新型冠状病毒感染合并输入性疟疾6 例临床分析

辜恺龙 徐爱芳 王飞 卢曾云 张艳

2021 年6 月30 日我国被WHO 认证为无疟疾国家[1]。目前，疟疾是我国输入性传染病之一。自2019年发生新型冠状病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）以来，对于境外回国人员，主要是筛查COVID-19。但由于疟疾和COVID-19 患者的流行病学史、早期临床症状（如发热、寒战、头痛、疲劳和肌痛）和实验室检查结果（如白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少和转氨酶升高）相似[2-4]，部分患者临床症状不典型，特别是随着病毒的变异导致无症状感染者增多，新型冠状病毒和疟原虫的重叠感染可能会阻碍患者的及时诊断、治疗和疾病预防。笔者回顾近年来浙江大学医学院附属杭州市西溪医院收治的6 例COVID-19 合并输入性疟疾患者的临床资料并进行分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾2020 年1月至2022年8 月本院收治的6 例COVID-19 合并输入性疟疾患者的临床资料，男5例，女1 例，年龄25～48 岁。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2020年（科）伦审第14号]。

1.2 方法 收集患者的一般临床资料、流行病学特征、实验室检查结果、肺部CT 影像学特征以及临床治疗、预后情况，进行归纳与分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示。

2 结果

2.1 临床特征 恶性疟疾5例，卵形疟疾1例。患者从入院到确诊疟疾平均时间（5.75±1.50）h。6 例患者均来自非洲，主要症状为发热、畏寒、寒战2例，咳嗽、咳痰1 例，头痛、呕吐1 例，其余2 例无明显症状。既往史有COVID-19 1 例，疟疾3 例，乙肝1 例，脂肪肝3 例。例5在入院前接受抗疟治疗。6 例患者平均住院时间为（17.33±7.69）d，见表1。

表1 6 例COVID-19 合并输入性疟疾患者的临床特征

2.2 肺部CT 检查结果 6 例患者中病灶位置以右肺下叶受累为主3 例，双侧肺叶受累1 例，未见明显异常2 例，两侧胸腔内见少量积液1 例。

2.3 实验室检查结果 例5 入院前进行过抗疟治疗，此次入院检查显微镜检查未见疟原虫虫体，其余5 例显微镜检查均可见疟原虫虫体。6 例患者疟原虫快速诊断试剂（rapid diagnostic test，RDT）检测结果均为阳性。除例5 WBC 明显降低外，其余5 例患者WBC 基本正常（占83.3%）。5例患者出现淋巴细胞计数减少。例5、6 PLT下降明显。所有患者CRP、血淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）均明显升高，平均CRP 为34.51（15.59，61.31）mg/L，平 均SAA 为45.61（27.97，93.32）mg/L。有3 例患者D-二聚体水平升高。所有患者的ALT 、AST、TB 接近正常。所有患者的血样送杭州市疾病预防控制中心经PCR 检测疟原虫阳性。所有患者鼻、咽拭子COVID-19 核酸检测阳性，见表2。2.4 治疗及预后 6 例患者均隔离行抗病毒治疗，治疗药物主要包括盐酸阿比多尔颗粒0.2 g、3 次/d，重组人IFNα-2b 针500 万U、2 次/d 雾化吸入（氧气），利巴韦林分散片2 片、3 次/d，胸腺肽肠溶片（限COVID-19 患者）2 片、3 次/d；予双氢青蒿素哌喹片口服抗疟疾治疗。其中例1 中性粒细胞百分比、CRP、SAA水平均偏高，考虑合并细菌感染，予左氧氟沙星抗感染治疗。例5 发热伴粒细胞缺乏，予左氧氟沙星抗感染治疗。6 例患者经治疗后复查血涂片未检到疟原虫，鼻、咽拭子COVID-19核酸检测阴性，症状好转出院。

表2 6 例COVID-19 合并输入性疟疾患者实验室检查结果

3 讨论

现阶段，我国COVID-19 主要以境外输入病例为主。疟疾也是我国主要的输入性传染病之一。在非洲，COVID-19 和疟疾合并感染的发生率可达14.3%[5-6]。本研究中，COVID-19 和输入性疟疾合并感染的发生率较低，仅为1.5%，这可能与COVID-19 期间国际交流减少有关。

