基于QFD改善高危孕产妇围孕期安全*

——王 佳 潘秀红 祝立群 陈 丽 吴 奎

1 主题选定

全体圈员召开头脑风暴会议,结合科室现状,提出多个备选主题,并从领导重视程度、重要性、迫切性、圈能力4个维度以评价法进行主题评价,票选分数“5分最高、3分普通、1分最低”,最终选定得分最高的“基于QFD改善高危孕产妇围孕期安全”为本次活动主题。经QC-Story判定,本期活动主题为QFD创新型品管圈。

名词定义:高危孕产妇即具有高危妊娠因素的孕产妇,而高危妊娠是指在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素,可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产[1]。

选题背景:近年来,高龄孕产妇比例逐年增长,且多出现危及生命的产科并发症、合并症[2]。早筛查、早干预是确保高危孕产妇安全的关键[3-4]。产检是筛查与干预的前提,接受规范的产前检查,对保障母婴围产期健康具有重要意义[5]。据统计,上海市浦东医院2021年接收高危孕产妇1 775人,占全部孕产妇的78.71%,其中:未建档52人,产检不全220人;新生儿死亡2例,死胎1例,均未做过产检。如何督促高危孕产妇及时产检,多措并举确保高危孕产妇围孕期安全,是亟待解决的问题。

2 活动计划拟定

在计划活动时间内,圈员严格按照PDCA循环理念制订活动计划安排,其中:P阶段时长占总时长的29.4%,D阶段时长占总时长的52.9%,C阶段时长占总时长的11.8%,A阶段时长占总时长的5.9%。

3 质量规划与课题明确化

3.1 需求挖掘

首先,圈员基于预约时间、产检时、异常报告时、个性化产检档案、紧急意外情况时、宣教时、分娩前、分娩时、分娩后等场景需求,对孕产妇及相关方进行现场访谈,收集需求。其次,将需求规范化,删除与活动主题不相符的需求,运用KJ法进行归纳整理,使质量需求更加具体。最后,通过头脑风暴会议,将质量需求整理为安全、效率、服务3大类共16条。

3.2 需求重要度判定

采用李克特5级评分法(“非常同意、同意、不一定、不同意、非常不同意”分别记为“5分、4分、3分、2分、1分”)对需求进行重要度判定,并通过评估重要度进行需求筛选,得到质量需求重要度。见表1。

3.3 质量水平提升分析

选择两家具有代表性的医院(A为专科医院,B为综合医院)进行对比,通过对本院进行走访,结合两家医院现状与本院实际设定本课题要达成的目标水平,计算水平提高率。见表1。

3.4 魅力质量创新点识别

设计需求调查问卷,对每个需求进行正向及反向两种提问(正向提问为“如果我们能提供××服务,您的感受如何?”反向提问为“如果我们不能提供××服务,您的感受如何?”),使用Kano模型二维属性分类表[6]判断需求属性,得出Kano模型质量需求分类,其中基本质量需求7个、一维质量需求4个、魅力质量需求5个,见图1。

图1 孕产妇质量需求的Kano模型分类

3.5 质量规划与攻坚点确定

通过重要度、水平提高率、魅力质量确定(魅力质量赋值1.5,一维质量赋值1.2,基本质量赋值为1.0),计算质量需求的绝对权重(绝对权重=重要度×水平提高率×魅力质量)与相对权重(将绝对权重求和,各项目所占百分比即需求相对权重),将相对权重进行排序,结合实际,选择相对权重较高的质量需求作为攻坚点,并经圈员讨论,归纳整理为两大攻坚点:(1)提升高危孕产妇围孕期安全;(2)完善团队协作流程。

4 目标设定

(1)提升高危孕产妇围孕期安全。高危孕产妇标准化上报完整率提高至100%;信息联动率提高至100%;筛查干预建档率提高至100%[5];识别准确率提高至100%。

