出院患者回访预约一体化闭环管理模式构建与应用*

——梁艺琼 朱新青 曾雪玲 彭 捷 张仕珍

回访是患者全周期健康管理的重要组成部分,精准的回访指导可提升患者疾病自我管理能力,促使患者规范复诊[1-3]。预约是门诊高效服务的关键环节,院前精准预约可缩短患者候诊时间,提高患者就诊满意度[4-5]。回访和预约是院前服务的延伸以及院后服务的拓展,两者实行一体化闭环管理不仅有利于把控质量,而且可以深化服务内涵[6-8]。目前,我国出院患者管理多分为慢性病入组和非慢性病入组两大类,非慢性病入组出院患者回访主要由病区护士完成,回访内容以专科疾病知识指导为主,缺少多学科问题解决方案,且仅提供回访服务,服务模式单一[9-11]。2021年,国务院办公厅《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)[12]提出,门诊预约和延续服务应实行一体化管理。玉林市某院从集中管理非慢性病出院患者角度出发,构建了出院患者回访预约一体化闭环管理模式,对出院患者实施专业化、系统化的回访及门诊预约管理,取得了良好效果。

1 传统回访和预约管理模式

传统的回访服务和门诊预约服务分别由不同部门管理。

传统回访管理模式为护理部——病区护士长——病区责任护士三级管理。回访前,各病区护士长按出院日期将回访任务分配给责任护士,责任护士从电子病历系统中导出待回访患者基本信息,抄录至回访记录本后通过电话回访。回访时,责任护士根据患者恢复情况给予专科疾病康复指导,简单记录患者主诉,若当日去电不成功则直接记录回访失败。回访后,护士长手工统计每月回访量及回访成功率,并在护理管理信息系统填报;护理部每季度安排专人核查回访真实性及回访效果。这种回访模式存在以下问题:(1)回访患者基本信息需护士人工导出、抄录,且护士需手工拨号联系患者,容易导致数据错漏且费时费力;(2)责任护士利用工作碎片时间完成回访,由于工作繁忙,可能不能按时完成回访,增加了职业倦怠感;(3)回访指导内容以专科知识为主,未能满足患者多样化需求,且指导效果受护士专业水平影响;(4)当日回访失败后未继续回访,导致回访服务落实不到位;(5)缺乏有效监管机制,易因每日出院患者数量不等而出现任务分配不合理、护士工作量不均衡等现象;(6)由于电话机没有录音功能,护士回访真实性和回访质量难以评价;(7)手工统计数据存在丢失、篡改、虚报数据现象。

传统预约服务由门诊部负责,开放现场、微信平台及电话3种预约方式,出院患者的门诊复诊预约由病区护士指导,在门诊部办理。(1)预约登记。出院患者如有门诊复诊预约需求,由住院科室护士填写预约登记表,通过院内OA系统发送预约信息至门诊办公室,并电话通知;(2)预约留号。门诊办公室接收预约信息并按特定方式预留号源成功后,推送短信至患者端;(3)预约取号。患者返院后至门诊挂号处凭预留条取号。这种服务模式存在预约流程复杂,预约服务与回访服务未形成闭环等问题。

2 出院患者回访预约一体化闭环管理模式

该院依托信息技术,基于闭环管理理念,建立“集中管理、专职回访、健康指导、诊前预约、诊后管理”的出院患者回访预约一体化闭环管理模式。

2.1 组建专职管理团队

成立回访预约服务部,由护理部和门诊部协同管理。护理部根据历年出院患者数,模拟回访过程,测算回访每名患者所需工时,预测回访所需人力;基于专业化、同质化、规范化服务理念,结合回访岗位要求,按疾病系统分类分片区组建内科、外科、妇产科、儿科、五官科、肿瘤科专职回访团队,实行专人专组负责制;制订工作职责和工作方案。门诊部负责专职回访护士的选拔和培训,监管回访预约过程。

