°～60°)、前屈(0°～180°)等肩关节活动度进行测量观察。

1.4 质量监控

责任护士以焦虑、抑郁、疼痛等作为关键词汇，于学术网站检索与之相关的参考文献，结合患者自身实际情况，筛选临床参考性较高的内容。在发放问卷前，将问卷实施目的、流程、填写格式及意义等对内容，对患者进行详细讲解，取得同意后，注意发放问卷，在其书写过程中，责任护士从旁协助其进行正确填写，共发放98分，有效回收98份，回收率为100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后负性情绪比较

干预后，实验组焦虑、抑郁等负性情绪评分低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后负性情绪比较分)

2.2 两组疼痛感知评分比较

实验组疼痛情况情况NRS低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组NRS评分比较〔n(%)〕

2.3 两组肩关节活动度比较

实验组在外展、内收、后伸、前屈等关节活动情况优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 两组肩关节活动度比较

3 讨论

乳腺癌作为女性群体中病发率、死亡率与复发率皆相对偏高的恶性肿瘤之一，据统计，乳腺癌发生率在全球女性总恶性肿瘤中占23.0%左右，死亡率约13.7%以上，预计2030年可高达264万例〔7〕。而我国乳腺癌年新发生率为21万例，5年内存活率仅为13.8%，引起了社会各阶层及人们的高度重视〔8〕。临床常采用癌肿及其周围组织切除清扫手术，可有效控制癌细胞的转移与扩散〔9〕。但在手术创伤、癌症诊断与折磨等应激刺激影响下，不仅会增加患者心理负担与压力，术后康复锻炼的缺乏，还会导致患侧上肢及肩关节周围肌群功能下降与丧失，严重时还会引发皮瓣粘连与静脉血栓等并发症，术后康复效果未能达至预期理想状态〔10-11〕。因此，采取高效率、连续性及全面的康复护理干预尤为重要。

早期序贯性康复护理干预是指将患者自身生理、心理等方面的感知与需求作为护理干预的出发点与落脚点，结合患者自身实际状态，制定全程化、序贯性康复护理干预对策，很好地弥补了常规护理中存在的问题与不足〔12〕。本研究结果可见，护理人员联同心理咨询师一同，将疾病相关专业理论知识，以形象、鲜明且直观的宣教形式，对患者进行深入讲解，利于强化患者对于疾病的认识与了解〔13〕。术后，心理咨询师以开放式提问的方式，引导患者将自身悲观消极的思想及心理状态进行表达阐述，适时地纠正患者负性思维，转化患者悲观消极的心理状态，已较为乐观的状态面对接纳疾病，缓解患者焦虑、抑郁等不良心理状态〔14〕。护理人员根据患者对于疼痛的耐受程度，给予患者相应的缓解改善措施，对于疼痛尚在承受范围内的患者，通过在音频的借助下，引导患者在进行深吸气缓慢呼气放松的同时，分散患者注意力，联合局部冰敷疗法，提高患者对于疼痛耐受阈值〔1〕5。对于疼痛不能自行承受的患者，必要时，遵循医嘱给予患者静脉或肌肉镇痛解痉药物，缓解患者疼痛应激反应〔16〕。

此外，研究还在康复治疗师与护理人员的联合指导下，鼓励患者进行早期上肢功能康复训练，利于改善患者胸腔内负压水平，在加速淋巴液与循环血液回流的同时，促使侧支循环的完善与建立，加强肩关节周围肌群的协调性与延展性，提高肩关节功能的恢复速度与效果〔17-18〕。

由于患者及其家属存在个体间差异性，导致护理干预开展与效果存在多重干扰因素。对本院接收的乳腺癌采取手术治疗的患者，实施早期序贯性康复护理干预措施，促使患者焦虑、抑郁等不良心理情绪得到很好的安抚，降低了患者对于疼痛的敏感性，促使患者肩关节功能与活动度得以早期恢复，对于医院、社会及家庭等经济的可持续长久发展，发挥了积极推动作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突