预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿早期康复管理的效果

刘莉 许丹丹 杜萍 周峥

南京大学医学院附属鼓楼医院 210008

乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤疾病，对女性身体健康危害极大，发病率呈逐年上升的趋势。目前，实施手术治疗是乳腺癌治疗的首选手段，患者术后5年存活率高达96.55%，且生活质量逐渐改善〔1-3〕。淋巴水肿是乳腺癌术后常见并发症，是指脉管外组织集聚大量液体和蛋白，淋巴系统受损，导致患侧上肢出现疼痛、肿胀〔4〕。淋巴水肿是一种慢性的、不可治愈的病症，尚无有效的治疗措施，文献报道其发生率为7.2%～82.2%，且随着时间的推移而增加〔5〕。因此对淋巴水肿强调以预防和管理为主。目前淋巴水肿的界定为可见或明显的组织水肿，采用上臂连续周径测量法，健侧与患侧周径相差2 cm以上，则判断为淋巴水肿，但该方法没有考虑到组织体液的变化，如2 cm 以下的亚临床阶段〔6〕。有研究指出，两侧臂围未见异常及臂围差< 2 cm者予以观察，如有异常，及时就诊〔7〕。该理论不利于淋巴水肿的早期发现。乳腺癌患者术后出现并发症的时间具有较大不确定性，早期给予患者康复护理、预防并发症的发生尤为重要。通过给予患者有效的康复指导和护理，有利于降低并发症发生率，改善患者生活质量〔8〕。目前，国内研究仍缺乏对乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理方面的研究，对预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿更缺乏完善的康复实施流程和方案〔9-10〕。本研究团队在查阅国内外相关文献基础上，制定了预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿早期康复的管理方案，以预防术后淋巴水肿。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2019年7月在南京大学医学院附属鼓楼医院乳腺中心进行乳腺癌改良根治术的100例乳腺癌患者为研究对象，其中2018年6～12月50例为对照组，2019年1～7月50例为试验组。纳入标准：①年龄18～65岁；②接受单侧乳腺癌根治性手术患者；③能够正常交流，无精神障碍性疾病；④签署知情同意书。排除标准:①复发、转移性乳腺癌;②进行双侧腋窝淋巴结清扫的患者;③孕妇或哺乳期;④患有乳腺癌以外的癌症。术后随访6个月。采用自制调查表收集一般资料(见表1)。本研究通过医院伦理委员会审查,所有患者均自愿参加本项研究。

表1 患者一般情况调查〔n(%)〕

1.2 试验组干预方法

1.2.1组建乳腺癌康复管理小组 由本科主任医师1名，康复科治疗师1名，营养科医师1名，乳腺癌个案管理师1名，乳腺专科护士2名，护士长1名，组成乳腺癌康复管理小组，制订多学科合作管理制度，有力保障预防乳腺癌术后淋巴水肿早期康复管理方案的落实。个案管理师于24 h内对新确诊乳腺癌患者进行整体评估并入案，与康复管理小组成员依据预防乳腺癌术后淋巴水肿早期康复管理方案对患者进行手术前、手术后和出院后间断访视，实施基础和专科项目评估，指导 乳腺专科护士实施早期康复管理方案，落实乳腺癌术后患者臂围的监测、信息支持、康复训练指导等，每天检查，保证实施效果。营养师整体评估并针对异常情况给予营养建议；康复治疗师协助淋巴引流康复训练方案和患者运动处方的制定，强化关键环节的指导，必要时转接门诊随访。

1.2.2形成预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿早期康复管理方案 以Stout等〔11〕前瞻性监测模型为理论框架，根据国际淋巴学会的淋巴水肿分级标准〔12〕，循证最佳证据〔13〕并结合科室实际情况，通过小组讨论，制定预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿早期康复管理方案，包括早期监测管理方案、教育管理干预方案、康复训练管理方案和提高依从性管理方案。

1.2.2.1早期监测管理方案 按照国际淋巴学会将淋巴水肿分为4个阶段：0期为潜在的亚临床阶段，淋巴系统变化但未见患肢肿胀；Ⅰ期是肿胀的初始阶段，是短暂的和可逆的；Ⅱ期是肿胀的恒定阶段；Ⅲ期是肿胀的严重阶段，组织变得坚硬和纤维化。患侧上肢肿胀，两侧臂围差距≥2 cm并排除其他疾病者，即诊断为淋巴水肿〔14〕。而两侧手臂之间的体积差异不到10%或臂围差<2 cm，并且在4种自我报告的症状中至少有一种(肿胀、沉重、紧绷和麻木)诊断为亚临床淋巴水肿，因此以淋巴水肿亚临床阶段作为筛查的目标，根据美国物理治疗协会和荷兰医疗保健改善研究所建议〔15〕，结合临床实际，建立预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿早期监测管理流程(图1)和乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后早期护理策略(表2)。

