系统性红斑狼疮合并舞蹈症一例并文献复习

宋广梅 崔艳杰 乔洁 曹思曼 周毅 朱丽花

摘要：系统性红斑狼疮合并舞蹈症在国内相对罕见，目前尚无统一的诊断标准及特异性辅助检查，为排除性临床诊断。本文报道暨南大学附属第一医院风湿免疫科2022年1月收治的1例系统性红斑狼疮合并舞蹈症患者的临床资料，并结合近10年国内外相关文献进行复习，总结这些病例的临床特点，以提高风湿免疫科医生对该病的认识。

关键词：系统性红斑狼疮；舞蹈症；神经精神狼疮；抗磷脂综合征

中图分类号： R593.24  文献标志码： B  文章编号：1000-503X（2023）01-0161-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15008

Systemic Lupus Erythematosus Combined with Chorea：Report of One Case and Literature Review

SONG Guangmei，CUI Yanjie，QIAO Jie，CAO Siman，ZHOU Yi，ZHU Lihua

Department of Rheumatology and Immunology，the First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510632，China

Corresponding author：ZHU Lihua Tel：020-38688931，E-mail：125741799@qq.com

ABSTRACT：Systemic lupus erythematosus combined with chorea is relatively rare in China，and there are no unified diagnostic criteria or specific ancillary tests.Therefore，it is confirmed by exclusionary clinical diagnosis.To improve the understanding of this disease among rheumatologists，we report the clinical data of a patient with systemic lupus erythematosus combined with chorea admitted to the Department of Rheumatology and Immunology in the First Affiliated Hospital of Jinan University in January 2022.Furthermore，we review the relevant literature in the past 10 years and summarize the clinical features of these cases.

Key words：systemic lupus erythematosus；chorea；neuropsyschiatric lupus；antiphospholipid syndrome

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：161-166

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种病因不明的多系统自身免疫病，可累及全身多个脏器和系统，临床表现复杂多样，当累及神经系统，引起一系列神经和精神症状时，称为神经精神狼疮（neuropsyschiastric lupus，NP-SLE）。舞蹈症是NP-SLE相对罕见的一种临床表现，对于不自主动作的患者在排除常见病因后，要考虑到NP-SLE的可能，诊断明确后可予激素及免疫抑制剂治疗，必要时使用生物制劑，舞蹈症可明显缓解。其具体发病机制有待进一步研究。SLE合并舞蹈症在国内相对罕见，目前尚无统一的诊断标准及特异性辅助检查，为排除性临床诊断。暨南大学附属第一医院风湿免疫科于2022年1月收治并确诊1例SLE合并舞蹈症患者，现报道如下。

临床资料

患者女，14岁，“因四肢不自主运动2周”于2022年1月入院。2周前患者无明显诱因出现四肢不自主运动，表现为四肢无节律的伸直和弯曲、内收和外展、旋前和旋后等舞蹈样动作，自身不能控制，自诉说话时偶尔会咬到舌头，清醒时明显，休息时症状可缓解，伴有懒言少语表现。自发病以来，患者精神较焦虑，性格无改变，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往有SLE病史4年，3年前曾因“抽搐伴发热2 d”住院，完善相关检查后诊断为NP-SLE（癫痫），予环磷酰胺1000 mg，每月1次，共6次。之后环磷酰胺1000 mg，每3月1次，共4次。病情稳定后停用环磷酰胺改为吗替麦考酚酯治疗。甲泼尼龙80 mg每日1次治疗3 d后改甲泼尼龙20 mg每日1次，逐渐减量至停药。此次发病前规律口服硫酸羟氯喹200 mg每日2次、吗替麦考酚酯250 mg每日2次维持治疗。否认糖尿病、风湿热、肝病、运动障碍及遗传病等相关病史。入院查体：体温36.1 ℃，脉搏95次/min，呼吸14次/min，血压91/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重42.2 kg。神志清楚，对答切题，四肢频繁无节律运动，肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性，余神经系统查体、胸腹查体未见异常。

