泰它西普治疗系统性红斑狼疮弥漫性非瘢痕性脱发一例

金 霄 邵思琪 管志强 任义乐

徐州医科大学附属市立医院,江苏徐州,221000

系统性红斑狼疮(systemic erythematosus,SLE)是自身免疫介导的,以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。脱发是SLE常见的临床表现,其发病率从17.3%～85.2%,脱发与疾病活动指数有关,是疾病加重的非特异性表现,还能预测SLE的复发[1,2]。我科收治1例系统性红斑狼疮弥漫性非瘢痕性脱发的患者,现报道如下。

临床资料患者,女,78岁。因“持续性脱发5年余,红斑半年”来我科就诊。5年前无明显诱因开始出现斑片状脱发,表现为头发脆性增加,失去光泽、枯燥和易折断,曾局部外用药物治疗,脱发程度未改善,患者同时双膝关节、双肩关节疼痛,半年前患者出现红斑,分布于颜面部、四肢及躯干,散在片状,部分高出皮面,无磷屑,曾予糖皮质激素治疗无明显改善。1个月来患者弥漫性脱发加重至头发近乎脱完,门诊皮肤科就诊,外涂药治疗无改善,且红斑渐加重,后来我科就诊。患者自发病以来,反复口腔溃疡,无口干眼干,无指关节肿痛,无雷诺现象,纳差、睡眠尚可,近半年体重下降约30余斤,大小便未见异常。既往史、家族史、个人史无特殊。

体格检查:T:36.8℃,P:69次/分,R:18次/分,BP:126/80 mmHg,体型肥胖,神清语明,后枕部少量散在稀疏头发,其余头部均无发、呈秃头状态,面颊、额头、前胸、腹部、双上肢、双腹股沟均可见圆形红斑,双下肢散在、片状红斑周边有红晕,双足背及足底散在米粒样紫癜样红斑,四肢肌力5级,肌张力未见异常(图1a)。

图1 1a:患者2021年12月入院时脱发状况;1b:治疗半年后2022年6月毛发再生情况 图2 2a:患者入院时胸部CT:两肺间质性肺炎、部分间质性纤维化,双侧部分胸膜增厚;2b:治疗半年后复查胸部CT,间质性肺炎减轻

辅助检查:白细胞4.6×109/L、红细胞3.13×1012/L、血红蛋白99 g/L、血小板282×109/L;尿蛋白阴性;尿、便常规未见异常。血生化: K+2.63 mmol/L、肝功、肾功、血脂、肌酶未见异常。凝血功能:APTT 67.6 s,内源性凝血因子Ⅷ 1.5%。炎症指标:CRP 8.65 mg/L、ESR 92 mm/h、PCT 0.06 ng/mL、IL-5:3.31 pg/mL、IL-6:7.35 pg/mL。淋巴细胞亚群分析:B淋巴细胞8.4%,B细胞计数127.4个/UL;免疫功能:免疫球蛋白G 22.2 g/L、免疫球蛋白M 0.458 g/L、免疫球蛋白A 4.60 g/L、补体C4 0.0252 g/L、补体C3 0.261 g/L,免疫系列:抗核抗体、抗Sm抗体、抗SSA/60抗体及抗U1-nRNP抗体均阳性,抗ds-DNA抗体阴性、类风湿因子、血管炎抗体谱、抗磷脂抗体均阴性;感染指标:乙肝两对半、丙肝、HIV未见异常、呼吸道病原体检测、降钙素原、真菌D实验均无异常;结核干扰素:阴性;肿瘤标记物未见异常。胸部CT:两肺间质性肺炎、部分间质性纤维化,双侧部分胸膜增厚;纵膈内及两侧腋下多发淋巴结(图2a)。骨密度:骨质疏松见。

皮肤CT:毛囊数量明显减低、萎缩,大部分毛囊内毛干缺失,部分毛囊开口有角化物填充,毛囊周围可见炎细胞浸润(图3)。

图3 3a、3b:皮肤CT:毛囊数量明显减低、萎缩,部分毛囊开口有角化物填充,毛囊周围见炎细胞浸润 图4 4a、4b: 毛发镜检查:毛发稀疏,大小、性状分布不规则的白色无结构区,蜂窝状色素沉着,分支状毛细血管

毛发镜:毛发稀疏,大部分毛囊开口消失,大小、性状分布不规则的白色无结构区,蜂窝状色素沉着,分支状毛细血管(图4)。

诊断:1.系统性红斑狼疮弥漫性非瘢痕性脱发;2.间质性肺病。疾病活动度SLEDAI-2000评分20分,治疗:醋酸泼尼松(1 mg/kg·d,60 mg×3天,后规范减量),环磷酰胺(每2周一次0.4 g)以及硫酸羟氯喹0.2 g口服每日2次。第3周复查:免疫球蛋白G 16.2 g/L、免疫球蛋白A 3.89 g/L、免疫球蛋白M 0.457 g/L、补体C3 0.258 g/L,补体C4 0.0194 g/L, SLEDAI-2000评分为总分14分。患者2022年1月随访,脱发改善不明显,以及间断有散发红斑,免疫球蛋白、炎症指标有所下降但未至正常,且补体仍处于较低水平, SLEDAI评分6分,泰它西普每周一次80 mg联合治疗,期间定期复诊,规律用药,病情平稳,头发重新生长,无新发红斑,无感染发生(图1b、2b)。

讨论系统性红斑狼疮(systemic erythematosus,SLE)为一种以抗原抗体结合形成的免疫复合物沉积于自身多系统的慢性结缔组织病。主要表现为弥漫性脱发、红斑、关节炎、间质性肺炎,其中最典型的症状为脱发。病因可能与免疫复合物攻击皮肤下的小血管,形成血管炎,并导致皮肤附属器官破坏、消失,导致对发囊的营养供应障碍,影响毛囊的生物周期和毛发的生长有关[5]。近年来,不断有靶向药物及生物制剂治疗狼疮脱发案例报道,为临床提供新的治疗手段。有报道应用托法替尼、贝利尤单抗治疗SLE脱发,取得良好治疗效果[6-9]。本次使用的泰它西普是一种B淋巴细胞刺激因子(B lymphocyte stimulator,BLyS)和增殖诱导配体(a proliferation-inducing ligand,APRIL)的融合蛋白药物,不仅抑制未成熟B淋巴细胞向成熟B淋巴细胞转化,也抑制成熟B细胞向浆细胞转化,以及影响异常浆细胞自身抗体的分泌,从而控制疾病进展[10]。Blys与 B细胞活化因子受体3相结合,通过替代的NF-kB信号通路发挥作用,阻断替代的NF-kB信号通路发挥作用[11]。应用泰它西普治疗系统性红斑狼疮会获得了更高的系统性红斑狼疮反应指数应答率,使免疫球蛋白水平显著降低以及补体水平升高[12]。

该患者皮肤镜及皮肤CT并结合临床表现,定义为SLE所致的弥漫性非瘢痕性脱发。在常规给予激素抗炎以及传统免疫抑制剂治疗,症状以及指标好转但未完全正常,疾病未缓解,考虑该患者为老年患者,有骨质疏松病史,经前期治疗免疫球蛋白水平已恢复正常范围,为减少糖皮质激素累计用量以及不良反应,尝试联合泰它西普80 mg每周一次方案,指标渐恢复,头发新生,病情未复发。查阅文献未见泰它西普治疗系统性红斑狼疮弥漫性非瘢痕性脱发的报道。