图1 早期监测管理方案

表2 乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后早期护理策略

1.2.2.2教育支持管理方案 在循证基础上依据乳腺癌相关淋巴水肿预防行为临床实践指南〔16〕和美国淋巴水肿网18 项淋巴水肿预防原则〔17〕，乳腺专科护士制作预防淋巴水肿教育手册，内容包括：①决不能忽视上肢或胸部的水肿轻微加重，及时报告上肢的水肿；②保持患肢皮肤清洁干燥，注意皱褶和手指间隙，洗浴后擦润肤露；③避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动，如擦洗或推拉；④不提过重的物体(3 kg)；⑤避免患肢皮肤损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等；避免穿刺，如抽血、注射或静脉输液；观察感染的迹象和症状；⑥修剪指甲时避免任何损伤；⑦体重控制(BMI≤25)，进食高蛋白、低脂肪、高维生素、营养丰富的食物；坚持至少每周3次，每次30 min锻炼，如步行、游泳、瑜伽、跑步等；保证每天至少7～8 h睡眠。

1.2.2.3康复训练管理方案 在研究小组康复科治疗师的帮助和指导下，参考以家庭为基础的预防淋巴水肿的居家锻炼计划〔18〕，建立促进淋巴引流康复训练方案，由乳腺专科护士录制预防淋巴水肿操操作视频，经过医院云随访系统发送给患者手机端，因设置提醒功能，方便患者每日进行康复训练。出院前护士与患者和家属建立联系，落实康复训练方案并做好康复训练日记。护士定期随访，记录情况反馈评价表，保障患者居家期间患肢康复训练的效果。训练内容包括：①腹式呼吸训练：双手放在腹部。通过鼻子呼吸，让腹部上升并保持5 s。然后用嘴呼气，使腹部变平。②颈部运动训练：尽量把头向前弯曲，下巴紧贴胸部；把头向上仰，看着天花板；头转向右边，使右耳尽量靠近右肩部；头转向左边，使左耳尽量靠近左肩部。每次练习至少保持5 s。③胸肌伸展练习：胸部直立，做扩胸运动，使肩胛骨内旋。④卷肩运动：向前向后卷肩运动保持5 s。⑤肩部伸展运动：身体直立，尽可能把双侧手臂向前、向上推，然后将患侧手臂置于身体侧面尽可能向上推，再将两臂从一侧拉到另一侧，肘部呈90°。将患侧手臂放在身体前面，肘部呈90°；每个动作至少保持5 s。⑥二头肌强化练习：身体坐直。 用手掌朝上，在患侧手中握一个500 g水瓶，将患侧手臂放在身体前面，肘部呈90°，把重物卷曲到胸部，向后倾斜，保持至少5 s。⑦前臂旋前/旋后练习，坐于直立位，将患侧手臂放在桌面上，肘部伸直，手掌向下和向上转动，保持至少5 s。⑧手腕强化练习：坐于直立位，在患侧手中握一个500 g水瓶，手掌朝下。 向上举起手再放下。然后向上向下转动手掌。 每次练习坚持至少5 s。⑨手部开合练习：坐于直立位，将患侧的手举到心脏上方，肘部保持在90°，打开和闭合手指，保持至少5 s。每天练习3次，促进患肢淋巴引流。

1.2.2.4依从性管理方案 患者入组后，为增强患者参与康复的意愿，制定依从性管理方案：①对于文化程度低，健康行为意识薄弱的患者，安排一名家属共同参与，取得配合。②指导并教会患者和家属康复管理项目，并书写预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿监测日记，内容包括每周淋巴引流康复训练时间、次数、臂围、心情、存在的问题、恢复效果等。对项目完成效果良好的患者给予鼓励和表扬，激发患者参与康复的积极性。③制作图文并茂的预防淋巴水肿康复训练手册。将康复项目制作成视频、图片对动作进行分解，帮助患者快速理解并掌握康复训练方法。④加强同伴教育。针对乳腺癌术后心理压力大和焦虑、抑郁的患者，在做好心理护理的同时，每季度定期组织病友讨论会，互助分享康复过程中的感想，并保持延续护理渠道通畅，建立患者微信群，对患者实施长期随访及居家康复指导。

