基于“2-4”模型的手术患者电外科安全事件分析与改进*

——程娅楠 梅 娜 李俊杰 张琳娟 白明静

高频电外科设备具有快速切割和止血功能,在手术中应用广泛[1]。虽然电外科安全事件发生率仅为1‰～2‰,但由于电极在手术中直接与患者身体接触,设备发生故障后高达30.83%的患者可能出现电灼伤、电击伤、术野燃烧等意外伤害甚至死亡[2]。事故致因“2-4”模型是工业领域广泛应用的事故原因分析模型[3],它是一种有效的质量安全改进方法。本研究将“2-4”模型应用于医学领域电外科手术安全事件分析,寻找不良事件发生原因,并针对性改进,以保障手术患者安全。

1 “2-4”模型简介

“2-4”模型是由傅贵等[4]于2005年提出的一套行为安全模型,它是在多米诺骨牌模型、瑞士奶酪模型、卓越安全管理模型基础上,综合事故本身,并考虑组织安全管理的本土化事故致因链理论,已演化至第6版。该模型运用组织行为学原理,将事故的原因分为个人和组织两个层面,安全动作(直接原因)、安全能力(间接原因)、管理体系(根本原因)、组织文化(根源原因)4个因素,各原因前后连接形成事故致因链,见图1。目前,“2-4”模型已广泛应用于多领域安全事故分析。如:袁晨辉等[5]用其进行化工原料爆炸事件分析;张馨予等[6]用于建筑高处坠落事故分析;樊占文等[7]将其用于煤矿安全事故致因分析以构建安全指标体系等。本研究将“2-4”模型应用于医学领域手术患者安全事件的致因分析,为医疗质量安全改进提供新思路。

2 事件回顾与分析

2.1 事件概况

2023年1月22日11:00,患者李某入院后,于全麻下行“动脉瘤夹闭术”。术中因电刀在双极盐水袋中短路后异常激发,金属拉钩接触患者头皮导致灼伤,经及时妥善处理,患者出院后灼伤处头皮恢复良好。根据中国医院质量安全管理团体标准(T/CHAS 10-4-6-2018),判定该事件为II级事件(不良后果事件)。事件发生时间序列见表1。

表1 事件发生时间序列表

2.2 原因分析

成立“2-4”小组,包括2名手术室护士长、1名主刀医生、2名专科护士、2名当事护士、2名科研护士。护士长负责组织协调,专科护士及当事医护人员进行现场调查,科研护士系统学习“2-4”模型理论框架,指导小组开展工作。小组分别从个人层面和组织层面对电刀故障致患者头皮灼伤事件原因进行分析。

2.2.1 个人层面 (1)直接原因:安全动作。个人安全动作异常是导致事故发生的直接原因,包括人的不安全动作和物的不安全状态两部分。人的不安全动作指事件当事人、组织内其他人员做出的对事件结局产生重要影响的动作,物的不安全状态指直接导致事件发生或对其发生有重要影响的物态[8]。二者交错导致了本事件发生:医生放电刀于双极盐水袋中(A1)→护士未关闭双极盐水通路导致袋中积水(A2)→医生安装金属头皮拉钩与金属床相连形成负极回路(A3)→盐水渗入后电刀短路(B1)→电刀报警无人发现(B2、B3)→患者灼伤。见表2。

表2 电刀故障致患者头皮灼伤事件的安全动作异常分析

(2)间接原因:安全能力。安全能力不足是引发个人不安全动作的间接原因,包括安全知识、安全意识、安全习惯以及相关生理、心理等多方面因素[9]。通过分析本事件安全能力因素(表3)发现,手术人员未掌握电外科安全相关知识(C1),手术安全意识淡薄(C2),未养成良好的电外科设备安全使用习惯(C3),存在省能心理(C4),间接导致了本事件的发生。

表3 电刀故障致患者头皮灼伤事件的个人安全能力分析

2.2.2 组织层面 (1)根本原因:管理体系。管理体系不完善是安全事故发生的根本原因,包括安全方针、组织结构和程序文件[4]。

分析本事件管理体系(表4)发现,手术部“安全、高效、智慧、提升”方针中的“安全”未有效落实(D1),未设置电外科安全管理小组进行专项质控(D2),科室核心制度中电外科相关条目内容缺乏实践指导性(D3),是导致本事件发生的根本原因。见表4。

表4 电刀故障致患者头皮灼伤事件的管理体系分析

(2)根源原因:组织文化。组织文化是安全工作的指导思想,也是预防事故的理念支撑,也称为安全理念、价值观[4]。组织安全文化缺失是安全事故发生的根源原因。将本事件中的安全动作、安全能力及管理体系存在问题与“2-4”模型定义的32个安全文化元素[10]进行比对发现,有11个元素存在不足,见表5。

表5 电刀故障致患者头皮灼伤事件的安全文化元素分析

3 改进措施

3.1 优化操作流程

针对安全动作异常,进行如下改进:(1)将电刀主机置于距离手术床1 m处,与其他设备呈“一”字排开,便于随时观察设备运行情况。(2)设定电刀主机默认提示音量为45 dB～65 dB,必要时自行上调。(3)台面上规划设备安全存放区域。医生在手术中同时使用电刀笔与双极镊时,可分别放置在患者左右两侧特定安全区域,并制作布类存放袋。(4)增加绝缘操作。与手术床连接的金属器械妥善安置后,加盖布类敷料绝缘,潮湿时及时更换,避免形成电极回路。(5)洗手护士及时倾倒双极盐水袋中积水。