专职回访护士竞聘条件:(1)大专以上学历;(2)本专科工作年限>10 a;(3)中级及以上职称;(4)取得专科护士资质;(5)具有丰富的临床专科工作经验、较强的沟通交流能力以及应急处理能力。各科室护士根据竞聘条件自评,符合条件者提出申请,由门诊部审核后统一培训,经考核合格后成为专职回访护士。经综合考核评价共选拔出10名专职回访护士,其中高级职称护士2名、中级职称护士8名;内科组3名、外科组2名、肿瘤组1名、五官组1名、妇产组1名、儿科组1名、门诊部1名。全员须参加岗前培训,培训师为各临床专科护士长及医师,培训内容包括专科出院回访指南(专科用药指导、饮食、休息、康复运动、复诊等),培训与评价方式为基于柯氏模型的三级双向六环培训模式[13]。专职回访护士工作时间为8:00～12:00和14:30～17:30,每日工作时长7 h,每日平均需回访(55.0±14.0)名患者。

2.2 搭建管理平台

以PDCA循环管理为理念,以患者服务需求为核心,以信息化高效服务为根本,建立回访预约一体化管理平台,通过关联院内电子病历系统、门诊预约挂号系统、医务管理系统,将出院患者、复诊患者、多学科综合门诊患者、门诊预约、延续服务等数据按纳排标准自动导入平台。平台包含管理端、出院回访、复诊预约、延续服务、健康教育知识库5大模块,其架构见图1。平台嵌入自行设计的《出院患者回访记录表》《复诊患者回访记录表》《出院患者回访满意度调查问卷》《出院患者延续服务需求记录表》等,便于专职回访护士规范记录回访内容、评估患者疾病康复状况,调查患者回访满意度。平台中健康教育知识库内容由各临床专科根据疾病诊疗需求分类修订,经科主任、护士长初审,医务部、护理部终审后方可入库,每年更新1次。管理端系统管理模块由回访预约服务部负责人根据医院管理实际分配权限,获得分配权限人员可以通过平台查询、汇总、分析数据。

图1 回访预约一体化管理平台架构

2.3 制订闭环管理流程

(1)集中管理环节。回访预约一体化管理平台自动将全院出院患者分为内科、外科、妇产科、儿科、五官科、肿瘤科6大组别,患者诊疗信息由平台流转至待回访数据列表。经医师评估符合出院条件并遵医嘱离院的非慢性病患者(排除死亡、发生过医患纠纷的患者),出院后延续服务和门诊预约服务统一由回访预约服务部完成。专职回访护士通过平台对患者实施回访——预约——复诊服务的集中管理。

(2)回访环节。专职回访护士进入平台,选择分管组别,对分管科室的出院患者进行回访和满意度调查。回访前,专职回访护士在平台中查阅患者诊疗记录,了解患者本次住院诊疗过程,根据患者出院诊断在健康教育知识库中查阅回访指引相关内容。回访时,专职回访护士在平台内点击拨号即可自动致电患者。若首次致电失败,通过短信联系患者,两种方式连续联系患者3日未成功则不再回访。回访中,专职回访护士应用规范服务用语对患者实施人文关怀,通过回访评估表对患者的日常生活进行评估,了解患者出院后疾病恢复情况,根据患者或家属的反馈,结合患者病情给予康复、心理、用药等健康指导;根据患者疾病恢复情况评估结果以及医生开具的出院医嘱,结合患者实际需求,为患者提供返院复诊建议,核实患者是否需要即时在线预约;提供门诊复诊相关指引、专科医师和临床药师咨询指引,并利用平台同步将咨询地点和联系方式短信推送至患者手机端。

(3)预约环节。需要即时预约患者,专职回访护士帮助其快速完成复诊预约程序,预约成功后平台自动将预约信息发送至患者手机端;不需要即时预约患者,专职回访护士口头指导预约方式,同时通过平台推送预约方式指引。预约就诊日前一天,平台自动触发提醒功能,发送短信至患者手机端和医生企业微信端,提醒患者按时就诊并帮助医生了解出诊当日预约患者数据。

(4)复诊环节。患者返院复诊后,凭预约信息直接到门诊候诊区报到。完成复诊后,患者门诊诊疗信息通过回访预约一体化管理平台流转至复诊预约模块,由回访预约服务部统一集中管理,由专职回访护士于患者复诊后7 d～15 d内再次实施回访预约一体化服务,持续追踪患者疾病康复效果。若患者复诊后需再次住院,按照上述流程管理。出院患者回访预约一体化闭环管理流程见图2。

