附戟通络方联合温针灸治疗强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证37例

任利军 杨坤 张丙强 贾光辉 尹倩

强直性脊柱炎是一种慢性自身免疫性病变,主要病变部位包括骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁组织,可累及关节外组织,发生脊柱强直或畸形,好发于青壮年,属于疑难病[1]。中医根据强直性脊柱炎的病症特点将其归为“大偻”的病症范畴,主要病位在督脉,以肾阳亏虚为本,主要病因为风寒湿侵袭[2]。《素问·痹论篇》中所述:“风寒湿三气夹杂,合而为病。”寒主收引、凝滞,可造成肢体拘急挛痛,得热则缓,遇寒则重;湿为阴邪,可损伤阳气,阻塞气机,性重浊,可引起关节肿痛、肢体困重;湿性黏滞,可导致该病迁延难愈,日久影响脏腑功能,损伤肝肾精气[3]。中医治疗该病在祛邪的同时,应兼顾扶正补虚。本研究拟对37例强直性脊柱炎活动期患者在常规治疗基础上,加用附戟通络方联合温针灸治疗,以期获得更佳治疗效果,结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年3月至2023年2月间在界首市人民医院就诊的81例强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证患者,根据随机数字表法分为研究组41例和对照组40例。研究组中脱落4例(1例失访、1例未达到治疗周期、1例出现其他病变需进行治疗、1例不愿继续治疗),剩余37例中男性23例,女性14例,年龄21～50岁,平均(30.71±5.08)岁,病程3～30个月,平均(20.17±4.30)个月,体重指数(23.04±1.73)kg/m2。对照组中脱落3例(1例主动要求退出,1例失访,1例出现严重不良反应),剩余37例中男性25例,女性12例,年龄20～48岁,平均(30.29±5.36)岁,病程4～30个月,平均(20.01±4.12)个月,体重指数(23.31±1.59)kg/m2。两组资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经界首市人民医院伦理委员会批准(批准号:202001071号)。

1.2 纳入标准

(1)满足《内科学》中强直性脊柱炎的诊断标准[4],处于活动期;(2)符合《实用中医风湿病学》中寒湿痹阻证的诊断标准[5],主症为腰脊疼痛、活动受限、晨僵、遇寒加重、得热痛减;次症为四肢冷痛、肢体困重,舌淡苔白,脉弦滑;(3)近一个月内未使用免疫抑制剂、激素、抗炎药、抗风湿等相关治疗;(4)患者仔细阅读知情同意书并自愿签订。

1.3 排除标准

(1)心脑血管、肝、肺、肾等严重病变;(2)其他风湿性病变;(3)消化道溃疡、胃黏膜损伤者;(4)关节严重畸形、其他关节病变;(5)晕针或局部皮肤溃烂;(6)易过敏体质;(7)有生育计划、哺乳、妊娠的女性。

1.4 脱落标准

(1)未达到治疗周期或治疗量;(2)出现严重不良反应或并发症;(3)出现其他病变需进行治疗;(4)不愿继续治疗主动要求退出;(5)各种原因失访。

1.5 分组与治疗

对照组:口服塞来昔布胶囊(Pfizer Pharmaceuticals LLC,0.2 g/粒,生产批号:20200109、20210201、20220304),每日早晚各1次,每次0.2 g,连续治疗4周。

研究组:在对照组基础上,运用附戟通络方联合温针灸治疗。附戟通络方:附片先煎20 g、桂枝20 g、盐巴戟天10 g、细辛3 g、粉葛根10 g、青风藤10 g、海风藤10 g、鸡血藤10 g、黄芪20 g、威灵仙10 g、全蝎6 g、蜈蚣1条,由界首市人民医院药剂科统一煎制,每日一剂,每剂取药液300 mL,平均分装2个真空袋,患者于早晚各口服1袋,连续治疗4周。温针灸:选取腹哀、大横、阳陵泉、阴陵泉、足三里、腹结、上巨虚为主穴,治疗前患者保持心情舒畅,衣物宽松,患者取仰卧位,充分暴露双下肢及腹部,对穴位进行常规清洁消毒,按照腹部到下肢、对侧再同侧依次进针,使用0.3 mm×50 mm的华佗牌一次性毫针进行直刺1～1.2寸,腹结、大横、腹哀行平补平泻法,上巨虚、阴陵泉行捻转泻法,足三里、阳陵泉行捻转补法,得气后,挂艾施灸,将点燃的艾柱从左至右、从上到下,依次挂在上述腧穴的针柄上,距离皮肤至少2 cm,以皮肤微热无烧灼感为度,腧穴周围垫硬纸片以防止艾灰烧灼皮肤,每穴烧2壮艾柱后,待针柄冷却后拔针,使用棉签按压针孔避免出血。每周治疗2次,每次治疗大约1小时,连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医疗效比较 对寒湿痹阻证进行量化评分[6],分别对主症:腰骶疼痛、脊背疼痛、活动受限、晨僵,按照四级法记为0、2、4、6分,次症为四肢冷痛、肢体困重按照四级法记为0、1、2、3分,各症状评分总和为中医评分。中医疗效拟定为:(1)临床控制,主次症基本消失,中医评分降低≥95%;(2)显著改善,主次症部分消失或显著减轻,70%≤中医评分降低<95%;(3)改善,主次症减轻,30%≤中医评分降低<70%;(4)无改善,主次症无明显改善,中医评分降低<30%。总有效率(%)=(37-无改善例数)/37×100%。