(2)完善团队协作流程。高危孕产妇组织抢救时间≤15 min;紧急用血时间<30 min[7]。

5 质量设计与方策拟定

5.1 质量特性展开

为了将外部需求转化成内部业务要素,圈员针对质量需求进行抽取与转化,使用质量特性转换表理清孕产妇质量需求中的质量特性,包含信息、技能、服务3大类共13项质量特性。

5.2 质量需求与质量特性关系评估

构建质量需求-质量特性质量屋(the House of Quality,HOQ),左墙列出质量需求的各项指标,天花板列出质量需求对应的质量特性。圈员对每一项质量需求与质量特性之间的关系进行打分,5分代表强相关,3分代表中等相关,1分代表弱相关。同时,采用独立配点法进行重要度转换,将质量需求重要度转换为质量特性重要度。见表2“质量特性重要度”栏。

表2 孕产妇质量需求的质量特性设计目标值

5.3 质量设计

针对各项质量特性与其他医院数据进行比较分析,设定最适合本院水平的质量设计目标值,并对关键指标进行调查,对非关键指标采用五级打分制进行描述,最终设定质量特性设计目标值。见表2。

5.4 瓶颈分析

瓶颈分析是质量特性重要度与难度的二维分析图,在质量特性重要度基础上,分析每个质量特性实现设计目标值的难度,用1分～10分进行评估,其中:1分表示无难度,可直接实施;10分表示现在无解决方案,需外部开发。根据医院实际,圈员对质量特性按重要度与难度进行整理分析,见图2。其中:安全区质量特性重要度低,实现难度低;风险区质量特性重要度偏低,实现难度较大, 可将其移至安全区进行改进;快赢区质量特性重要度较高,因此需研讨方案措施快速改进,使患者需求得到满足;预研区质量特性难度大,重要度高,需跨科室、跨学科合作研讨新方案,花费时间较长,投入成本较大,可以分步实施。

图2 孕产妇质量需求的质量特性瓶颈分析图

5.5 提出创新方案

由图2可知,风险区质量特性有“产检排队等候时间、病情告知率”,可通过完善沟通制度及改进流程来实现;安全区质量特性有“检验项目来回次数、导医及指示牌普及率、孕产妇心理保健师数量、妊娠/分娩各阶段宣教落实率、有效沟通时间”,可通过各科室沟通合作来实现。以上质量特性计划通过卡扣式流程来改进。快赢区质量特性有“突发事件处置合格率、紧急就诊时间、患者满意度”,可通过优化救治流程、完善信息系统等实现。综上,圈员提出创新方案:以高危孕产妇安全为主线,在质量服务安全引领下,以医院、社区、妇保所为平台,依托交互式信息,关口前移,筛选高危孕产妇及风险点,以超值服务、人文关怀等确保高危孕产妇围孕期安全。

6 质量优化与最佳选择

针对创新方案,圈员采用FMEA[8]找出流程中潜在的质量问题或失效模式,分析其造成影响的严重度、发生频率及可侦测度,计算RPN值,并确定预防性控制措施。其中:严重度采用1分～10分打分制,8分～10分为极严重,5分～7分为严重,2分～4分为中度,1分为轻度;发生频率采用1分～10分打分制,9分～10分为很频繁,7分～8分为经常,5分～6分为不常,2分～4分为偶尔,1分为罕见;可侦测度采用1分～10分打分制,9分～10分为罕见,7分～8分为不太可能,5分～6分为有可能,2分～4分为很可能,1分为非常可能;RPN值=严重度(S)×发生频率(O)×可侦测度(D)。见表3。根据FMEA分析结果,将控制措施与创新方案对应,探索最优组合,进一步明确措施并落实。