辅助检查 入院查血常规：白细胞4.84×109 /L、血红蛋白133.4 g/L、血小板201.1×109 /L；24 h尿蛋白定量762.5 mg；血沉32 mm/h；生化指标：肌酐45 μmol/L、丙氨酸转氨酶27 U/L、天冬氨酸转氨酶31 U/L、白蛋白44.4 g/L、总胆固醇4.94 mmol/L、肌酸激酶40 U/L、钾4.31 mmol/L、钙2.2 mmol/L；活化部分凝血活酶时间56.7 s（参考值28～44 s）；抗核抗体（+）颗粒型（1∶1000）、抗ds-DNA（+）、抗rRNA（-）、抗SSA（+）、抗Ro-52抗体（+）；C3 0.959 g/L（参考值0.800～1.800 g/L）、 C4 0.098 g/L（参考值0.100～0.400 g/L）；狼疮初筛/狼疮确认（LA1/LA2）1.79（参考值0.8～1.2）；酸溶血试验（+）；免疫球蛋白、抗链球菌溶血素O抗体、肿瘤标志物、脑电图及心脏彩超等均正常；头颅MRI示脑内多发弥漫团状、斑片状异常信号灶，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号，T2-FLAIR图像呈高信号，病灶较前相仿（图1）；头颅MRA示大脑主要动脉及其分支走向正常，管腔通畅，未见狭窄。

诊治经过 患者为青春期女性，既往有NP-SLE病史，无糖尿病病史，入院后多次监测血糖均正常，无风湿热病史及抗链球菌溶血素O抗体阴性，无肝病病史及家族史，无运动障碍相关疾病家族史，头颅MRI未见颅内占位病变证据，故排除糖尿病、风湿热、肝豆状核变性、亨廷顿病及颅内占位病变等病因引起的肢体运动异常。目前尚需考虑以下几点：（1）狼疮活动期（SLE活动指数2000量表评分16分），为重度疾病活动，且患者既往有NP-SLE（癫痫）发作病史，不排除再发NP-SLE可能；（2）颅内感染：患者长期服用免疫抑制剂，处于免疫抑制状态，易发生各种感染，需完善腰椎穿刺，行脑脊液常规、生化、染色及培养等检查排除有无颅内感染；（3）自身免疫性脑炎：SLE患者自身免疫功能紊乱，不排除自身免疫反应介导的脑炎，需进一步行自身免疫性脑炎抗体检测；（4）药物不良反应：硫酸羟氯喹、吗替麦考酚酯均可以引起锥体外系反应；（5）精神心理障碍：患者处于青春期，平日学习压力较大，精神较焦虑，需进一步明确有无精神心理障碍。故完善腰椎穿刺术行相关检查并请神经内科、精神心理科会诊协助诊治。脑脊液常规、生化、染色（结核分枝杆菌抗酸染色、细菌革兰染色及隐球菌墨汁染色）及培养（细菌、真菌培养）等检查均未见异常，排除颅内感染。脑脊液自身免疫性脑炎抗体谱检测均为阴性，排除自身免疫性脑炎。结合精神科、心理科会诊意见，考虑患者目前四肢不自主运动与精神心理疾病关系不大，与SLE疾病活动及药物不良反应引起的锥体外系反应可能性大，停用吗替麦考酚酯，予加用氟哌啶醇1 mg每日2次、盐酸苯海索片1 mg每日2次治疗，患者症状缓解不明显。再次回顾总结患者病历，查阅相关文献后，最终诊断为：SLE，神经精神狼疮（舞蹈症），狼疮肾炎。患者及家属拒绝行肾穿刺活检术。予贝利尤单抗360 mg+环磷酰胺1000 mg+甲泼尼龙250 mg每日1次连用3 d冲击治疗，治疗第2天患者不自主运动症状明显缓解。出院后予口服甲泼尼龙8 mg每日1次联合硫酸羟氯喹200 mg每日1次及他克莫司1 mg每日2次治疗。随访过程中氟哌啶醇及盐酸苯海索片逐渐减量至停药，3周后复查C4及狼疮抗凝物均恢复正常，舞蹈症消失。3个月随访患者舞蹈症未再发，定期门诊规律行贝利尤单抗标准方案治疗（10 mg/kg，前3次每2周给药1次，随后每4周给药1次），同时每月行环磷酰胺1000 mg巩固治疗3次。拟病情稳定后甲泼尼龙逐渐减量至停药，以硫酸羟氯喹及他克莫司维持治疗，视病情及时调整治疗方案。