1.6.2 病情状态比较 在治疗前(就诊时)和治疗后(治疗4周后的第2天),运用Bath强直性脊柱炎活动指数(Bath ankylosing spondylitis disease activity index,BASDAI)对患者的病情状态进行评估[7],患者根据过去1周的病情进行评估,包括A疲劳体验程度、B颈背髋痛体验程度、C其他关节疼痛肿瘤体验程度、D压痛不适体验程度、E晨僵体验程度、F晨僵持续时间,使用10 cm的视觉模拟法对A～E六项进行评分,F晨僵持续时间以0、30、60、90、120分钟分别记为0、2.5、5、7.5、10分,BASDAI=0.2×[A+B+C+D+0.5×(E+F)]。

1.6.3 功能状态比较 在治疗前(就诊时)和治疗后(治疗4周后的第2天),运用Bath强直性脊柱炎功能指数(bath andylosing spondylitis function index,BASFI)对患者的功能状态进行评分[8],患者根据近2周的情况进行回答,包括A自行穿内衣或袜子、B弯腰捡地上钢笔、C取高物架的物品、D无扶手站立、E自仰躺地板站立、F站立10分钟、G步行12～15台阶、H不转身向肩膀后看、I基本体力活动、J一整天家务或工作,共10个问题,运用10 cm的视觉模拟标尺进行评估,0端为容易,10分端为不可能;BASFI=(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J)/10。

1.6.4 主要体征比较 在治疗前(就诊时)和治疗后(治疗4周后的第2天),由主治医师使用卷尺测量患者指地距和枕墙距。指地距:患者取自然站立位,向下弯腰并伸直双手手臂,使手指尽量靠近地面,双腿必须伸直,主治医师测量中指与地面的垂直距离,每名患者至少测量3次,以测量的最短距离作为最终数据。枕墙距:患者背靠墙自然站立,背部紧贴墙面,头部向墙面靠近,由主治医师测量一侧枕骨结节到墙面的垂直距离,每名患者至少测量3次,以测量的最短距离作为最终数据。指导患者记录治疗前后晨僵持续时间。

1.6.5 疼痛程度比较 在治疗前(就诊时)和治疗后(治疗4周后的第2天),运用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对患者自觉腰背疼痛程度进行评估,选取10 cm的刻度尺,0端为完全无痛,10端为无法忍受的距离疼痛,患者根据自身疼痛感受标记相应部位,由主治医师记录对应评分。

1.6.6 血清理化指标比较 在治疗前(就诊时)和治疗后(治疗4周后的第2天),采集患者外周静脉血标本,经离心处理保留血浆,在酶标仪(贝克曼DTX 880/800型)上使用酶联免疫法测定血浆中基质金属蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)、转化生长因子β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)、白介素17(interleukin 17,IL-17)的水平,严格按照试剂盒操作规范进行,试剂盒由贝克曼公司提供配套试剂。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效比较

研究组的患者在治疗4周后的总有效率为97.30%,明显高于对照组的83.78%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证患者总有效率比较(例)

2.2 病情状态、功能状态比较

治疗前两组的BASDAI、BASFI无明显差异(P>0.05);治疗后两组的BASDAI、BASFI低于治疗前(P<0.05);治疗后研究组的BASDAI、BASFI低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证患者的BASDAI、BASFI比较分)

2.3 主要体征比较

治疗前两组的指地距、枕墙距、晨僵持续时间无明显差异(P>0.05);治疗后两组的指地距、枕墙距、晨僵持续时间低于治疗前,且研究组的指地距、枕墙距、晨僵持续时间低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证患者的指地距、枕墙距、晨僵持续时间比较