3.2 加强安全培训

建立电外科安全知识培训体系:(1)制订培训计划。通过调研了解电外科培训课程需求,确定培训对象和频次;(2)增加培训内容。在原有的基础知识和用电安全理论授课基础上,增加床旁培训、使用技巧培训与不良事件经验分享沙龙等;(3)丰富培训师资。邀请高年资巡回护士、厂家、设备科专家担任授课教师,以现场授课、微信视频、资料数据库等多种形式进行培训;(4)操作培训与考核。依据《手术室护理实践指南》[11]及设备使用说明书,制定高频电刀、双极电凝、超声刀等设备的操作标准,定期组织培训,并生成设备使用指引二维码粘贴于设备主机表面,便于在床旁培训、临床使用、故障排除过程中扫码查看。根据标准内容制作考核评分表,包括环境评估、物品准备、操作步骤、综合评价等维度,满分100分,85分及格,每季度抽考并纳入年终考核。

3.3 完善电外科安全管理体系

首先,成立电外科安全管理小组。成员包括护士长、设备管理人员、科研护士、大众质控员等。具体职责为:护士长根据需求协调相关部门,并组织培训与应急演练;设备管理人员与科研护士负责安全咨询、核实与答疑;小组定期开展安全巡查,由大众质控员每月进行两次专项检查,护士长不定期抽查。其次,完善电外科安全管理制度。将电刀笔安置规范、金属器械绝缘方案、电刀主机位置及预警设置等规定及时写入电外科设备安全使用管理制度,明确操作人员职责;依据《手术室护理实践指南》[11],明确体内植入物患者的电外科安全使用方案,并纳入管理制度。再次,加强患者围手术期电外科风险评估。制定风险核查清单,包括患者、环境、设备3部分评估项目,根据电外科设备模式和列出的处理措施,确认项目执行情况和存在风险,针对性加强监管。

3.4 营造围手术期安全文化氛围

针对本事件缺乏的安全文化元素,改进如下:首先,加强安全文化建设。在完善电外科安全管理体系基础上,优化手术室环境,制作电外科设备标准化使用说明书,明确手术室各环节安全行为规范,加强医院及科室安全文化宣教,使手术人员安全意识内化于心,外化于行。其次,落实手术室“安全”方针。将电外科安全教育纳入质控展板“手术安全专栏”。再次,鼓励全员参与。组织手术安全知识竞赛,激发医护人员学习热情;召开安全制度研讨会,鼓励一线专科护士参与并提出意见或建议。

4 效果评价

自2023年2月实施改进措施后,未再发生电外科相关不良事件。共开展3次培训,到场率均达95%以上(理论课程为线上线下同步授课),理论考核合格率达100%;床旁培训后随机抽取15人进行高频电刀操作考试,平均得分(94.67±3.94)分,合格率为100%。专项检查显示,围手术期风险评估规范率由93.00%提升至99.50%;操作过程规范率由89.00%提升至96.50%。

5 讨论

5.1 提高人员安全意识是确保患者电外科手术安全的前提

“强化围手术期安全管理”是2022年中国医院协会发布的患者十大安全目标之一。手术人员掌握电外科设备的相关知识及正确操作方法对保障围手术期患者安全至关重要。研究显示,外科医生对能量设备认知普遍缺乏[12],92%不熟悉体内植入起搏器患者使用能量设备时的最佳做法[13];手术室护士对电外科设备安全使用认知正确率仅为65.55%[14]。本事件中,手术护士及医生未掌握电刀短路知识,电外科设备安全使用意识淡薄是导致事件发生的间接原因。这可能与医护人员缺乏系统培训、操作指导和考核评价等有关[15]。对此,手术室管理者应重视电外科安全知识和使用规范普及,在业务培训中增加电外科知识课程内容及培训频次;利用多媒介拓宽手术人员获取最新电外科设备相关知识的途径;定期组织厂家对不同类型设备进行标准化操作培训,并定期考核,使手术人员明确电刀异常工作原理,及时发现和纠正不安全隐患行为,从而保障患者安全。

5.2 完善管理体系是患者电外科手术安全的保障

《手术室护理实践指南》明确指出,防范与减少意外伤害是手术患者十大安全目标之一[11]。近5年的电外科设备不良事件原因中使用和管理问题占29.27%[2]。本研究显示,电外科安全管理体系不完善是事件发生的根本原因。这可能是由于电外科灼伤发生率较低,护理管理者往往将资源倾斜于压力性损伤、低体温、静脉炎等高频事件的管理,未形成系统的电外科安全管理体系。改进措施中,电外科安全管理小组权责划分明确,为电外科手术安全提供了保障,形成了手术室自我检查、自我纠正、自我完善的安全运行长效机制。同时,完善了电外科安全管理制度,通过清单形式筛查电外科安全风险等,将电外科设备安全使用细节落到实处,保障了患者电外科手术安全。

5.3 “2-4”模型有助于患者安全管理

“2-4”模型是一种建立于因果关系的动态行为演化系统,具有两大特点:一是对事件发生过程的描述真实,因素分类准确,解决方案明确;二是模型的4个元素之间为非线性关系,便于梳理出事件中由多种因素导致的复杂原因[4]。与根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)相比,“2-4”模型各原因模块定义明确,在分析涉及多环节、多人员的复杂事件时,逻辑和推论过程更加简便。此外,RCA、SHEL等方法更倾向于分析单一或小数量不良事件[16-17],而“2-4”模型兼具单一不良事件和大数量不良事件分析的特点,适用于制订患者安全风险预案,设计安全管理组织结构,规划人才安全素养培养方案等,应用范围更广。但本研究实践发现,“2-4”模型在方法学上尚无明确的实施步骤,这有待于今后进一步研究。