表3 高危孕产妇围孕期安全管理失效模式与效应分析

7 质量传递与方策实现

对策一:院前卡扣式产检流程

对策措施:院前卡扣式产检流程包括关口前移、促进健康、转诊应答、环环相扣、反馈应答环节。(1)关口前移。下社区开展高危孕产妇筛查干预,及时掌握急危重症孕产妇情况,并对社区医生进行培训,做好指导、监测、分析、督导与反馈。(2)促进健康。下社区对高危孕产妇进行孕期管理宣教,通过现场互动给家属讲解孕期知识;制作科普视频,开展心理讲堂。(3)转诊应答。完善社区转诊流程,建立急危重症孕产妇急救会诊、转诊、指导、培训等双向协作机制,对上转急危重症孕产妇优先安排、及时救治,并保障人员、车辆、通讯等需求得到及时满足,对社区转诊孕产妇上级医院建立接收与反馈机制。(4)环环相扣。社区转诊高危孕产妇实行定区域检查及预约,开通专用通道,设立醒目标识,设置专用取号机、专用抽血窗口及专用B超机,确保危重孕产妇流程符合规范。(5)反馈应答。开设高危专科门诊,按日期管理产检卡,及时发现未按时产检孕产妇,做到不遗漏;配备专人负责录入产检信息与异常通知,建立监督机制,提高产科医护人员的重视程度。

效果:高危孕产妇识别准确率从93%提高至100%,筛查干预建档率从90%提高至100%。

对策二:院中快速救治方案

对策措施:(1)成立院内危重孕产妇抢救工作小组,完善危重孕产妇抢救流程(图3),实现MDT模式下的“一人一策”诊治方案。(2)增加演练频次,内容包括新生儿窒息复苏、危重孕产妇抢救等。其中:在新生儿窒息复苏抢救演练中发现吸痰易堵塞,导致吸痰时对新生儿呼吸道刺激较大,容易造成呼吸道黏膜损伤。为克服这一问题,圈员集思广益,通过查找文献及反复讨论、试验,自主设计了改良式新生儿吸痰器(图4)。吸痰器包括存储瓶、密封盖、吸附接头、负压接头、负压导管、固定壳、负压泵、电池、压力表、吸附导管及连接帽,存储瓶上设置有密封盖,密封盖上设置有吸附接头和负压接头,负压导管一端与负压接头相连接,通过在负压泵一侧设置压力表,能够清晰看到压力读数,压力过大时可以及时转动调节管进行泄压,操作方便,节省时间,有效避免了吸痰风险。(3)一旦发生孕产妇危急事件,汇报医务科及产安办,开通绿色通道,一键启动产科安全事件,医院广播播放“产科安全事件”,所有参与抢救成员在5 min内集结完毕,到达抢救现场。为有效保证孕产妇抢救时体温,根据临床需要自主设计防滑保暖脚套(图5)。防滑保暖脚套运用全黏胶材质制成,既吸汗又透气保暖,且为专人一次性使用,可避免交叉感染。脚套上端达到大腿下1/3,保证膝关节保暖。脚套顶端有抽绳,可调节松紧。脚底部分用硅胶井字型固定,可防止产妇足部在支架上滑动。同时,为正确直观统计产妇出血量,自主研发可视计量产褥垫(图6)及新型积血盘(图7),以便科学、准确、快速测出实际出血量,为后续治疗提供依据。可视计量产褥垫长90 cm、宽60 cm,运用棉+无纺布+PE+高分子材料制成,外层为拟纸膜,内层为高分子吸水层,表层为棉质透水层,不改变血液成分,符合产妇分娩需求。用变色材料在产褥垫上标记100 mL、200 mL、300 mL、400 mL、500 mL血液在产褥垫渗湿范围,血液渗湿后会变成蓝色标记,便于医务人员评估。积血盘包括积血盘主体,表面右侧设有积血槽,积血槽内下表面左侧设有下沉槽,下沉槽内下表面连通导流管一端,导流管另一端与控制阀相连接,控制阀下表面有连接头,连接头一端与固定机构相连接,固定机构内插接有输血管,输血管一端与积血袋相连接,通过积血槽和下沉槽,便于将血液从导流管导出,通过控制阀、连接头、固定机构、输血管和积血袋之间的配合,将血液导入积血袋内,并通过积血袋上的观察口和刻度实现对出血量的准确评估。(4)抢救车统一配置,划分区域,定点放置,所有配置仪器设备均严格按操作规程操作,一律不准外借及随意挪动位置,按培训计划进行培训,做到时间、内容、授课人、培训对象“四落实”,并于结束后组织考试,结果纳入奖惩。

