视网膜大动脉瘤致黄斑部视网膜出血2例

周小静 吴权龙

湖南中医药大学第一附属医院眼科，湖南长沙 410007

视网膜大动脉瘤（retinal arterial microaneurysm，RAM）于1973 年首次被Robertson 提出[1]，又称孤立性视网膜大动脉瘤，是在视网膜动脉壁上出现的血管瘤样膨胀，可呈囊样、纺锤形或梭形，好发于后极部视网膜中央动脉颞侧第1 ～3 级分支，直径多在100 ～250 μm，多见于女性和老年人，大多数为单眼发病[2]。RAM 较为罕见，临床早期多无症状，大多数RAM 可在未经治疗的情况下消退，未导致视力下降，因此不易发现，患者多因动脉瘤破裂导致黄斑出血、水肿、视力下降等症状前来就诊，由于出血遮挡瘤体，易造成原发病误诊或漏诊。目前尚未形成较为公认的RAM 的治疗指南，临床多采用观察、激光光凝、抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物注射、外科手术治疗等手段，因其各有利弊，临床仍存在不少争议。现将湖南中医药大学第一附属医院（本院）2 例RAM 破裂致黄斑部视网膜出血病例报道如下。

1 病例资料

病例1，患者女性，71 岁。因右眼视力下降20余天于2022 年8 月9 日就诊于湖南中医药大学第一附属医院眼科。否认既往高血压、糖尿病等慢性病史。眼部专科检查示：最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）右眼0.02，左眼0.6，非接触式眼压：右眼1.880 kPa（1 kPa=7.50 mmHg），左眼1.720 kPa。双晶状体皮质混浊，核颜色淡黄，余眼前节检查未见异常；右眼玻璃体血性混浊，黄斑部大量出血，黄斑中心凹无法窥及；左眼底无异常。眼部B 超示：双眼玻璃体混浊，右眼眼底病变。2022 年8 月9 日完善眼底照相、光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼视网膜下出血（图1），左眼黄斑部视网膜结构可。2022 年8 月10 日完善荧光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示：右眼早期黄斑部视网膜下见大片出血性遮蔽荧光，大小约4 个视盘直径（papillary diameter，PD），晚期荧光渗漏，边界尚清（图2）。初步诊断为：黄斑出血（右），玻璃体积血（右）。治疗上，患者于2022 年8 月10 日行右眼玻璃体腔注射抗VEGF 药物，2022 年8 月15 日行右眼玻璃体切除+内界膜剥除+气液交换+视网膜激光光凝术，术中见黄斑部及黄斑下方大量出血机化，黄斑部机化块与黄斑部视网膜粘连紧密，黄斑部较大动脉瘤。术中切除机化块，吲哚菁绿染色内界膜并剥除，行玻璃体气液交换术，150 mW 激光光凝黄斑部动脉瘤处。术后3 周（2022 年9 月6日）复诊，患者右眼视物模糊稍改善，OCT 示：右眼病灶好转，视网膜层间见高反射信号（图3）。

图1 病例1 右眼眼底照相

图2 病例1 FFA

图3 病例1 术后3 周（2022 年9 月6 日）复查OCT

病例2，患者女性，70 岁。因左眼视力下降半月于2022 年8 月12 日就诊于湖南中医药大学第一附属医院眼科。患者曾于2022 年8 月1 日就诊于长沙爱尔眼科医院并完善FFA：左眼视网膜动静脉充盈时间（13/16 s），黄斑区见片状出血遮蔽荧光，其鼻侧边缘隐约可见动脉血管团状强荧光，晚期渗漏；造影早期见鼻侧周边部视网膜斑驳状荧光，晚期未见渗漏。右眼未见明显异常荧光。吲哚菁绿造影（indocyanine green angiography，ICGA）：造影早期可见左眼黄斑区片状出血遮蔽荧光，其鼻侧边缘可见动脉血管团状强荧光，晚期渗漏。右眼荧光图正常。否认既往高血压、糖尿病史。我院眼部检查示：BCVA 右眼0.8，左眼 手动/40 cm，非接触式眼压：右眼1.467 kPa，左眼1.600 kPa，双眼前节未见异常，左眼底黄斑区见片状出血、水平液面；右眼底无异常。入院后，患者于2022 年8 月15 日完善眼底照相，OCT 示：左眼视网膜前出血（图4）。初步诊断：视网膜大动脉瘤(左)？。患者于2022年8 月19 日行左眼玻璃体腔注射抗VEGF 药物，2022 年8 月22 日行左眼玻璃体切除+气液交换+视网膜激光光凝术，术中见玻璃体后极部少量淡红色积血，黄斑区见约1/3 PD 大小淡黄红色出血灶及较大动脉瘤。术中明确诊断：视网膜大动脉瘤（左），玻璃体积血（左）。术后3 d（2022 年8 月25 日）复查OCT：左眼视网膜层间见少量高反射信号，瘤体处视网膜隆起，结构紊乱，反射增高（图5）。术后2 周（2022 年9 月6 日）复查OCT：左眼病灶同前，瘤体处视网膜隆起较前改善(图6）。