2.4 腰背疼痛程度比较

两组治疗后的VAS明显降低,且研究组治疗后VAS低于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证患者的VAS评分比较分)

2.5 血清理化指标比较

治疗前两组的MMP-9、TGF-β1、IL-17无明显差异(P>0.05);治疗后两组的MMP-9、TGF-β1、IL-17显著降低,研究组较对照组降低更明显,经统计学比较,组间差异明显(P<0.05)。见表5。

表5 两组强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证患者的MMP-9、TGF-β1、IL-17比较

3 讨论

强直性脊柱炎的主要表现为腰背疼痛、晨僵、膝髋踝关节疼痛,伴有骶髂关节压痛,胸廓活动范围下降,脊柱功能受损等,发病具有隐匿性,常因缺乏对该病的认识及诊断,错过最佳治疗时机,最终导致关节畸形或残疾,影响患者身心健康及生活质量[9-10]。目前强直性脊柱炎的发病机制尚未明了,可能与代谢、免疫、遗传、环境、感染、机械应力有关[11]。

中医认为,大偻的发病主要与风寒湿邪气有关,《素问·生气通天论篇》中所述:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,易生大偻。”患者常先天禀赋不足,或后天调摄不当,腠理不固,风寒湿邪乘虚而入,导致气血运行不畅,经络阻滞,发为痹症[12]。朱良春教授根据该病寒、热、虚、瘀的不同,将该病辨证为肾亏虚证、瘀热浊毒证、风寒湿痹证三个证型[13]。沈家骥教授从寒、湿、瘀论治,将该病分为寒湿阻滞证、瘀血痹阻证、湿瘀互结证[14]。笔者结合多年临床诊疗工作经验认为,该病的根本病机为寒湿痹阻,以肾阳亏虚为本,中医治疗在散寒除湿基础上,应注重温肾助阳,以达内外兼顾、标本同治的效果[15]。

本研究选用附戟通络方治疗,以附子、巴戟天用做君药;附子能温中散寒,回阳救逆,止痛;巴戟天能补肾助阳,强筋壮骨,祛风除湿;二者相配,既可解风寒湿邪,还能补肾助阳。以青风藤、海风藤、鸡血藤、威灵仙作为臣药,威灵仙善走窜,能祛风散寒;鸡血藤活血补血,通络;海风藤、清风藤能祛风除湿,通络止痛。以细辛、黄芪、粉葛、桂枝作为佐药,黄芪益气固表,升阳补气;桂枝能温经通脉,助阳化气;粉葛能解肌解表;细辛能散寒解表,祛风,以辅助君臣使寒湿之邪得解。全蝎、蜈蚣用作使药,能使药直达病所。全方合用共同发挥散寒除湿、温肾助阳、活血通络、补肾益气之效。同时本研究选取腹哀、大横、阳陵泉、阴陵泉、足三里、腹结、上巨虚为主穴进行温针灸治疗,能温经通络,助阳补气,除湿散结,调和营卫,有效缓解气滞血瘀、痰凝导致的经络不通,温补督脉,以补充正气,温针灸与附戟通络方联用发挥针药协同作用。

本研究结果显示,与单纯口服塞来昔布相比,加用温针灸与附戟通络方治疗的患者总有效率更高,且BASDAI、BASFI、指地距、枕墙距、晨僵持续时间、VAS降低程度更低。结果提示,附戟通络方联合温针灸可进一步提高强直性脊柱炎的疗效,进一步减轻临床症状和体征,降低病情的活动度,改善关节功能。

TGF-β1能促使局部纤维组织纤维化进程,可增加胶原蛋白水平,减少实质细胞及空间,导致细胞外基质层细胞老化,还能加重局部炎症反应[16]。MMP-9能促使细胞膜通透性改变,在多种炎症因子刺激下能加快局部组织细胞损伤[17]。IL-17是典型炎症因子,能促使白细胞白细胞迁移和活化,参与强直性脊柱炎的发生与发展[18]。本研究结果显示,研究组治疗后的MMP-9、TGF-β1、IL-17低于对照组,提示附戟通络方联合温针灸能进一步减轻强直性脊柱炎的炎症反应,进一步减轻局部骨组织的炎性损伤,此作用机制有待进一步研究探讨。

综上所述,附戟通络方联合温针灸用于强直性脊柱炎活动期寒湿痹阻证的治疗,发挥了针药联合的协同作用,进一步提高临床治疗效果和减轻症状体征,为强直性脊柱炎的治疗提供新的治疗思路。