黄莺教授系统性红斑狼疮治疗经验

薛玉洁+陈岚+赵明+谈国兴+黄莺

摘要：皮肤是人体最大的器官，含有多种免疫细胞，具有独特的免疫功能。人体正常的免疫系统常由于某种原因而出现免疫功能紊乱，导致免疫异常的疾病，如系统性红斑狼疮等。该病病程长，需长期用药，特别是长期或大剂量应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，副作用较大，远期疗效欠佳，撤药时的反跳现象也十分棘手，严重影响患者的生存质量。黄莺教授治疗系统性红斑狼疮，将西医辨病与中医辨证相结合，走出了一条增效减毒的新路，患者生存质量大为提高。

关键词：黄莺；系统性红斑狼疮；中西医结合；经验

中图分类号：R758. 62

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）01-0003-04系统性红斑狼疮（ systemic. lupus erythematosus，SLF）是一种可累及全身多脏器的自身免疫性结缔组织疾病[1]。我国初步凋查SIE患者发病率为20-70/10万人，属高发地区。且近年统计资料显示其年发病率有逐渐上升的趋势，患者亦日趋年轻化[2]。中医.与籍并无相应病名，近代中医学家根据临床表现称之为“红蝴蝶疮”、“蝶疮流注”、“热毒发斑”等。吾师黄莺教授，师承全国名老中医钟以泽，获全国首届中医药传承高徒奖，从事皮肤科临床、科研、教学工作近三十载，通过中西医结合治疗本病，运用辨病、辨证相结合，存降低本病病死率、致残率，减轻药物毒副作用以及防治并发症等方面效验如期，显著提高了SLE患者的乍存质量。笔者随师侍诊，获益良多，现介绍吾师经验如下，以飨同道。1 中医病因病机及辨证论治SLE主要由先天禀赋不足，肝肾亏损而成[1]。六淫侵袭、七情内伤、饮食劳倦、日光曝晒、妊娠分娩、内服药物等均可成为发病诱因。吾师认为，本病的大部分病程阶段，都表现为肝肾阴虚为本，热、毒、瘀为标的本虚标实的兼夹症候，与肝、肾二脏关系最为密切，病久则累及于脾，其本质是本虚标实、虚实互见。临床常见证型如下。1.1热毒炽盛证 本证多见于西医的急性活动期，因肝肾精血不足，素有内热，兼卫外不固，中于阳邪、药毒，两热相搏，内外合邪，外阻于肌肤，内伤于脏腑，致瘀阻络伤，热毒炽盛而发。症见面部红斑，皮肤不规则紫斑，突然高热或壮热不退，烦躁口渴，关节肌肉疼痛，或伴衄血、尿血，大便秘结，小便短赤，舌红或绛，苔黄腻或燥，脉洪数或细数。治宜清热凉血，解毒消斑。吾师常用犀角地黄汤加减，处方：水牛角30g（先煎）、生地黄20g，赤芍15g，牧丹皮10g，黄连6g，黄柏10g，炒栀子10g，黄芩10g。方中水牛角、生地凉血清心，滋阴解毒，赤芍、丹皮凉血活血消斑，三黄（芩、连、柏）、栀子苦寒直折，清泄三焦热毒。加减：若热毒初入营分尚未动血，加银花、连翘轻清透泄，使邪热有外达之机，体现“人营犹可透热转气”；若热毒燔灼津液，烦渴热甚，加石斛、玄参、石膏、知母清热生津，除烦止渴；若血热伤络，致皮肤瘀斑，加丹参、大青叶、紫草、茜草凉血活血，化瘀消斑；若热毒深入血分，迫血妄行，加槐米、地榆、二蓟、白茅根、侧柏炭凉血止血，清泄血分伏火，防止热与血结。1.2 阴虚内热证 本证亦多见于急性活动期，邪毒盘踞，燔灼真阴，耗伤阴血，致肝肾阴虚更甚，出现一系列阴虚内热的症候。症见斑疹色暗，自汗、盗汗，关节酸楚，咽干口渴，心烦失眠，经少或闭经，低热缠绵、不规则发热或自觉身热，舌红或干，苔薄或无苔，脉细数。