文献检索资料

以“系统性红斑狼疮，舞蹈”、“systemic lupus erythematosus，chorea”为关键词，在中国知网、万方、PubMed数据库检索近10年国内外相关文献，经过筛选剔除，加上本例患者共13例病例纳入分析，其中，男3例，女10例，年龄10～70岁，主要表现为四肢及头部的舞蹈样动作，大部分患者经过激素及免疫抑制剂治疗后可缓解，病情较重者予血浆置换及免疫球蛋白冲击后可缓解，其中1例患者拒绝治疗后自行缓解（表1）。

讨  论

NP-SLE发病率差异较大，6.4%～95%不等［13］，小儿较成人更为常见，临床上主要表现为头痛（72%）、情感障碍（57%）、认知障碍（55%）及癫痫（51%）等［14］。舞蹈症是NP-SLE最常见的运动障碍，但仍然是一种罕见的临床表现，发病率在1%～4%［15］，其具体发病机制尚未明确，目前国际上暂无统一的诊断标准，主要是基于病史回顾、体格检查及辅助检查结果，进行排除性临床诊断。

本例患者既往有NP-SLE病史，表现为癫痫发作，入院时查抗核抗体、抗ds-DNA抗体及LA阳性，同时存在低补体血症及蛋白尿，处于狼疮疾病活动期。完善相关检查排除感染、代谢、遗传及肿瘤等病因引起的肢体运动，停用可能導致锥体外系反应的药物，并予氟哌啶醇、苯海索片治疗症状缓解不明显，故排除药物所致舞蹈症，予环磷酰胺联合甲泼尼龙冲击及贝利尤单抗治疗后，舞蹈样症状迅速缓解，进而进一步明确舞蹈症为SLE并发症，且与SLE疾病活动相关，诊断为复发性NP-SLE（舞蹈症）明确。患者发病前规律服药，无感染及服用其他药物及化学试剂等，诉近期学习压力较大，精神较焦虑，这可能与SLE再次活动存在一定的关系。NP-SLE可发生于SLE病程任何阶段，本例患者两次复发均表现为NP-SLE，但为两种完全不同临床表现，在临床中实属少见。

NP-SLE的发生是在SLE基础上多种因素综合作用介导的免疫损伤，其发病机制主要是自身抗体导致血管病变发生缺血性改变，引起局灶性NP-SLE；补体激活破坏血脑屏障，导致多种自身抗体、炎症介质如白细胞介素-1β、白细胞介素-6、白细胞介素-8及干扰素-γ进入脑脊液，引起弥漫性NP-SLE［16-18］。狼疮性舞蹈症是一种罕见的、可逆的NP-SLE，96%的病例为女性，平均年龄为23岁，其中55%的舞蹈症是双侧的［19］。通常发生在SLE疾病活动期，可作为SLE最初的症状，甚至是唯一症状，有些患者可反复发作［9-10，12］。本研究13例患者中大部分为青少年女性，其中10例表现为双侧舞蹈症，3例表现为单侧舞蹈症，8例患者为疾病首发症状，2例患者有反复发作史，发作时除2例补体未提及外，其余均存在抗双链DNA阳性及低补体血症，且大部分患者有多系统受累表现，提示疾病活动期，本例患者发作时属于重度疾病活动，其临床发病特点与既往文献报道相符［19］。

