妊娠期糖尿病胎盘系数与妊娠结局的相关性研究

江志发 叶湘云 曹丹丹 蔡 珊 李仲均

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期发生的糖代谢异常,是妊娠期最常见的合并症。近年来检出率逐年上升,严重影响妊娠结局和母儿健康,给我国的医疗资源和卫生经济带来巨大的挑战和负担[1]。实际临床中除了相应治疗外,预测母胎妊娠结局尤为重要。目前预测GDM母胎妊娠结局的方法不一,效果不同,比较常见的临床指标有糖化血红蛋白、母胎营养与体重管理、孕前体重指数、脂肪因子、维生素D缺乏、胎儿脐动脉血流动力学指标、胎盘病理等[2～8]。

胎盘系数是胎盘质量与胎儿体重比值,是衡量胎盘效率的重要指标。既往研究表明,部分妊娠并发症,如妊娠期糖尿病、子痫前期、胎儿生长受限等,均与胎盘系数有关[9,10]。目前已有利用胎盘系数进行GDM研究的报道,但胎盘系数与GDM妊娠结局的相关性仍不清楚[11,12]。本研究选取2726例正常孕妇和386例 GDM 产妇的临床资料,计算其胎盘系数,分析其与母胎妊娠结局的关联性,以期为 GDM 妊娠结局的预测提供一定依据。

资料与方法

1.研究对象:选取2020年7月～2021年12月在惠州市第一妇幼保健院产检并分娩的惠州户籍汉族产妇,排除以下并发症或合并症者:①妊娠合并症:慢性高血压、糖尿病、心脏病、中重度贫血、病毒性肝炎、肾病等;②妊娠相关并发症,如前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少、多胎妊娠、胎儿先天畸形等;③标本收集不全者,如胎盘植入、胎盘粘连、胎盘残留者。共计有3112例孕妇入组。所有孕妇均于孕24～28周进行75g口服葡萄糖耐量试验鉴定是否患有GDM,采用中华医学会妇产科分会《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》中 GDM诊断标准,即符合空腹血糖≥5.1mmol/L,服糖后 1h 血糖≥10.0mmol/L,2h血糖≥8.5mmol/L 中任意一条可确诊 GDM[13]。将确诊者和正常孕妇分为两组,妊娠期糖尿病者为实验组(n=386),正常孕妇为对照组(n=2726)。本研究获得惠州市第一妇幼保健院医学伦理学委员会批准(伦理学审批号:2020055),所有研究对象均已签署知情同意书。

2.研究方法:收集两组孕妇的孕产次、孕周、民族、年龄、孕前体重、孕前体重指数、孕期体重增长等一般临床资料,随访至妊娠终止,采集产妇胎盘质量和新生儿体重,计算胎盘系数(胎盘系数=胎盘质量/新生儿体重);收集妊娠结局和新生儿结局指标;按新生儿性别、胎龄绘制妊娠期糖尿病与正常孕妇的胎盘质量和胎盘系数的第10、25、50、75、90百分位数数据表;比较两组胎盘质量与胎盘系数的差异;使用多因素回归方法分析胎盘系数与母胎妊娠结局间的关联程度。

结 果

1.总体情况:GDM组产妇平均年龄为29.49岁,平均产次为1.76次,胎盘平均质量为581.85g,胎盘系数平均值为0.183,男胎219例,占比56.62%,女胎167例,占比43.38%;而对照组中产妇平均年龄为28.67岁,平均产次为1.87,胎盘平均质量为576.57g,平均胎盘系数为0.184,男胎1432例,占比52.51%,女胎1295例,占比47.49%。

2.胎盘系数:既往的研究结果显示,胎儿性别是影响胎盘质量的独立影响因素,因此按照是否GDM和胎儿性别分别计算了不同孕周胎盘系数的10、25、50、75、90百分位数(表1～表4)。

表1 正常孕妇男胎孕周的10、25、50、75、90百分位数胎盘系数值

表3 GDM男胎孕周的10、25、50、75、90百分位数胎盘系数值

表4 GDM女胎孕周的10、25、50、75、90百分位数胎盘系数值

3.两组孕妇胎盘系数比较:比较GDM孕妇与正常孕妇的胎盘系数显示,GDM孕妇的胎盘系数小于正常孕妇,其中孕36周、孕39周、孕40周比较,差异有统计学意义(P<0.05,表5)。