治宜养阴透热，泻火除蒸。吾师常用青蒿鳖甲汤加减，处方：蹩甲粉3g，青蒿10g，生地黄20g，牡丹皮10g知母10g，黄柏10g，黄芪50g，黄精20g，女贞子20g，枸杞子20g。方中鳖甲养阴，兼能人络搜邪，青蒿芳香，清热透络，引邪外出，如吴瑭白释，“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，由鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阴分，由青蒿领之出也”。鳖甲成寒质硬，需久煎久煮，吾师为保证疗效，常选用鳖甲最细粉兑入汤剂冲服一生地清阴络之热，丹皮泄血中伏火，知、柏泻火除蒸。重用黄芪益气同表敛汗，黄精、女贞子、枸杞子滋养肝肾之阴，全方养阴与透邪并重，祛邪不忘扶正，使“正气存内，邪不可干”。加减：若咽干，咽喉肿痛，加玄参、麦冬、南沙参、桔梗滋阴润肺，利咽消肿；若口干口苦、头目眩晕、视物昏花，加女贞子、墨旱莲补益肝肾，清退虚热；若汗出甚者，加龙骨、牡蛎、浮小麦、糯米根安神敛汗；若面白无华、舌质紫暗或见瘀斑，加桃仁、红花、当归、白芍、川芎养血活血，行气化瘀；若皮肤瘙痒，筋络拘挛不畅者，酌加丝瓜络、路路通、漏芦、僵蚕、蜈蚣祛风活络，舒筋通脉；若虚烦失眠者，加合欢皮、淡竹叶、柏子仁、郁李仁养心安神，除烦助眠1.3肝郁脾虚证 本证多见于SLE缓解期。本病属于慢性皮肤疾病，久服糖皮质激素易多出现向心性肥胖、脱发、月经不调或闭经等现象，患者多伴情志抑郁，日久则成肝郁血虚脾弱之症。症见皮肤紫斑，胸胁胀满，颊赤口干，神疲气短，头晕耳鸣，腹胀纳呆，月经不调或闭经，舌红或紫暗或瘀，脉弦而虚。吾师常用白拟方柴芍四君子汤加减，处方：柴胡15g，白芍20g，南沙参30g，茯苓20g，白术15g，牡丹皮10g，炒栀子10g。方中柴胡疏肝解郁，白芍柔肝缓急，南沙参养阴益气，清养肺胃，茯苓渗湿健脾，白术补脾燥湿，丹、栀二味清肝泄火，引热下行，全方共奏益气健脾，疏肝泄热之功：加减：若见舌淡苔滑，脉滑缓者，当去白芍，防其酸敛留邪；若胸胁胀满、乳房胀痛、少腹窜痛者，加郁金、陈皮理气疏肝；若呕吐痰涎、呃逆、心悸者，加法夏、姜竹茹、陈皮降逆止呕，理气化痰；若肢体困重，小便不利，加桑白皮、牡丹皮、陈皮、茯苓皮、大腹皮利水消肿，理气健脾；若湿与热结，身重疼痛，加杏仁、豆蔻、薏苡仁宣上、畅中、渗下，分消三焦湿热。1.4气阴两伤证 本证多见于SLE病程后期。以肝肾阴虚为本，病久则阴损及阳，致气阴两伤。症见神疲乏力，心悸气短，自汗、盗汗，低热或潮热，肌肉关节酸痛，口干咽痛，偶伴干咳少痰，舌质红，少苔或无苔，脉虚数或细，治宜益气养阴，补血生津，吾师常用三黄同本汤（经验方）加减，处方：炙黄芪30g，黄精20g，熟地黄15g，女贞子20g，枸杞子20g，菟丝子20g，桑葚30g，当归10g，南沙参30g，麦冬20g，五味子10g。方中黄芪、黄精偏补脾肺之气，女贞子、枸杞子偏补肝肾之阴，熟地黄、菟丝子偏于滋补肾精，桑葚大补阴血，当归养血行血，葚、归合用，使补而不滞，南沙参养阴益气，清养肺胃，麦冬、五味子敛肺润肺，滋阴生津，全方专事补益，尤宜于肺脾气虚、肝肾阴虚兼血虚者。若反复感冒者，重用黄芪，加防风、白术益气固表；若腰膝酸冷，下肢浮肿，小便清长者，加仙茅、仙灵脾、威灵仙温补肾阳，于阳中求阴；若兼见颜面浮肿、下肢肿甚、小便不利或混浊者，加金樱子、昆布、芡实、茯苓同肾涩精，利水消肿。2西医治疗