相关流行病学研究显示，男性（96.8%）、21～50 岁（87.2%）和外出务工人员（77.2%）是我国输入性疟疾病例的主要人群，来源地以非洲为主（93.4%），疟原虫类型以恶性疟最常见（77.6%)[7-8]。本研究中，6 例患者的平均年龄为36.8 岁，全部来自非洲，这与我国劳务输出以青壮年为主的国情相符。大多数COVID-19 合并疟疾的患者以发热为首发症状[9-10]，本研究中，2 例患者无症状，其余4 例患者出现发热和非特异性体征或症状，如寒战、乏力、畏寒、偶有干咳、恶心、呕吐、头痛，这与Wilairatana 等[11]研究一致。6 例患者中除例3为卵形疟外，其余均为恶性疟。恶性疟疾的发展非常迅速，易进展为重症疟疾、脑型疟疾，极易引起昏迷、休克乃至死亡，据统计，由恶性疟原虫引起的疟疾感染约占全球疟疾死亡的90%[12]，COVID-19 合并恶性疟疾患者的病死率高达40.4%[9]，这可能与合并感染引起的炎症反应增加，导致免疫系统进一步恶化有关。因此随着确诊时间的延长，患者重症化的可能性增加。据报道，COVID-19 期间，与诊断和治疗延迟有关的重症疟疾病例增加[13-15]，我国一些地区也出现了输入性疟疾患者因就诊延迟而发展为重症疟疾甚至死亡的情况[16]。本院是杭州市COVID-19 定点收治医院，在24 h 内对COVID-19 合并输入性疟疾患者明确了诊断，大大缩短了患者的诊断时间，为患者得到及时的救治赢得了时间。

目前，疟原虫检测的金标准为显微镜检查找到虫体，特别是推荐的厚、薄血膜显微镜检查，结果直观可靠，检出率高，可以有效避免延误诊断，但此法对显微镜检查人员个人水平要求较高。RDT 方法敏感性高，检测方便，本研究中6 例患者RDT 检测结果均为阳性。COVID-19 患者其血样标本具有潜在危险性，会导致样本送检疾控中心进行疟原虫核酸复核延迟。因此建议若显微镜检查和RDT 检查结果一致，可不必再采用核酸检测[4]。但当血液涂片中疟原虫密度低，RDT 检查结果阴性时诊断疟疾更加困难，需通过核酸检测进行确认。

国内外研究表明，COVID-19 与疟疾合并感染患者产生的过度促炎反应可能造成比单一感染更加严重的后果，合并感染者更容易出现高氧化应激水平，导致病情的快速恶化和预后不良[16-17]。本研究中，6 例患者的炎症指标均明显升高，平均CRP 为34.51（15.59，61.31）mg/L，平均SAA 为45.61（27.97，93.32）mg/L，平均住院时间为（17.33±7.69）d，合并感染后的高水平炎症因子可能导致了新型冠状病毒释放时间的延长。高水平的CRP 是导致COVID-19 患者病毒脱落时间延长的独立危险因素，与疟疾特别是恶性疟疾的预后也有关[9]。本研究中有5 例患者出现淋巴细胞减少，一半患者出现D-二聚体水平升高。一项大型意大利队列研究中指出促炎标志物的改变，特别是淋巴细胞减少和D-二聚体水平升高，与病毒脱落时间延长密切相关[18]。此外，本研究显示，合并感染者胸部CT 检查以右肺下叶受累为主。目前COVID-19 主要采取抗病毒治疗，适时联合抗菌药物及对症支持治疗，轻型疟疾的治疗主要以青蒿素为基础的联合疗法，重型或高度怀疑有严重倾向的患者，应立即进行静脉注射青蒿琥酯。本研究中6 例患者均属于轻型疟疾，经常规药物口服治疗后好转。

随着国际交流的增加，有必要对境外归国人员，特别是来自疟疾流行严重的国家和地区的人员联合筛查COVID-19 和疟疾，实现早诊断早治疗，以避免合并感染的患者诊断延误，导致临床状况恶化。