超声对克罗恩病累及阑尾与化脓性阑尾炎的鉴别诊断

张爱华，王璇，陈海兰，陈燕，黄小花，刘新秀*

1.福建省第三人民医院超声科，福建 闽侯 350108；2.福建医科大学附属第一医院超声医学科，福建 福州 350005；*通信作者 刘新秀 lauxinxiu@163.com

克罗恩病（Crohn's disease，CD）发病率在亚洲较低，每年约为0.54/10万人，病因尚未明确，组织学上多见肉芽肿。CD可累及胃肠道的任何部分，以回肠末段和结肠多见；随着病程发展约50%的患者可出现并发症，其中狭窄、肠瘘和脓肿最常见[1]，阑尾受累相对罕见[2]。CD累及阑尾通常采取内科保守治疗，临床预后良好，仅出现狭窄、肠瘘等并发症时才需要外科手术[3]。化脓性阑尾炎是外科常见急腹症，其病理组织以化脓为主，急诊手术切除是常见的治疗方式。由于前者发病率明显低于后者，临床中常把CD累及阑尾当作一般化脓性阑尾炎进行外科手术切除[4]，但有研究[5]表明阑尾切除是CD发病的危险因素，因此正确区分两者具有重要临床意义。既往研究多为超声鉴别诊断两者的个案报道，本研究扩大样本量，对两者的超声特征及临床资料进行分析，以提高两者的鉴别诊断水平，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 研究对象 CD累及阑尾组：回顾性收集2017年7月—2022年3月在福建医科大学附属第一医院就诊，经临床确诊为CD且超声下阑尾有阳性发现的60例患者，男40例，女20例，年龄14～56岁，中位年龄25.0（14.3，35.8）岁，CD活动度评分[6]7～425分，平均119.9（41.1，200.6）分。纳入标准：①经临床诊断、治疗及随访确诊为CD且病变累及阑尾；②超声下阑尾显示清楚；③临床资料完整。排除标准：①其他可能引起阑尾壁增厚的疾病（阑尾淋巴瘤、阑尾类癌及黏液腺肿瘤、阑尾结核等）；②阑尾穿孔形成周围脓肿。化脓性阑尾炎组：使用Microsoft Excel的抽样功能，随机纳入同期在本院住院手术并经病理证实的化脓性阑尾炎82例，男50例，女32例，年龄13～57岁，中位年龄24.9（14.0，35.6）岁。纳入标准：超声下阑尾显示清楚，临床资料完整。排除阑尾穿孔形成周围脓肿。收集患者临床资料，包括主诉、症状体征、白细胞计数（white blood cell count，WBC）及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）（WBC＞10×109/L、CRP＞8 mg/L为升高，WBC及CRP结果均在距超声检查2 d内取得）。本研究通过本院伦理委员会审查批准（IEC-FOM-013-2.0），检查前患者或监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器和方法 采用GE Voluson-E10，GE LOGIQ E9以及西门子AcusonS2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～10.0 MHz。患者取仰卧位，由具有中级以上职称且水平相当的2名医师完成检查，检查时以回盲瓣为中心移动扫查回肠末段、盲肠、升结肠，在盲肠末段寻找阑尾的起始点，联合横切面及纵切面扫查寻找阑尾至盲端，以高频探头为主，肥胖患者辅以低频探头，下腹部疼痛患者以压痛点为中心360°加压探头旋转扫查。观察内容：阑尾壁厚度、层次、蠕动度、是否可压瘪、血流信号，阑尾腔是否积液，阑尾周围系膜、网膜回声，回盲部是否存在病变等。