SLE的诊断主要根据病史、临床表现及实验室检查，现多采用美国风湿病学会（ACR） 1997年修订的SLE诊断标准。治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，分为诱导缓解和巩同治疗两个阶段。诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解[3]，诱导缓解期一般需半年至1年，不可急于求成，应注意过分免疫抑制诱发的并发症。2.1 糖皮质激素 糖皮质激素具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，对免疫细胞的许多功能及免疫反应的多个环节均有抑制作用，尤以对细胞免疫的抑制作用突出[3]。吾师强调激素用量要个体化，应视病情轻重和患者对激素的敏感性而定，应遵循早期、足量和持续用药的原则，不规则用药或突然停药可影响病程和预后。一般轻型患者泼尼松用量为0.5rng.kg-1·-1，病情中等者可用至1.0 mg·kg-l.d-1，晨起顿服，以减少对脑垂体肾.亡腺轴的抑制[4]重型SLE必要时可予相当于泼尼松2—3mg·kg-1.D-1的氢化可的松静滴，对重要脏器受累乃至出现狼疮危象的患者，可予甲基强的松龙冲出疗法，可用至500～1000 mg·d-l，连续使刚3天，然后迅速减至常规用量一般经2～3周病情稳定后，开始每周减量5%至10%，减至泼尼松0.5mg·kg-1·d-1时，减药速度宜更缓，每周减量2.5%至5%。最低维持量个体差异较大，吾师联合中药汤剂、中成药治疗本病，人多数患者泼尼松用量可平稳减至0.1～0.3 mg·kg-1·d-1。若病情允许，维持剂量尽量小于泼尼松10mg·d-1。减药过程中，若病情不稳定，可暂时维持原剂量，或酌情加量，或联合免疫抑制剂治疗2.2 免疫抑制剂 免疫抑制剂具有抗炎和免疫抑制作用，对单用糖皮质激素不敏感、疗效较差、病情较重的患者，可联合环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、他克莫司等免疫抑制剂，通过抑制局部免疫反应达到平稳缓解病情的作用。3 中咸药的应用3.1 具有免疫抑制功效的中成药 吾师常用雷公藤多苷片、昆明山海棠片用于湿热毒盛实证，取其清热解毒，利湿止痛之功效，虚寒症宜慎用。现代药理研究表明，雷公藤和昆明山海棠不仅在某些化学结构方面相似，而且在药理作用方面也存在相似之处，均具有抗炎、抗肿瘤、免疫抑制、抗生育等多种药理作用[5]，但二者均对生殖系统有影响，未生育患者应慎用。3. 2 具有免疫调节功效的中成药 吾师认为本病以肝贤阴虚为本，久服糖皮质激素及免疫抑制剂，更可耗气伤阴，故临床常辨证选用白芍总苷胶囊、珍珠灵芝片、黄蓖片等益气养阴之品。现代药理研究表明，白芍、灵芝、黄蓖、女贞子、墨旱莲等中药均具有调节免疫的作用[5]。白芍总苷胶囊是从白芍中提取的复合制剂，其药理作用主要有抗炎、调节免疫功能、影响细胞增殖、止痛、保肝等[7]，灵芝含有多糖、三萜类、核苷、甾醇等多种化学成分，具有调节免疫、保肝、抗肿瘤、抗衰老、提高机体耐缺氧能力等活性[8].黄蓖多糖作为黄芪的主要化学成分之一，可有效调节淋巴细胞亚群比例，并且能够提高细胞表面粘附分子的表达，促进淋巴细胞再循环刚[9]。4典型病例