1.2.3实施预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿早期康复管理方案

1.2.3.1培训护理人员 针对临床护理人员进行培训，由个案管理护士对临床护士进行理论知识、操作技能和动作要领的讲解，进行实际案例情境模拟，给予相应的指导，最后进行综合能力的考核。经考核合格，可成为康复管理团队成员，并由临床护士对康复管理方案进行评价，分析其存在的问题，提出相应的改进建议。

1.2.3.2实施方法 针对确诊乳腺癌的患者，个案管理师指导乳腺癌患者扫描医院健康照护APP，进入云随访信息系统，加入科室微信群，在云随访系统建立患者个人档案，录入一般信息、基础及专科评估内容，个案管理护士与医生共同评估患者并依据治疗方案将符合手术指征的患者纳入云随访系统手术组，术前1 d乳腺专科护士对患者淋巴水肿危险因素、家庭社会支持情况进行评估，提供教育手册和团队成员介绍。术后当日在云随访系统录入手术日期、手术方式并设定随访日期，由护士指导患者进行康复训练，向患者及其家属讲解训练时间、训练方法、训练目标，训练结束后评估患者的训练情况。患者出院后系统根据设定随访日期自动发送健康教育信息和康复训练提醒，个案管理师根据监测结果做好随访记录，使用早期康复评价表记录康复情况。个案管理师对认真完成护理目标的患者给予表扬，针对个性化问题和异常情况，康复管理小组共同分析原因找出解决办法，发挥多学科团队小组的作用，提高康复的效果。

1.3 对照组干预方法

对照组乳腺癌患者入组后采用常规护理模式，责任护士指导患者加入鼓医健康照护APP，依据美国淋巴水肿网中的18 条预防原则对患者进行全面普及教育，定期发送乳腺癌术后健康教育相关知识，给予乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后患者常规护理，包括健康宣教、饮食指导、患肢康复训练指导以及并发症预防、自我护理技能培训，教会并指导患者进行臂围监测，如有异常，就诊淋巴水肿门诊，出院后1 w由责任护士常规给予电话随访，再次住院时，护士询问每天锻炼情况并给予必要的指导。

1.4 评价指标

1.4.1淋巴水肿发生率 采用上臂连续周径测量法，比较两侧上肢连续周径测量值之间的差异和判断淋巴水肿状态。患者坐在一把椅子上，肘关节弯曲到90°。用固定卷尺测量，上臂连续周径测量法的方法为自手腕至腋窝每隔4 cm 测量 1 次周径，对比患侧与健侧的测量结果。任何一个部位患侧与健侧周径相差2 cm或以上，即判断为有淋巴水肿，臂围差=手术侧手臂的周长-正常手臂的周长。

1.4.2上肢功能障碍评定量表(DASH) 该 量 表 由Hudak等〔19〕研究，主要用于评价手术前后上肢功能及日常活动能力。DASH 调查表分为 A、B 两个部分，A 部分 23 个问题，主要了解患者近一周从事日常活动能力，B 部分有 7 个问题，主要调查患者近一周上肢不适症状。 每个问题分为 5 个等级，按照Likert 5级评分法，对应得分为 1～5 分，得分越低，表示上肢功能越好。中文版量表经检验，内容效度为 0.92，量表 Cronbach α 系数为 0.91。

1.4.3生活质量测评核心量表(EORTC QLQ-C30) 量表含 30 个条目，由 5 个功能子量表(躯体、角色、认知、情绪与社会功能)共28个条目组成〔20〕。分为 4 个等级，其中“从没有”计 1 分，“有一点”计 2 分，“较多”计 3 分，“很多”计4分。总体健康状况子量表，共2个条目，分为 7个等级，根据其回答选项，计为1～7分；依照 EORTC 生命质量评分手册，计算出各项原始分与标准分。总体健康状况领域分值越高表示生命质量越好，功能性评分得分越高表示功能问题越多。除认知功能外，各个领域的内部一致性信度均>0.7，重测相关系数均>0.7，因子分析显示有较好的结构效度。

1.5 资料收集方法

干预前对患者进行一般资料评估，结合患者住院病历资料，统计临床分期、病理类型、腋窝淋巴结情况、手术切口类型、腋窝淋巴结清扫水平、化疗等；由专业的护理人员按上述水肿测量方法获得患者双上肢臂围差值，在乳腺癌术前、术后、1个月、3个月、6个月护士分别测量两组患者臂围、应用DASH量表测量患者患肢功能;乳腺癌术后3个月、6个月护士应用EORTC QLQ-C30问卷对患者生活质量进行测评。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组臂围差、淋巴水肿发生率比较

早期康复管理干预实施前、实施后1个月，两组臂围差比较，差异无统计学意义(P>0.05)，实施后3个月、6个月两组臂围差比较，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表3。比较两组干预前、干预后6个月淋巴水肿发生率，对照组淋巴水肿发生率高于试验组(对照组16%vs.试验组0)，差异有统计学意义(χ2=8.696，P=0.003)。