狼疮性舞蹈症具体病理生理机制尚未完全阐明，目前大部分学者认为与抗磷脂综合征相关，Cervera等［20］报道SLE患者中抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPLs）的阳性率为25%～35%，而狼疮性舞蹈症患者的阳性率高达92%。当aLPs与脑内皮细胞结合时，导致内皮细胞功能障碍、凝血功能改变及纤溶功能异常，引起微血栓、血管扩张及血脑屏障通透性的改变；与神经元及星形胶质细胞表面结合而直接导致神经损伤；与基底神经节中含磷脂的区域结合，引起神经毒性导致神经可塑性及突触传递功能的丧失［21-23］。然而，Baizabal-Carvallo等［24］发现狼疮性舞蹈症发作时aPLs可能是阴性的，随访过程中aPLs有可能转变成阳性。因此，临床上怀疑狼疮性舞蹈症的患者12周后复查aPLs至关重要，尤其是年轻女性，即使最初aPLs阴性，也不能排除诊断。本研究13例患者中狼疮性舞蹈症发作时大部分患者aPLs是阳性的，仅3例患者是阴性的，给诊断带来了一定的挑战，故定期复查aPLs显得尤为重要。

也有学者认为狼疮性舞蹈症与基底节功能障碍有关。Krakauer等［25］推断是由免疫介导的纹状体功能障碍所致，因为狼疮性舞蹈症的患者，即使头颅CT和MRI检查结果无异常，18F-FDG PET却提示对侧纹状体灌注及代谢紊乱，症状缓解后复查则恢复正常。Niu等［26］也观察到狼疮性舞蹈症患者行18F-FDG PET检查提示基底节FDG摄取增加，代表炎症活动，治疗后复查高代谢区恢复正常。以上证据均表明基底节功能障碍与狼疮性舞蹈症有关，其具体发病机制仍有待进一步研究。

NP-SLE患者的头颅CT或MRI表现是非特异性的，但可用于排除其他神经精神症状的病因及评估治疗效果。最常受累的是顶枕区和顶叶区，可表现为腔隙性脑梗死、脑出血、脑萎缩及脱髓鞘样等改变，也可完全正常［27］。Tanne等［19］发现狼疮性舞蹈症患者1/3的病例在影像学上表现为脑缺血。本研究13例患者中10例患者头颅MRI表现为脑缺血改变，2例无异常，1例表现为微小出血灶，其比例高于其他文献报道［20］。本例患者头颅MRI显示脑内多发弥漫团状、斑片状长T1长T2信号影，T2-FLAIR呈高信号影，与既往头颅MRI相比未见新发病灶，这与相关文献报道狼疮性舞蹈症患者主要表现为脑缺血改变相符［20，27］。而对于头颅MRI无异常的患者，可考虑行18F-FDG PET检查［25-26］。

目前对于NP-SLE的治疗，推荐大剂量激素冲击治疗，免疫抑制剂首选环磷酰胺，不能耐受环磷酰胺或有生育要求者也可以选择其他免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯，其他治疗方法包括血浆置换、免疫球蛋白冲击、甲氨蝶呤鞘内给药及造血干细胞移植等［28］。对于诊断明确的狼疮性舞蹈症，可予多巴胺拮抗剂及苯二氮类药物对症处理［5-6］。Baizabal-Carvallo等［29］发现在没有免疫抑制剂适应证的情况下，狼疮性舞蹈症单独使用多巴胺拮抗剂或观察治疗是有可能缓解的。本研究13例患者中有1例患者拒绝治疗后自行好转。若对症处理无好转且有明显症状者，应根据影像学及临床情况使用激素及免疫抑制剂联合治疗［30］。如果aPLs阳性且存在血栓形成风险及相关临床症状，则给予抗血小板或抗凝治疗［10，31-32］。本研究13例患者中有4例患者aPLs阳性且头颅MRI提示脑缺血改变，给予抗血小板或抗凝治疗后症状缓解。对于常规治疗无反应且存在非常严重的并发症或危及生命的患者，可予血浆置换、免疫球蛋白冲击或生物制剂治疗［7，28］。本例患者予氟哌啶醇、苯海索片对症处理后无好转，予激素联合免疫抑制剂及生物制剂治疗后迅速缓解。

