针刺联合十味温胆汤治疗卒中后心胆气虚型失眠

曹宏波，王思敏，桂高飞

（成都中医药大学附属资阳医院针灸一科，四川 资阳 641300）

脑卒中是一种急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高致死率的特点[1-2]。临床研究发现[3-4]，部分患者发病后受到疾病本身和心理因素的影响导致发生睡眠障碍。睡眠障碍不仅不利于患者身心健康，还可能加重病情发展，诱发脑梗死和脑出血等。目前西医在临床上常使用艾司唑仑等镇静药物进行治疗，但不良反应较多，停药后还易出现戒断反应[5-6]。近年来中医在治疗失眠中具有较好效果，研究显示，针刺疗法可以促进临床疗效[7-8]。此外失眠在中医中属于“不寐”的范畴，主要是由于气血失调，脏腑阴阳失和导致，而多数“不寐”患者均表现为心胆气虚，即胆虚易惊、心虚胆怯、神魂不安，导致心胆气虚失眠症[9]。因此，笔者根据临床经验，在《世医得效方》中的十味温胆汤的基础上进行加减，去掉理气健脾的陈皮，加用具有解郁、宁心、和血之功效的合欢皮进行治疗，起到益气养血、化痰宁心之功效。笔者对针刺联合十味温胆汤加减治疗卒中后心胆气虚型失眠进行临床研究，报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 选取成都中医药大学附属资阳医院2019 年5 月-2022 年5 月接诊的94 例卒中后心胆气虚型失眠患者为研究对象。随机数字表法分为对照组（47 例）和治疗组（47 例）。对照组男28 例，女19 例；年龄38 ～67 岁，平均（50.17±3.28）岁；病程3 ～15个月，平均（8.84±1.66）个月。治疗组男30 例，女17 例；年龄38 ～70 岁，平均（51.05±5.11）岁；病程3 ～18 个月，平均（9.05±1.28）个月。基线资料横向可比（P＞0.05），本研究通过成都中医药大学附属资阳医院伦理委员会批准。

纳入标准：1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]中脑卒中诊断标准者；2）影像学检查确诊为脑卒中者；3）符合《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017 版）》[11]中失眠诊断标准者；4）符合《中药新药临床研究指导原则》[12]中心胆气虚型失眠的诊断标准者，表现出失眠多梦、心悸、易醒、怕声、舌苔白、脉细弱；5）失眠症状发生于脑卒中后；6）病程≥1 个月；7）入选前1 周内未使用过其他安眠类药物；8）签署知情同意书。

排除标准：1）神经系统疾病导致的失眠；2）精神障碍者；3）合并青光眼；4）合并慢性阻塞性肺炎；5）合并恶性肿瘤；6）伴有严重心理疾病者；7）合并自身血液系统疾病者；8）妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治疗方法 常规治疗方案：对2 组患者给予心理疏导，并在睡前口服1 mg 艾司唑仑片（国药准字H37023047，山东信谊制药有限公司），连续服用3 周。

对照组：常规治疗基础上进行针刺。采用0.25 mm×40.00 mm 的针刺针，消毒后分别在三阴交、足三里、神门、神庭、百会、四神聪、内关、太冲和太溪捻转进针，其中百会、四神聪采用平补平泻法，三阴交采用补法，其余穴位采用泻法，而后留针30 min，每天1 次，每周连续针刺6 d，共治疗3 周。

治疗组：在对照组基础上联合十味温胆汤加减治疗。方剂包括：半夏、枳实、合欢皮各12 g，白茯苓10 g，酸枣仁、远志、五味子、熟地黄、人参各5 g，甘草8 g。用水煎煮2 次，共得到500 mL，将药液混合，分2 次在早晚服用，每天1 剂，连续治疗3 周。

1.3 观察指标 1）睡眠指标：统计2 组患者治疗前后睡眠潜伏期、惊醒次数、睡眠总时长、睡眠效率，睡眠有效率=睡眠时间/卧床时间×100%。2）临床疗效：根据《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》[11]中疗效的评价标准对2 组患者的临床疗效进行评价，其中痊愈为总睡眠时间＞6 h；显效为总睡眠时间较治疗前增加≥3 h，且入睡困难、多梦易醒等症状显著缓解；有效为总睡眠时间较治疗前增加＜3 h，入睡困难、多梦易醒等症状有所缓解；无效为以上失眠症状未改善。3）睡眠指数：治疗前后采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对睡眠质量进行评价，该质量指数共包括7 个项目，采用3 级评分法进行评分，其中PSQI 总分是各项目得分之和，分值越高提示睡眠质量越差。4）血清学指标：治疗前后，采患者空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子（TNF-α），白介素6（IL-6），脑源性神经营养因子（BDNF）水平，试剂盒购自上海科顺生物科技有限公司。5）安全性：统计恶心、呕吐、便秘、皮疹等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 数据均用SPSS 23.0 版软件分析与处理，其中计数资料用例（%）表示，行χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验。

2 结果

2.1 2 组临床疗效结果疗效 见表1。

表1 2 组临床疗效结果比较（n = 47） 例

2.2 2 组治疗前后睡眠指标比较 见表2。

表2 2 组治疗前后睡眠指标比较（± s，n = 47）

表2 2 组治疗前后睡眠指标比较（± s，n = 47）

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 睡眠潜伏期/min 惊醒次数/次 睡眠总时长/min 睡眠效率/%对照组 治疗前 70.12±10.25 3.71±0.54 215.36±30.18 62.69±8.31治疗后 61.34±8.17# 2.56±0.51# 227.31±20.17# 66.19±6.21#治疗组 治疗前 69.86±11.18 3.65±0.68 212.51±30.28 63.05±8.16治疗后 55.62±6.30#△ 2.14±0.36#△ 239.38±22.74#△ 70.33±6.14#△