图4 病例2 眼底照相

图5 病例2 术后3 d（2022 年8 月25 日）复查OCT

图6 病例2 术后2 周（2022 年9 月6 日）复查OCT

2 讨论

视网膜大动脉瘤好发于视网膜中央动脉颞侧第1 ～3 级分支上及视网膜动静脉交叉处，是视网膜动脉的局灶性扩张，临床可见后极部视网膜小动脉呈梭形或圆形扩张，形成动脉瘤[3]。RAM 发病率极低，临床罕见，多发于60 ～80 岁女性，多为单眼发病[4]。其发病机制目前尚不明确，可能与动脉血管硬化、高血压等全身疾病有关，随着年龄增长，眼底动脉血管壁变薄、纤维化、弹性降低，管壁灌注压力增高，致其薄弱处出现局部膨隆，动静脉交叉处由于动静脉在同一血管鞘内长期接触，动脉外膜层消失，管壁支撑组织减少变薄，形成局部扩张[5]。组织学研究发现，RAM 瘤体处常有血栓和胆固醇结晶，这可能导致管壁压力增加，诱发局部血管膨隆[6]。专家认为，视网膜血管内VEGF 分泌增多，会增加血管通透性及扩张程度，诱发或加重RAM活动期出现黄斑水肿、血管渗漏等[7]。

临床RAM 多分为3 期：稳定期眼底仅见动脉瘤，代偿失调期见瘤体破裂出血或瘤壁及周围毛细血管渗出，愈合期瘤体机化萎缩[3]。参照文献标准，RAM 分为静止型、渗出型、出血型。静止型无视力下降，无RAM 相关的出血、渗出或出血、渗出未累及黄斑；渗出型见视网膜病灶周围黄白色渗出范围大于1 PD，伴视力下降[8-9]；出血型由于其位置、形态、程度不同，临床可见多层次视网膜出血[9]。本案病例1 的FFA 显示出血遮蔽荧光完全遮挡脉络膜背景荧光，边缘隐约见视网膜血管显影，且OCT 显示出血呈圆顶状，不排除视网膜下出血合并内界膜下出血可能；病例2 患者出血区表面光滑，范围不超过血管弓，可能是由于颞侧血管弓处的内界膜粘连紧密，积血不易流出所致，此外，病例2 中患者眼内积血的血细胞和血浆在重力作用下分离形成的液平面是视网膜前出血的特征性表现。在文献报道中，视网膜前出血和内界膜下出血常有混淆，前者指视网膜内界膜和玻璃体后皮质之间边界清楚的薄片状出血，后者是视网膜内界膜和神经纤维层之间边界清楚的片状或圆点状出血，内界膜下出血亦可见视网膜前液平面[10]；也有文献研究将内界膜下出血归属于前者，而将内界膜与玻璃体后皮质之间的出血定义为玻璃体下出血，须在手术取出出血后行病理检查，明确其表面膜的性质后进行区分[11]。

浓厚的出血易遮蔽原发灶，加之临床表现的多样性，RAM 误诊率极高[12]，需与视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性、脉络膜新生血管、Coats 病、增生期糖尿病性视网膜病变等鉴别。OCT、FFA、ICGA 等检查是RAM 诊断及鉴别的重要手段，应用广泛[13]。既往多依靠FFA 检查，非出血型RAM 见动脉局部瘤体呈高荧光，边界清晰，少量出血则见遮蔽荧光、晚期渗漏；出血严重时，RAM 病灶被遮挡难以显示，但其有创性对全身情况差的患者有所限制；相较FFA，ICGA 染料可不被出血遮盖，能更好显示局部瘤体情况，但也有与FFA 类似的缺点；OCT可描述RAM 周边组织的形态学变化，对比瘤体上下游的血管直径，对无法行血管造影的患者而言，优势较大，但其扫描范围小，无法动态显示瘤体及周边，瘤体破裂出血时会限制其显像[14]。OCT 血管造影是近年发展的新技术，能无创无染色地显示不同视网膜层正常和病理血管形成中的血流情况，精确地对RAM 进行三维定位[15]，也被应用于糖尿病性视网膜病变等，但也存在显像面积小、物镜固定不灵活、无法评估血视网膜屏障破坏程度等局限性[16]。本文两位患者，均完善了眼底照相、OCT、FFA 等检查，明确其出血部位及形态，病例2 外院FFA 和ICGA 结果对临床诊断及鉴别诊断具有重要意义。

RAM 的治疗目前尚未形成较为公认的指南，临床多采用观察、激光光凝、抗VEGF 药物注射、外科手术等手段。对未出血、出血少或远离黄斑区者，由于其自限性，多随诊观察，待其自行吸收；动脉瘤部位距黄斑较近、瘤体周围出现出血、水肿、渗出者，尽早行激光治疗可促进视网膜出血、水肿吸收，提高视力，但激光光凝存在导致RAM 破裂出血、形成瘢痕损害视野或致玻璃体出血、血管闭塞、脉络膜新生血管形成等风险[17]；抗VEGF 药物可减少眼底血管渗漏，改善黄斑水肿，促进视网膜内渗液吸收及视网膜出血的清除[3]；黄斑部视网膜出血严重者，玻璃体切除手术可避免积血长期不吸收导致的视网膜毒性作用和光感受器损伤，并提高视力，改善黄斑区功能[3，18]；临床还可联合内界膜剥除、惰性气体注射、视网膜激光光凝等方案，达到最佳疗效。一项采用不同方法治疗224 例RAM 患者的研究显示，抗VEGF 组在治疗视力低于激光组的患者时，其视力改善优于激光组，且其CMT 厚度变化优于观察组和激光组[19]。本研究患者均在抗VEGF 治疗后行玻璃体切除清除眼内积血，暴露黄斑，并光凝动脉瘤周围，避免直接光凝瘤体导致可能出现动脉闭塞或瘤体破裂出血等风险，且用惰性气体作短时间填充，病例1为内界膜下出血，术中适当剥除内界膜，能减少黄斑皱褶及增生性玻璃体视网膜病变的发生。值得注意的是，大范围剥除内界膜可能导致视网膜裂孔。

RAM 的自然病程和发病机制尚待进一步研究，其多变的表现要求临床医师在诊治过程中需综合考虑，给患者带来更为标准且经济有效的治疗方案。