综上，狼疮性舞蹈症国内相对罕见，在诊断和治疗上极具挑战性，对于临床上表现为不自主运動的青少年女性，在排除其他常见病因后，要警惕狼疮性舞蹈症的可能，完善抗核抗体和抗磷脂抗体等相关检查，尽早明确诊断，早期启动治疗，以免延误患者病情。

参 考 文 献

［1］张国利，刘卓琼，邢梦楠，等.以舞蹈症为主要表现的系统性红斑狼疮1例报告［J］.临床儿科杂志，2015，33（11）：962-965.DOI：10.3969/j.issn.1000-3606.2015.11.011.

［2］夏俊阳，张海宁，宋晓南.以舞蹈样运动为主要表现的神经精神性狼疮1例报道并文献复习［J］.中风与神经疾病杂志，2017，34（9）：843-845.

［3］薛痕，黄秋萍，张红玉.系统性红斑狼疮合并舞蹈症1例报告［J］.实用医院临床杂志，2019，16（6）：258.DOI：10.3969/j.issn.1672-6170.2019.06.085.

［4］张波，高健博，张洪波，等.以舞蹈症为主要临床表现的儿童系统性红斑狼疮1例报告［J］.中风与神经疾病杂志，2020，37（12）：1130-1131.DOI：10.19845/j.cnki.zfysjjbzz.2020.0538.

［5］Terin H，Akcaboy M，Demet R，et al.An unexpected cause of chorea in an adolescent girl：systemic lupus erythematosus［J］.Z Rheumatol，2022，81（4）：339-341.DOI：10.1007/s00393-021-01070-8.

［6］Sonu SK，Ng J，Chua SM，et al.Chorea precipitated by phototherapy as initial presentation of systemic lupus erythematosus［J］.Ann Acad Med Singap，2021，50（10）：788-790.DOI：10.47102/annals-acadmedsg.2021137.

［7］Baglan E，Ozdel S，Uysal Yazc M，et al.A novel therapeutic approach using the Zipper method to treat chorea in a pediatric-onset systemic lupus erythematosus patient［J］.Lupus，2021，30（3）：502-509.DOI：10.1177/0961203320984013.

［8］Ajmani S，Misra DP，Lawrence A.SLE presenting as migratory arthritis，chorea and nephritis［J］.Mediterr J Rheumatol，2018，29（1）：43-45.DOI：10.31138/mjr.29.1.43.

［9］Athanasopoulos E，Kalaitzidou I，Vlachaki G，et al.Chorea revealing systemic lupus erythematosus in a 13-year old boy：a case report and short review of the literature［J］.Int Rev Immunol，2018，37（4）：177-182.DOI：10.1080/08830185.2018.1452920.

［10］Poil AR，Yousef Khan F，Lutf A，et al.Chorea as the first and only manifestation of systemic lupus erythematosus［J］.Case Rep Rheumatol，2012，2012：907402.DOI：10.1155/2012/907402.

［11］Ariizumi Y，Ozawa T，Tokutake T，et al.Chorea as the first sign in a patient with elderly-onset systemic lupus erythematosus［J］.Case Rep Neurol Med，2012，2012：317082.DOI：10.1155/2012/317082.

［12］Ostovan VR，Ghorbani A.Chorea and retinal vessel occlusion in a patient with systemic lupus erythematosus［J］.Iran J Neurol，2013，12（2）：66-68.

［13］趙娟，屈嘉豪，刘力源，等.神经精神狼疮109例临床特点及生存分析［J］.中华风湿病学杂志，2021，25（11）：733-738.DOI：10.3760/cma.j.c141217-20200910-00338.

［14］Sibbitt WL Jr，Brandt JR，Johnson CR，et al.The incidence and prevalence of neuropsychiatric syndromes in pediatric onset systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，2002，29（7）：1536-1542.

［15］Carrión-Barberà I，Salman-Monte TC，Vílchez-Oya F，et al.Neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus：a review［J］.Autoimmun Rev，2021，20（4）：102780.DOI：10.1016/j.autrev.2021.102780.