1.3 超声图像分析 由上述2名医师采用盲法审阅所有图像，有疑问时经高年资医师讨论达成一致。阑尾大小：于病变最明显处纵切面3次测量取均值，阑尾外径＞7.0 mm为阑尾肿大[7]，阑尾壁＞3.0 mm为增厚[8]。肠壁血流信号[9]：分为1～3级，0级表示无血流信号，1级表示有轻度血流信号，2级表示有中度血流信号，3级表示有重度血流信号。肠壁层次：正常肠壁超声显示为5层结构，从内向外分别为：第一层高回声为肠腔与黏膜的界面回声，第二层低回声为含有黏膜肌层的黏膜层，第三层高回声为黏膜下层，第四层低回声为固有肌层，第五层高回声为浆膜层与周围组织的界限回声，以上层次消失为异常。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件，对比两组患者的临床资料（年龄、性别、腹痛特点，是否伴腹泻、排便异常及肛周脓肿等消化道症状，WBC及CRP值）及超声征象（阑尾壁厚度、层次结构、血流信号、是否可压缩，阑尾腔积液，阑尾周边网膜系膜及回盲部是否出现病变）。计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-WitneyU检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用Pearsonχ2或连续矫正χ2检验；将具有统计学意义的超声参数设为因变量采用多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料的单因素分析 两组患者性别、年龄、有无压痛及转移性右下腹痛差异无统计学意义（P均＞0.05），有无腹泻或排便异常、肛周脓肿、CRP、WBC值是否升高及CRP和WBC状态差异有统计学意义（P均＜0.05），见表1。

表1 CD累及阑尾与化脓性阑尾炎患者临床资料的单因素分析[例（%）]

2.2 两组超声图像特征 CD累及阑尾多表现为阑尾壁增厚，层次消失，阑尾壁与周围组织粘连（图1～3）；化脓性阑尾炎多表现为阑尾腔积液，壁较薄、层次结构可见（图4～6）。

图1 女，26岁，小肠CD累及阑尾。超声示阑尾壁在阑尾腔积液的衬托下，增厚、层次消失、僵硬、回声减低（箭）

图2 男，34岁，小肠及大肠CD累及阑尾。超声示阑尾壁增厚（箭），回肠末段肠壁亦明显增厚，回声减低（箭头），盲肠-阑尾起始段、回肠末段-阑尾纠结粘连呈“花瓣”征（星号）

图3 女，29岁，小肠CD累及阑尾。超声示阑尾壁增厚并粘连于右下腹后壁（箭）

图4 男，24岁，化脓性阑尾炎。超声示回盲部肠壁增厚，回声增强（箭头），阑尾腔积液但阑尾壁未见增厚（箭）

图5 女，36岁，化脓性阑尾炎。超声示阑尾肿大以阑尾腔积液为主，阑尾壁增厚不明显，局部放大阑尾壁可显示“三高二低”结构（箭）

图6 男，28岁，化脓性阑尾炎。超声示阑尾壁厚度正常，阑尾腔内见积液及粪石（箭），彩色多普勒示阑尾壁内血流信号增加

2.3 两组患者超声征象的单因素及多因素分析 单因素分析显示，两组有无阑尾壁增厚、层次消失和阑尾腔积液差异有统计学意义（P均＜0.05）；阑尾壁血流信号，有无阑尾周边网膜、系膜增厚，阑尾壁的压缩性及回盲部是否回声异常差异无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组患者超声征象的单因素分析 [例（%）]

以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，以不同病因导致的阑尾炎为因变量行二元Logistic回归分析，结果显示阑尾壁增厚、层次消失是CD累及阑尾的独立危险因素，OR=50.79（95%CI10.817～238.544，P＜0.001）。

3 讨论

随着人民生活水平的提高与饮食结构的改变，CD发病率逐年升高[10]，而CD累及阑尾仍为罕见病，其症状与化脓性阑尾炎相似[11]。由于缺乏特异性，在临床中尤其是诊断经验有限的基层医院，常把CD累及阑尾当作化脓性阑尾炎进行治疗，导致多数患者面临诊断延迟，增加了病程的复杂度，给患者带来巨大的精神和经济压力。

