以外周水肿及腹水为主要临床表现的POEMS综合征一例

刘雯 张秉强

摘要：POEMS综合征是一种罕见的单克隆浆细胞增殖性疾病，经典五联征包括多发性周围神经病、器官肿大、内分泌病变、M蛋白血症和皮肤改变，但在实际临床工作中，其表现复杂多变，并不典型，极易造成误诊和漏诊。本文报道1例以外周水肿及腹水为主要临床表现的POEMS综合征。

关键词：POEMS综合征；水肿；腹水

中图分类号： R559  文献标志码： B  文章编号：1000-503X（2023）01-00167-04

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14697

POEMS Syndrome with Peripheral Edema and Ascites as the Main Manifestations：Report of One Case

LIU Wen，ZHANG Bingqiang

Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China

Corresponding author：ZHANG Bingqiang Tel：023-89012020，E-mail：429374467@qq.com

ABSTRACT：POEMS syndrome is a rare disease caused by monoclonal plasma cell proliferative disorder.The typical signs include peripheral neuropathy，organ enlargement，endocrine disease，M proteinemia，and skin changes.In clinical practice，the atypical，complex，and changeable clinical manifestations of this syndrome can easily lead to misdiagnosis and missed diagnosis.A case of POEMS syndrome with peripheral edema and ascites as the main manifestations is reported in this paper.

Key words：POEMS syndrome；edema；ascites

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：167-170

POEMS综合征是一种单克隆浆细胞异常增殖性疾病，因其罕见性、多系统受累和临床高度异质性，早期诊断存在一定困难。本文报道1例以外周水肿及腹水为主要临床表现的POEMS综合征，以探讨其临床特点及诊疗思路。

临床资料

患者女，46岁，因反复双下肢水肿伴肢体麻木1年、腹胀2周入院。患者1年前无明显诱因出现双足背对称性凹陷性水肿，后逐渐蔓延至双膝关节，伴双下肢麻木、乏力，无眼睑、面部水肿，先后就诊于多家医院，外院间断给予利尿治疗，水肿可减轻，病程中患者逐渐出现双上肢麻木、乏力。入院前2周患者无明显诱因出现腹胀，伴腹围进行性增大及胸闷、气促、乏力、食欲不振。外院腹部超声示肝脾增大、腹水；超声心动图示左房、右室增大，双侧胸腔少量积液。予以利尿、抽取腹水后胸闷、气促症状有所缓解，但双下肢水肿无明显好转，为进一步诊治到重庆医科大学附属第一医院就诊。

体格检查 双足皮肤粗糙伴色素沉着，双侧乳晕色素沉着明显；腋窝、腹股沟区可触及多个肿大淋巴结；心肺查体无明显阳性体征；腹部膨隆，腹软，腹膜刺激征阴性，肝肋下2横指可扪及，脾肋下未扪及，移动性浊音阳性；双下肢对称性凹陷性水肿；杵状指；四肢肌张力正常，双上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力下降明显，双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力0级，双肘、双膝关节远端浅感觉、深感觉减退，四肢腱反射阴性。

辅助检查 生化指标：白蛋白27 g/L，B型脑钠肽前体1766 ng/L；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.68 nmol/L，甲状腺素89.45 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸2.74 pmol/L，游离甲状腺素10.01 pmol/L，高灵敏促甲状腺激素13.85 mU/L；肾上腺激素：促肾上腺皮质激素105.70 pg/ml，皮质醇524.29 nmol/L；血清本周蛋白示κ轻链4.68 g/L，λ轻链8.48 g/L，κ/λ为0.55；血清蛋白电泳示血清白蛋白47.6%，α1球蛋白7.4%，α2球蛋白12.8%，β1球蛋白6.0%，β2球蛋白4.0%，γ球蛋白22.2%。腹水常规+生化提示为漏出液，未见肿瘤细胞及分枝杆菌。骨髓涂片示粒系细胞增生明显活跃，单核样组织细胞占4%。余抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、体液免疫等检查均未见明显异常。超声心动图示左心房、右心室增大，左心室顺应性减退，重度肺动脉高压。腹部及盆腔增强CT显示腹腔大量积液，网膜及肠系膜脂肪间隙模糊，肠系膜间隙可见多发小淋巴结，脾脏增大（图1）；腹盆腔未见明显肿瘤征象；双肺底少许炎症改变，双侧胸膜增厚，右侧少许胸腔积液；心脏增大，心包少许积液。肌电图示四肢周围神经损害，以双下肢损害明显。