表5 两组不同孕周胎盘系数比较

4.多元线性回归分析:以胎盘系数为因变量,孕妇年龄、孕产次、孕前体重指数、孕期体重增长、产时及产后24h出血量、分娩方式、新生儿Apgar评分、脐动脉血pH值、新生儿转NICU等为自变量,进行一元回归分析后将差异有统计学意义的变量纳入多元性回归分析,结果显示胎盘系数与新生儿转NICU和脐动脉pH值相关,差异有统计学意义(P<0.05, 表6)。

表6 胎盘系数与相关变量多元线性回归结果

讨 论

胎盘质量受到若干生物和环境因素的影响,如胎儿性别、产次、胎龄、民族、种族等,Masaki等[14]与Wallace等[15]研究均显示,胎盘质量与胎儿性别密切相关。参考范围的重要性主要体现在用于临床参考和研究对照。临床上,研究依靠准确的参考比较正常。笔者的目标是基于胎儿性别,建立正常孕妇与糖尿病孕妇不同孕周的胎盘质量和胎盘系数参考范围。基于正常健康人群将是创建反映最佳胎盘质量标准的理想选择,而不是基于一般人群的参考。

研究表明胎盘质量可以反映胎盘在营养和血氧供应方面的功效[16]。胎盘质量随妊娠周数的增加逐渐增大,而胎盘系数则减小。凌晓娟等[17]、Kadivar等[18]研究显示,GDM孕妇的胎盘质量明显大于正常产妇。本研究也显示同时结果,其中妊娠39周GDM组胎盘质量明显大于对照组。正常孕妇妊娠36周后的胎盘系数相对稳定,而GDM孕妇则呈逐渐减少趋势。胎儿生长受胎儿营养需求和母体胎盘供给量之间的平衡调节,在妊娠末期,正常孕妇的胎盘供给量与胎儿需求量处于动态平衡中,而GDM孕妇对胰岛素抵抗的加剧,导致对胎儿葡萄糖和营养供给增加,胎儿脂肪沉积,体重增加[19]。胎盘质量的增加小于胎儿体重,从而出现胎盘系数下降。

研究结果显示,胎盘向胎儿充分供应营养的能力可以通过胎盘系数(胎盘质量/新生儿体重)来衡量,是胎盘效能指标,反映胎盘交换表面积、营养转运率和血流量,可反映胎盘发育和功能的调整,以满足胎儿生长发育的需求[20]。Shehata等[21]研究显示,胎盘系数与新生儿转NICU、5min Apgar评分<7分、脐动脉血pH值<7、臀位、剖宫产率均明显相关。本研究通过多元回归分析方法也显示胎盘系数与新生儿转NICU、脐动脉血pH值下降相关。GDM孕妇的胎盘系数减小,胎盘的效能降低,出现母胎不良妊娠结局增加。

妊娠期糖尿病胎盘中显微解剖结构显示绒毛毛细血管过度充盈,在一定程度上影响胎盘的血氧转换功能,胎儿氧合受损,脐动脉血流动力学指标出现异常,如脐动脉收缩期峰值的血流速度/舒张末期血流速度、脐动脉阻力指数升高;同时出现脐动脉血氧饱和度和氧合量显著下降,继而出现脐动脉血pH值失衡。本研究发现,胎盘系数与脐动脉血pH值相关。脐动脉血pH值失衡可能是由于血氧供需不平衡所致。GDM胎盘超微结构变化导致对胎盘供应受损,同时GDM孕妇持续高血糖状态,胎儿高胰岛素血症后有氧代谢更活跃,需氧量升高。胰岛素抵抗的增加,促进胎盘生长并降低胎盘效率。

本研究回顾性分析了正常孕妇与GDM孕妇的胎盘质量和胎盘系数,依据胎儿性别、孕周,绘制了胎盘系数的第10、25、50、75和90百分位数表,为创建孕妇胎盘质量和胎盘系数的参考范围奠定了一定基础。

综上所述,GDM孕妇的胎盘系数小于正常孕妇,胎盘系数与新生儿转NICU、脐动脉pH值相关。胎盘系数是胎盘效能指标,可作为GDM母胎妊娠结局的预测指标之一。