图2 出院患者回访预约一体化闭环管理流程

2.4 建立多部门协同监管机制

回访预约服务部年初制订培训计划,提交至门诊部审核,每月按计划对专职回访护士进行培训及考核,并将考核成绩纳入绩效管理。同时,回访预约服务部根据工作实际提取回访预约质量控制敏感指标,并提交至护理部,由护理部组织护理质量安全委员会进行审定,纳入护理三级质控检查范围,存在问题在限定时间内进行整改。门诊部每日公布门诊运营数据,并由护士长定期对专职回访护士工作进行抽查和评价。回访预约服务部监管工作职责与制度落实情况,评价回访预约服务及平台运行效果,开展月度、年度总结,组织召开内部质量安全分析会。信息科协助优化平台功能模块设计,监测平台运行过程中数据流失、信息外泄等情况。医务部推进“回访-预约-复诊”相关指引宣教工作,指导专职回访护士将出院患者精准分诊至对应专科复诊,并定期从平台抽查复诊数据,核实患者复诊科室的准确性。药学部药师定期对专职回访护士进行药物知识培训,定期考核常规用药护理要点及特殊药物咨询方法,监测用药指导是否正确。

3 实践成效

该院于2020年4月分阶段推进出院患者回访预约一体化闭环管理模式。第一批试点科室选取了神经内科、全科医学科、肝胆外科、胃肠外科、泌尿外科、妇科、眼科等9个科室,于2020年7月31日,全院39个护理单元全部完成出院患者回访对接工作,2020年8月正式实施。

3.1 数据来源

采用队列随机抽样法,将全院临床科室按疾病系统类别分为内科、外科、妇产科、儿科、五官科、肿瘤科6个队列,按各队列出院患者例数占总出院患者例数比值设定抽样比例。患者纳入标准:经医师评估符合出院条件并遵医嘱离院的非慢性病患者;自愿接受出院回访患者。患者排除标准:死亡或发生过医患纠纷患者。根据抽样比例和纳排标准,选取模式实施前(2019年4月-2020年4月)13 291例出院患者作为对照组,选取模式实施后(2020年8月-2022年8月)13 709例出院患者作为干预组。实施前数据来源于医院局域网电子病历系统及门诊预约管理系统,实施后数据来源于患者回访预约管理平台。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核(伦理批准号:YLSY-IRB-KY-2021017)。

3.2 评价指标

(1)回访成功率。回访成功率=回访成功患者例数/出院需回访患者总例数×100%。通过患者联系方式进行电话回访,患者端成功接听且专职回访护士按回访指引完成回访则视为回访成功。若首次致电未成功回访,则在次日进行第2次回访,连续3日致电回访,1次成功则视为回访成功;若因患者预留联系方式错误未回访成功则视为回访失败。

(2)复诊率。复诊率=复诊患者例数/出院需复诊患者例数×100%。复诊患者即按出院医嘱在规定时间内返回医院复诊的患者,若患者多次复诊平台只统计一次。

(3)门诊预约率。门诊预约率=预约门诊就诊出院患者例数/出院患者总例数×100%。

(4)门诊平均候诊时间。患者到达医院现场至医师接诊的平均等候时间[14]。

(5)回访满意度。采用出院患者回访满意度调查问卷进行评价,问卷共有8个条目,各条目采用Likert 5级评分法,“非常不满意、不满意、一般满意、满意、非常满意”依次计1分～5分,总分为40分,得分越高表明回访满意度越高。本研究选取了40名出院患者进行预调查,测得问卷的Cronbach′sα系数为0.848,内容效度指数为0.765。

3.3 统计分析方法

3.4 效果

出院患者回访预约一体化闭环管理模式实施后,出院患者回访成功率、复诊率、门诊预约率和回访满意度均较实施前提升,门诊平均候诊时间明显缩短,见表1。

表1 出院患者回访预约一体化闭环管理模式实施前后效果比较

4 讨论

依托信息技术,以患者为中心,以组织为架构,以信息为基础,以专业为核心,将回访服务、预约诊疗、门诊服务、健康指导环环相扣,形成“预约在诊疗处置前,回访在诊疗完成后,知识普及贯穿全程”的出院患者回访预约一体化闭环管理模式,同时建立多部门协同管理机制,充分发挥多部门协同管理效能[15],有效提高了出院患者回访成功率,促进了患者规范复诊,提高了患者满意度。