诊疗经过 结合患者出现多发性神经损害、水肿合并多浆膜腔积液、肾上腺及甲状腺功能异常、器官肿大、皮肤色素沉着，虽本院血清蛋白电泳未见明显异常，但仍高度怀疑POEMS综合征的可能，故将标本送至北京海斯特临床研究所进行血清异常免疫球蛋白测定，结果示IgG-LAM型M蛋白血症（图2），POEMS綜合征诊断明确。予长春新碱+阿霉素+地塞米松+环磷酰胺方案化疗1个周期后出院。因电话联系未果，患者预后不详。

討  论

POEMS综合征是一种罕见的浆细胞异常增殖性疾病，由Bardwick等［1］于1980年首次提出，临床上以多发性周围神经病（polyneuropathy）、器官肿大（organomegaly）、内分泌病变（endocrinopathy）、M蛋白血症（M-protein）、皮肤改变（skin changes）为特征，并取各病变英文首字母组合而命名。本例患者于2014年在我院就诊，故诊断采用2003年Dispenzieri等［2］提出的诊断标准。主要标准：（1）多发性神经病变；（2）单克隆浆细胞增殖性异常。次要标准：（1）硬化性骨病变；（2）Castleman病；（3）器官肿大（肝、脾或淋巴结肿大）；（4）水肿（外周水肿、胸腔积液或腹水）；（5）内分泌病变（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、胰腺等）；（6）皮肤改变（色素沉着、多毛症、血管瘤等）；（7）神经视乳头水肿。诊断需满足2条主要标准和至少1条次要标准。本例患者肌电图示四肢周围神经损害，以双下肢损害明显；血清异常免疫球蛋白测定示IgG-LAM型M蛋白血症；同时患者合并脾肿大、下肢水肿及腹水、甲状腺及肾上腺功能异常、皮肤色素沉着等症状，故POEMS综合征诊断明确。

POEMS综合征的病因及发病机制尚未完全阐明，由于大部分病例可以观察到血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的显著升高，认为VEGF可能在POEMS综合征的发病机制中起着关键作用［3］，过度分泌的VEGF介导的微血管通透性增加能够解释POEMS综合征的大部分临床症状［4］。但Kanai等［5］研究发现，贝伐单抗作为一种抗VEGF单克隆抗体，在POEMS综合征的治疗过程中并没有出色的表现。因此，VEGF在POEMS综合征发病过程中的作用以及其作为诊断或活动度的标志物还有待更多的研究证实。

POEMS综合征发病率低，临床表现多样且涉及全身多个系统，极易误诊漏诊，结合本例患者的临床资料，对POEMS综合征的诊断要点总结分析如下：（1）POEMS综合征常以周围神经病变以及血管外容量超负荷为首发症状［6］，且当上述首发症状同时合并其他系统的临床表现时，需高度警惕POEMS综合征的可能；（2）大多数患者在首诊时即可表现出皮肤改变、淋巴结肿大等体征，故全面的体格检查能够为诊疗提供良好的线索及思路；（3）血清蛋白电泳、血清VEGF、肌电图、PET/CT、骨髓检查、淋巴结活检等辅助检查可以为POEMS综合征的诊断提供重要线索；（4）POEMS综合征诊断难度较大，常需结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果综合考虑做出诊断。本例患者以血管外容量超负荷（腹水、双下肢水肿）为突出临床表现，于消化内科首诊治疗，误诊的原因在于：（1）患者大量腹水同时合并皮肤色素沉着以及肝、脾肿大，伴食欲减退等消化道症状，临床表现与肝硬化高度相似；（2）予常规利尿治疗后患者临床症状可短暂缓解，导致首诊医生未进一步探究患者病因；（3）患者首诊时虽有双下肢麻木症状，但由于其症状较轻且进展缓慢隐匿，未引起足够重视；（4）POEMS综合征虽然是一种浆细胞异常增殖性疾病，但其单克隆浆细胞负荷量不高，M蛋白初筛阳性率低［7］；（5）POEMS综合征发病率低，且血清VEGF、蛋白电泳等检查尚未普及，对临床医生的诊疗水平及医院硬件条件均有较高的要求。因此，对临床医生而言，当遇到不明原因腹水常规治疗效果欠佳的患者，除考虑肝源性、心源性、肾源性等常见病因以外，罕见病亦需考虑。血清腹水白蛋白梯度和腹水常规、生化及病原学检测等相关检查有助于协助诊断。此外，各系统的原发病筛查可同时进行。本例患者具有淋巴结、脾脏增大等血液系统疾病表现，骨髓检查以及淋巴结活检有助于排除白血病、淋巴瘤等常见血液系统疾病，部分患者可于骨髓中发现增多的浆细胞，也能为本病的诊断提供线索。若以周围神经病变为突出表现，则需与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病等神经系统疾病相鉴别。Mauermann等［8］研究发现POEMS综合征与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病患者在神经传导检查和肌电图中具有不同的表现，可协助鉴别诊断。