2.2 两组上肢功能障碍评定量表(DASH)比较

早期康复管理实施前，两组DASH评分情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，实施后1、3、6个月，试验组上肢功能障碍(DASH)得分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

2.3 两组生活质量测评核心量表 (QLQ-C30)比较

早期康复管理干预实施前，两组患者生活质量测评核心量表(QLQ-C30)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，干预实施后3个月、6个月试验组躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能、社会功能得分情况均高于对照组，总体评价得分情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月、6个月生活质量各维度评分及总体评价组间比较，试验组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预前后QLQ-C30生活质量情况比较

3 讨论

3.1 早期康复管理方案有助于预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿的发生

淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，以循证护理为依据，查询国内外相关文献，结合本院临床实际工作情况，制定预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿早期康复管理方案。本研究结果显示，两组患者术后6个月淋巴水肿发生率比较，试验组显著低于对照组，差异有统计学意义；手术前、手术后 1个月两组患者上肢臂围差比较均无统计学意义，手术后3个月两组患者臂围差高于术后1个月，这可能因为上肢淋巴水肿是一种慢性并发症，其发生和发展具有隐匿性，且多发生于术后 3 个月之后〔21〕；试验组术后3个月、术后6个月患者臂围差均显著低于对照组，差异有统计学意义。本研究发现，试验组相较于对照组预防乳腺癌术后淋巴水肿各项训练的主动性更高，可能因为试验组基于前瞻性监测模型的护理模式，通过亚临床淋巴水肿的早期筛查和监测，术后制定早期预防淋巴水肿护理干预目标，且个案管理师通过与患者的沟通，及时启动预防淋巴水肿消肿治疗干预措施，纠正患者疾病认知中存在的问题，提高了患者对疾病的认识和掌握程度，使患者更主动进行训练，并且及时反馈，保证安全达标。对照组患者处于被动接受康复目标的状态，且术后忙于适应引流管护理、伤口护理及各项治疗副作用的管理，对预防患肢淋巴水肿护理目标认识不够全面，较被动接受康复训练。

3.2 早期康复管理方案有助于减轻乳腺癌患肢术后淋巴水肿的症状

本研究结果显示，患者实施早期康复管理方案1个月、3个月、6个月后，试验组DASH 评分均显著低于对照组，干预实施6个月DASH评分最低，患侧上肢功能障碍症状(肿胀、麻木、沉重、僵硬等)显著低于对照组，差异均有统计学意义，提示术后早期开展康复管理可预防淋巴水肿，特别是对亚临床淋巴水肿早期监测与随访是成功的关键。研究表明，管理淋巴水肿最首要的是阻止淋巴水肿的发展，而对患者宣教是预防淋巴水肿的重要因素，提示患者掌握淋巴水肿危险因素的重要性〔22-23〕。Fu等〔24〕调查乳腺癌相关淋巴水肿症状的影响因素，并对患者就如何减少乳腺癌相关淋巴水肿及其症状进行了教育，结果发现，接受教育组患者淋巴水肿发生率及其症状的严重程度均明显减少。本研究通过建立以前瞻性监测模型为基础的早期监测、教育支持、康复训练管理方案，使患者掌握预防乳腺癌术后早期淋巴水肿有效康复的流程和方法，通过提高依从性管理，大大提高患者自我管理能力，患者积极主动参与预防淋巴水肿管理，有助于减轻乳腺癌术后患肢功能障碍，预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿的发生。

3.3 早期康复管理方案有助于提高乳腺癌术后患者生活质量

本研究结果显示，两组患者术前生活质量差异无统计学意义，试验组患者术后3 个月、6 个月生活质量与对照组比较差异有统计学意义，提示早期康复管理方案有助于提高乳腺癌术后患者生活质量。乳腺癌手术治疗因手术创伤造成疼痛、患肢功能受限、乳房切除等问题，不仅给患者带来躯体痛苦，对患者心理、社会、家庭、情感等状况也造成一定的损害，严重影响患者的生活质量。本研究表明，早期康复管理方案以前瞻性监测模型为基础，通过术前评估与教育、术后早期康复管理包括教育支持、淋巴引流康复训练、饮食指导、体育运动以及持续监测等方法，促进患者学习健康的行为与技能，最终达到减轻痛苦、促进康复、提高生活质量的目的，与Binkley等〔25〕、柳平霞等〔26〕等研究结果一致。由此可见，预防乳腺癌术后淋巴水肿早期康复管理方案可有效改善患者的生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突