4.1 提升专职回访护士综合素养是基础

专职回访工作的目的在于通过与患者建立良好的沟通和信任关系,医护人员可以更加全面地了解患者疾病康复状况、服务需求等,从而为患者提供精准化、个体化、专业化的医疗护理指导和建议[16]。因此,专职回访团队不仅需要具备良好的沟通能力,而且需要掌握专业知识,具备较强的信息抓取能力和应急能力。该院以护士为主导的专职回访团队在医务部、护理部、临床医师、药学部等多部门联合指导下,专业知识水平不断提升,但通过访谈发现,回访工作仍未达到医生期望,同时患者对护士解决问题能力存在质疑。分析原因为,临床医生不直接参与回访,回访中若遇患者提出问题护士难以解决时需转介到专科诊疗为解决,延长了患者等候时长。对此:一方面,需从医疗角度和患者需求方面出发制订和更新专职回访护士培训计划,促使护士及时了解各临床专科学术发展动向、医院开展的新技术新方法以及义诊活动等;另一方面,应推进基于多学科协作的医护一体化管理,医护人员共同讨论并解决患者问题,从而持续提升护士综合素养。

4.2 重视出院患者需求和建议是核心

由于出院后康复是一个比较漫长的过程,需要进行长期的追踪和管理,因此患者对门诊复诊预约服务、居家延续服务等需求较高[17]。开展满意度调查的意义在于从患者和家属反馈的开放性意见中,充分了解其就医感受,发现诊疗服务存在问题并持续改进。该院在回访预约一体化闭环管理服务过程中,要求专职回访护士关注患者服务需求,加大对患者及家属反馈意见与建议的重视程度,并将建议反馈至科室和职能部门,以持续改进服务质量。同时,该院修订了专职回访护士岗位职责和岗位工作质量评分表,每周测评一次,每月通报测评结果,并将测评结果与绩效、年终评先评优、职称晋升挂钩。

4.3 加强信息化建设是重点

随着信息技术的迅速发展,传统的人工处理方式增加了护士回访工作量,容易造成数据错漏,已不能满足服务需求。因此,在创新回访和预约服务模式的同时,需要充分依托信息技术[18],实现回访预约服务数据自动获取、安全存储、自动统计分析等。此外,以临床需求为基础建立新平台会增加建设造价,将医院现有信息系统数据进行关联则能够降低建设成本。在数据自动获取方面,该院借助信息化手段将出院患者信息直接流转到回访预约一体化管理平台,将《出院患者回访记录表》《出院患者回访满意度调查问卷》等嵌入平台中,实现了数据互联互通,节省了回访护士手工用时,提高了工作效率,节省了建设成本。在数据安全存储方面,回访预约一体化管理平台拥有独立的服务器,由医院信息科管控数字安全等级,防止患者信息泄露、滥用以及数据丢失、修改等问题发生。在数据自动统计分析方面,改变了既往护士长手工统计回访量和回访结果的工作模式,借助回访预约一体化管理平台,护理部可根据需求选择需要查看的数据并自动生成报表。未来可通过引入人工智能等,进一步更新平台功能,创新服务模式。

4.4 制订标准化回访预约流程是关键

传统的回访服务理念以“被动服务”为主,为提高患者与医院的黏性,改善患者就医体验,各医院积极转变回访服务模式,开启了“主动服务”之路,但由于缺乏统一的标准化管理流程,导致回访服务质量和效果参差不齐。该院在回访预约一体化闭环管理模式试行初期,因回访预约服务流程未标准化,导致服务连续性中断,同时由于缺乏应急处理方案,专职回访护士在遇到较为复杂的问题时无解决方案指引,直接影响了患者回访服务满意度。为此,该院修订了出院患者回访预约一体化闭环流程,将专职回访服务流程标准化,并制订了流程操作说明书,通过对专职回访护士进行培训,促使其掌握回访预约流程。