POEMS综合征目前尚无规范的治疗指南，需要根据患者骨病变及骨髓受累情况选择放射治疗或全身系统性治疗［9］，常用的治疗药物包括烷化剂、类固醇、免疫调节药物、蛋白酶体抑制剂以及大剂量化疗配合自体干细胞移植［10］。

综上，POEMS综合征作为罕见病，临床上易误诊漏诊，应结合患者的临床症状、体征以及辅助检查结果及早对该病做出诊断，改善患者临床结局。

参 考 文 献

［1］Bardwick PA，Zvaifler NJ，Gill GN，et al.Plasma cell dyscrasia with polyneuropathy，organomegaly，endocrinopathy，M protein，and skin changes：the POEMS syndrome.Report on two cases and a review of the literature［J］.Medicine （Baltimore），1980，59（4）：311-322.DOI：10.1097/00005792-198007000-00006.

［2］Dispenzieri A，Kyle RA，Lacy MQ，et al.POEMS syndrome：definitions and long-term outcome［J］.Blood，2003，101（7）：2496-2506.DOI：10.1182/blood-2002-07-2299.

［3］Scarlato M，Previtali SC，Carpo M，et al.Polyneuropathy in POEMS syndrome：role of angiogenic factors in the pathogenesis［J］.Brain，2005，128（Pt 8）：1911-1920.DOI：10.1093/brain/awh519.

［4］Dispenzieri A.POEMS syndrome：2019 update on diagnosis，risk-stratification，and management［J］.Am J Hematol，2019，94（7）：812-827.DOI：10.1002/ajh.25495.

［5］Kanai K，Kuwabara S，Misawa S，et al.Failure of treatment with anti-VEGF monoclonal antibody for long-standing POEMS syndrome［J］.Intern Med，2007，46（6）：311-313.DOI：10.2169/internalmedicine.46.6246.

［6］李剑.我如何诊断和治疗POEMS综合征［J］.中华血液学杂志，2019，40（5）：368-371.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.05.004.

［7］樊慧守，嚴文强，刘佳慧，等.POEMS综合征患者就诊行为特征及临床误诊漏诊分析［J］.中国肿瘤临床，2021，48（21）：1120-1124.DOI：10.3969/j.issn.1000-8179.2021.

［8］Mauermann ML，Sorenson EJ，Dispenzieri A，et al.Uniform demyelination and more severe axonal loss distinguish POEMS syndrome from CIDP［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2012，83（5）：480-486.DOI：10.1136/jnnp-2011-301472.

［9］Humeniuk MS，Gertz MA，Lacy MQ，et al.Outcomes of patients with POEMS syndrome treated initially with radiation［J］.Blood，2013，122（1）：68-73.DOI：10.1182/blood-2013-03-487025.

［10］Faizan U，Sana MK，Farooqi MS，et al.Efficacy and safety of regimens used for the treatment of POEMS syndrome-a systematic review［J］.Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2022，22（1）：e26-e33.DOI：10.1016/j.clml.2021.07.033.

（收稿日期：2021-11-17）