刘某，女，28岁，双侧面部不规则晴红斑3+月，间歇性发热伴肌肉酸痛1 +月，于2012年6月17日初诊，，查体：T37.9℃，实验室检企：ANA（+），滴度1：320，抗dsDNA抗体（++），160IU/ml，抗SSA抗体（++），抗SSB抗体（++），C3 0.628，C4 0.103，抗“O”（一），类风湿因子（一）。诉咽干口渴，虚烦失眠，月经量少，舌干红，苔薄，脉细数。中医辨证属阴虚内热证，治宜养阴透热，泻火除蒸 处方：鳖甲粉3g，青蒿10g，生地黄20g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，黄芪50g，黄精20g，女贞子20g，枸杞子20g，玄参15g，麦冬20g，合欢皮15g，淡竹叶10g，14剂为l疗程，日1剂，分3次温服，强的松60rng/d，晨起顿服。嘱其适劳逸，避风寒，严格防晒。2周后，患者诉自觉午后身热，但体温不高，咽干口渴减轻，强的松开始每周减量10%，4个疗程后，强的松减量至30mg/d，复查：ANA（+），滴度1：160，抗dsDNA抗体（一），901U/nlL，C3 0.821，C4 0.164此后患者坚持中西医结合治疗，日前病情平稳，强的松川量长期维持在5～10 mg/d，临床治疗SLE，旨在较好地控制和恢复病情，黄莺教授治疗SLE，将两医辨病与中医辨证相结合，走出了一条增效减毒的新路，能显著提高机体对糖皮质激素的敏感性，可起到减轻西药毒副作用，平稳进行激素的递减，调节机体脏腑功能。特别是应用益缺养阴法为主治疗缓解期SLE能较为顺利地撤减糖皮质激素，消除症状，改善机体免疫功能[10]；治疗气阴两虚型狼疮性肾炎，能明显提高疗效，对颅防和延缓肾功能衰竭有重要意义[11]。吾师治疗本病，始终以解除患者的痛苦为制定诊疗方案的重要依据，这与当今国际医学界重视生命质量的观点不谋而合。参考文献：[1]范瑞强，赖梅生.系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（ 11）：146-148.[2]陈涵珠.实用内科学·下册[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001：2208-2318.[3]中华医学会风湿病学分会，系统性红斑狼疮诊治指南[J].现代实用医学，2003，15（12）：764-769.[4]赵辨，中国临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，2012：803-806.[5]李贤光，昆明山海棠与雷公藤药理学对照研究综述[A].昆明医学院学报，2006，（2）：107～ 110.[6]丛珊珊，王丽敏，高明利，调节免疫作用类中药研究简况[J].实用中医内科杂志，2013，27 （12）：85-87.[7]张洪英.白芍总苷对角质形成细胞增殖及血管内皮生长因子和IL-23表达的影响[D].山东大学博士学位论文，2011：2.[8]张晓云，杨春清.灵芝的化学成分和药理作用[J].国外医药·植物药分册，2006，21（4）：152 -154.[9]刘会艳.黄芪及其制剂的药理作用和临床应用[J].内蒙古中医药，2012，31（22）：44 -45[10]郭竹秀，喻文球，宋丙杭，等，益气养阴法对系统性红斑狼疮缓解期撤减激素的影响[J].中国中西医结合杂志，2002.022（ 003）：172-174.[11]刘奕深，丁游元，益气养阴中药治疗慢性肾炎的临床研究[J].黑龙江医学，2003，027（012）：893-894.（收稿日期：2014 - 09 - 20）