2.3 2 组治疗前后PSQI 评分比较 见表3。

表3 2 组治疗前后PSQI 评分比较（± s，n = 47） 分

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 睡眠质量 入睡时间 睡眠时间 睡眠效率 睡眠障碍 日间功能 PSQI 总分对照组 治疗前 2.01±0.34 2.15±0.41 2.35±0.28 2.27±0.31 1.80±0.24 1.90±0.31 12.37±2.17治疗后 1.52±0.36# 1.45±0.30# 1.56±0.29# 1.39±0.32# 0.98±0.29# 0.91±0.14# 7.62±1.18#治疗组 治疗前 2.02±0.31 2.16±0.38 2.32±0.32 2.30±0.51 1.85±0.37 1.91±0.24 12.15±2.54治疗后 1.03±0.32#△ 1.12±0.43#△ 1.21±0.25#△ 1.08±0.22#△ 0.84±0.20#△ 0.82±0.17#△ 6.17±1.06#△

2.4 2 组治疗前后TNF-α、IL-6、BDNF 指标比较 见表4。

表4 2 组治疗前后TNF-α、IL-6、BDNF 指标比较（± s，n = 47） pg/mL

表4 2 组治疗前后TNF-α、IL-6、BDNF 指标比较（± s，n = 47） pg/mL

注：与治疗前比较，# P ＜0.05；与对照组比较，△P ＜0.05

组别 时间 TNF-α IL-6 BDFN对照组治疗前 128.36±15.41 9 631.21±225.41 4.51±0.74治疗后 100.51±10.26# 5 561.17±105.32# 5.18±0.62#治疗组治疗前 127.61±14.28 9 684.12±263.28 4.45±0.71治疗后 91.31±7.52#△5 213.04±112.87#△5.92±0.61#△

2.5 2 组不良反应发生情况比较 见表5。

表5 2 组不良反应情况比较（n = 47） 例

3 讨论

卒中后失眠是卒中患者中最常见的并发症之一，并发率高达95%，不仅导致患者精神沉郁、认知受阻，严重者会引起卒中复发。西医一般以艾司唑仑等苯二氮卓药物治疗为主，但药物不良反应较大且停药后常伴有严重戒断反应，不能从根本上治疗失眠[13]。中医则以针刺治疗为主，部分还给予中药汤剂进行治疗，虽大大降低了不良反应，但单用针刺或汤剂疗程较长，起效较慢[14]。《千金要方》中曾记载：“针灸而不药，药而不针灸，由非良医也”，正说明了针灸和中药结合使用的重要。中医认为，失眠病机为阴阳失交，主要病位在心。“心者，君主之官，神明出焉”，而胆气通于心，心胆惧怯、虚烦多梦、善惊易恐、情绪紧张、夜寐不宁，虚、惊可致心胆不足。笔者在临床中发现，卒中后失眠者多属于心胆气虚型失眠[15]。十味温胆汤出自《世医得效方》，主治心虚胆怯、惊悸不眠、夜多噩梦。因此，笔者根据临床经验将针灸联合十味温胆汤加减治疗卒中后失眠。

合欢皮味甘性平，入心、肝二经，可治疗心神不安、忧郁失眠之症。因此，本研究中将十味温胆汤中的陈皮改为合欢皮，以起到宁心、安神之功。方剂中半夏为君药，味辛性温，具有燥湿化痰、消痞散结之功效；合欢皮和枳实为臣药，配合半夏起到祛痰散结、通调气机、宁心安神的作用；另佐以白茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地黄、人参，其中白茯苓味甘、淡，性平，可益脾和胃、宁心安神；酸枣仁归肝、胆、心经，可养心补肝，宁心安神，敛汗，生津；远志可安神益智、祛痰消肿；五味子可治老年心虚、心悸怔忡，健忘失眠；熟地黄可滋阴补血，益精填髓；人参可安神增智、补气生津；甘草补中益气、调和诸药。以上诸药合用，结合针刺三阴交、足三里、神门、神庭、百会、四神聪、内关、太冲和太溪穴，可起到调和脾胃、宁心安神，补气生津、调节阴阳等功效[16]。

本研究结果显示，针刺联合十味温胆汤加减治疗卒中后失眠的疗效确切，可显著改善睡眠质量。现代药理学研究显示，酸枣仁、茯苓、党参的水提物可以改善小鼠睡眠质量[17]，另外已知酸枣仁和茯苓为主的复方饮料也可以有效改善睡眠质量[18]。三阴交可调气血、健脾胃、调阴阳，有助于改善睡眠；足三里是足阳明胃经的子穴，针刺可抑心火、安神志、调气血；神门为心气出入之门户；百会为调节大脑神经元之要穴，针刺可滋阴潜阳，调节睡眠。临床研究显示，长期失眠患者体内TNF-α、IL-6水平显著升高。本研究中，治疗后针刺联合十味温胆汤组的TNF-α、IL-6 水平低于对照组，此外负责调节睡眠和修复神经元的脑源性神经营养因子水平[19]高于对照组。早期研究显示[20]，远志的主要成分远志总皂苷可以提升大鼠海马中脑源性神经营养因子的表达。说明针刺联合十味温胆汤加减治疗卒中后失眠可从血清因子水平改善睡眠。

综上所述，针刺联合十味温胆汤加减汤治疗卒中后失眠患者的疗效确切，可以提升血清中脑源性神经营养因子水平、改善临床症状、提高睡眠质量。