在超声图像中，二维灰阶图像的肠壁厚度一直是最能映CD病变炎症情况的指标，也是最客观的测量参数，且操作者间一致性好。肠壁增厚可发生于CD病变的急性期、慢性期及稳定期[2]，厚度主要与疾病的活动性呈正相关[12]，多数研究者采用3 mm或4 mm作为截断值诊断CD。Bryant等[13]研究表明将肠壁厚度的截断值设为3 mm时检测炎症性肠壁的敏感度较高（88%比75%），4.0 mm时特异度较高（93%比97%）；部分研究使用CT评估CD活动性病变时也采用3.0 mm作为截断值[14-15]。结合临床实践，本研究将肠壁厚度＞3.0 mm定义为增厚，其鉴别诊断CD累及阑尾与化脓性阑尾炎的效能较高。两组患者虽然均表现为阑尾外径增大，但CD累及阑尾以阑尾壁增厚、分层消失为主，而化脓性阑尾炎以管腔内积液增多为主，阑尾壁较薄、层次结构多可见，与Lu等[2]的报道一致。此外，Han等[16]通过病理发现位于阑尾处CD肠壁增厚占92%，跨壁性炎症占100%，与本研究结果基本符合，但该研究集中在患者的临床症状体征、手术标本及术后病理特征等。此外，CD病变周围可见“脂肪爬行”为CD病变的特点[17]，与疾病活动有关[18]，超声表现为高回声包绕病变肠管。但本研究发现在化脓性阑尾炎时病变周边也有大量的系膜网膜增厚、回声增强，超声图像也表现为高回声，林丽萍等[19]将其作为诊断阑尾炎的间接征象之一，而本研究中此征象在两组间无显著差异。此外，在阑尾壁血流信号、阑尾壁是否可压缩及回盲部是否出现病变方面两者也无显著差异。

在临床症状方面，既往研究多认为转移性右下腹痛是化脓性阑尾炎的特征性表现，而本研究CD累及阑尾中出现该症状的患者占10.0%，化脓性阑尾炎中也仅为17.1%，两组无显著差异，这也是导致两者鉴别困难的原因。本研究中多例CD患者以转移性右下腹痛为首发症状，基层医院由于缺乏经验当作化脓性阑尾炎进行治疗后效果不佳，因此在临床诊疗中，要特别注意转移性右下腹痛并非化脓性阑尾炎所特有，周璞等[20]也有报道。此外，在全身症状方面，本研究发现CD累及阑尾患者多伴腹泻、排便异常及肛周脓肿等消化道症状，部分患者以肛周脓肿为首发症状，而化脓性阑尾炎以上症状少见，因此重视此类病史的采集，可提高两者的鉴别诊断水平。

在实验室检查方面，本研究发现WBC或CRP值在化脓性阑尾炎组中多数出现异常或至少1项出现异常，而CD组中两者均可表现为正常。这可能是由于CD为慢性疾病，其病程活动期与缓解期交替，累及阑尾时患者可能部分处于缓解期，部分处于活动期；而化脓性阑尾炎多呈急性发作，患者就诊时多处于疾病早期，因此多出现WBC及CRP值异常，与Monsalve等[21]的研究一致。WBC及CRP值的检测在各基层医院均能实现，对两种疾病的鉴别诊断可起到一定提示作用。

本研究的不足之处：①为回顾性、单中心研究，CD累及阑尾组所选病例均来自本院炎症性肠病中心，存在一定的选择偏倚；②阑尾穿孔患者未纳入研究对象，在后续工作中，需要纳入更多类型的病例，结合病理和其他诊断标准进行前瞻性的研究探索。

总之，CD累及阑尾与化脓性阑尾炎均可表现为转移性右下腹痛，前者多表现为阑尾壁增厚、分层消失，伴随慢性消化道症状，部分患者以肛周脓肿为首发症状，而后者多表现为阑尾腔积液，阑尾壁薄、分层结构可见，且常伴随WBC或CRP值升高。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突