［16］Ho RC，Thiaghu C，Ong H，et al.A meta-analysis of serum and cerebrospinal fluid autoantibodies in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus［J］.Autoimmun Rev，2016，15（2）：124-138.DOI：10.1016/j.autrev.2015.10.003.

［17］Wang JB，Li H，Wang LL，et al.Role of IL-1β，IL-6，IL-8 and IFN-γ in pathogenesis of central nervous system neuropsychiatric systemic lupus erythematous［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（9）：16658-16663.

［18］Govoni M，Bortoluzzi A，Padovan M，et al.The diagnosis and clinical management of the neuropsychiatric manifestations of lupus［J］.J Autoimmun，2016，74：41-72.DOI：10.1016/j.jaut.2016.06.013.

［19］Tanne D，Hassin-Baer S.Neurologic manifestations of the anti-phospholipid syndrome［J］.Curr Rheumatol Rep，2001，3（4）：286-292.DOI：10.1007/s11926-001-0032-3.

［20］Cervera R，Asherson RA，Font J，et al.Chorea in the anti-phospholipid syndrome.Clinical，radiologic，and immunologic characteristics of 50 patients from our clinics and the recent literature［J］.Medicine （Baltimore），1997，76（3）：203-212.DOI：10.1097/00005792-199705000-00006.

［21］Soltesz P，Der H，Veres K，et al.Immunological features of primary anti-phospholipid syndrome in connection with endothelial dysfunction［J］.Rheumatology （Oxford），2008，47（11）：1628-1634.DOI：10.1093/rheumatology/ken349.

［22］Miyamae T，Kawabe T.Non-criteria manifestations of juvenile antiphospholipid syndrome［J］.J Clin Med，2021，10（6）：1240.DOI：10.3390/jcm10061240.

［23］Kivity S，Agmon-Levin N，Zandman-Goddard G，et al.Neuropsychiatric lupus：a mosaic of clinical presentations［J］.BMC Med，2015，13：43.DOI：10.1186/s12916-015-0269-8.

［24］Baizabal-Carvallo JF，Alonso-Juarez M，Koslowski M.Chorea in systemic lupus erythematosus［J］.J Clin Rheumatol，2011，17（2）：69-72.DOI：10.1097/RHU.0b013e31820e7c8d.

［25］Krakauer M，Law I.FDG PET brain imaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosis with choreic symptoms［J］.Clin Nucl Med，2009，34（2）：122-123.DOI：10.1097/RLU.0b013e318192c4d2.

［26］Niu N，Cui R.Glucose hypermetabolism in contralateral basal ganglia demonstrated by serial FDG PET/CT scans in a patient with SLE chorea［J］.Clin Nucl Med，2017，42（1）：64-65.DOI：10.1097/RLU.0000000000001450.

［27］Gal Y，Twig G，Mozes O，et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus：an imaging challenge［J］.Isr Med Assoc J，2013，15（7）：382-386.

［28］中華医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组.2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南［J］.中华内科杂志，2020，59（3）：172-185.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.03.002.

［29］Baizabal-Carvallo JF，Bonnet C，Jankovic J.Movement disorders in systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome［J］.J Neural Transm （Vienna），2013，120（11）：1579-1589.DOI：10.1007/s00702-013-1023-z.

［30］Fanouriakis A，Tziolos N，Bertsias G，et al.Update on the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus［J］.Ann Rheum Dis，2021，80（1）：14-25.DOI：10.1136/annrheumdis-2020-218272.

［31］Pons-Estel GJ，Andreoli L，Scanzi F，et al.The antiphospholipid syndrome in patients with systemic lupus erythematosus［J］.J Autoimmun，2017，76：10-20.DOI：10.1016/j.jaut.2016.10.004.

［32］Petri M.Antiphospholipid syndrome［J］.Transl Res，2020，225：70-81.DOI：10.1016/j.trsl.2020.04.006.

（收稿日期：2022-03-24）