图3 危重孕产妇抢救流程

图4 改良新生儿吸痰器

图5 防滑保暖脚套

图6 可视计量产褥垫

图7 新型积血盘

效果:高危孕产妇组织抢救时间从30 min缩短至10 min; 紧急用血时间从91 min缩短至25 min。

对策三:交互式信息化智慧诊疗

对策措施:(1)在120系统内增加预申报功能,一旦接收孕产妇,第一时间将现场信息上传至对接医院,以便做好抢救准备。(2)建立输血闭环管理模式,医生开具输血医嘱后,由检验科人员审核信息,护士在电脑端审核输血医嘱,通过PDA一步完成血液制品“三查九对”与领取。(3)开通云上妇幼平台,实现对信息录入不全或未按时产检孕产妇的拦截与提醒功能。(4)与社区建立线上工作平台,借助孕保系统完善高危孕产妇信息,高危妊娠孕产妇接受重点监护,孕28 w后进行胎心监护。传统模式下,孕产妇进行胎心监护时,需自行购买胎心监护带,在胎心监护时会暴露腹部,影响就医体验。为有效解决孕产妇隐私保护问题,设计胎心监护孕产妇专用裙(图8)。孕产妇专用裙包括裙前襟、后背襟、遮挡布、调节带、约束纽扣和束缚带,裙前襟和后背襟通过缝合形成裙体,裙前襟上设置有遮挡布,遮挡布两侧固定安装有约束纽扣,裙前襟上设置有调节带,后背襟上设置有束缚带,调节带与束缚带均通过约束纽扣进行固定。裙体能够套于孕产妇身上,穿脱方便,裙前襟腹部位置设置有透明遮挡布,便于观察监护仪,裙前襟开口处通过调节带进行松紧度调节,后背襟则通过束缚带对裙体进行整体夹紧,防止仪器松动。(5)开通互联网+医院,实现医生线上看诊,并落实危重症孕产妇救治首诊负责制。(6)建立微信群,设专岗管理,及时解答孕产妇问题,保障医护患三方有效沟通。

图8 胎心监护孕产妇专用裙

效果:高危孕产妇标准化上报完整率从85%提高至100%; 信息联动率从48.5%提高至100%。

8 效果确认

(1)有形成果。数据统计显示,通过开展活动,高危孕产妇识别准确率提高至100%,筛查干预建档率提高至100%,标准化上报完整率提高至100%,信息联动率提高至100%,组织抢救时间缩短至10 min,紧急用血时间缩短至25 min,均达成了活动目标。

(2)无形成果。本次活动不仅为孕产妇提供了简便、有效的服务,提高了孕产妇满意度,为医院赢得了良好口碑,而且使项目成员在团队精神、解决问题能力、积极性、创造思考能力、愉悦感、责任感等方面均较活动前有所提升。

9 标准化

共形成以下标准化作业书并在临床推广应用:(1)危重孕产妇转运流程;(2)妇产科抢救用血制度;(3)妇产科突发事件应急处理管理制度;(4)妇产科节假日和夜间危重孕产妇抢救值班制度;(5)产科医疗质量管理评估制度;(6)危重孕产妇会诊抢救规章制度;(7)高危妊娠管理制度;(8)培训和急救演练制度;(9)医院急救药品管理制度。

10 检讨与改进

本次活动中,圈员齐心协力,实施了一系列对策措施,提高了孕产妇满意度,自身能力也得以提高。与此同时,圈员将针对活动中发现问题持续改进:(1)活动中发现家属对高危情况不了解,参与高危孕产妇培训及护理时接受度较低,今后可在孕妇学校或助产士门诊增加宣教频次;(2)活动中在宣教时使用了较多医学术语,孕产妇及家属理解困难,今后可使用通俗易懂语言进行宣教,或拍摄宣教视频便于随时学习。

下一期活动主题:构建“三维”一体模式预防产后抑郁发生。