透明质酸关节腔注射联合牙咬合板治疗颞下颌关节不可复性盘前移的疗效及美学效果评价

苟学立 刘娥 侯大为 刘瑞敏

[摘要]目的：探討透明质酸（Hyaluronic acid，HA）关节腔注射联合牙咬合板治疗颞下颌关节不可复性盘前移（Anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）患者的疗效及临床美学效果。方法：选择2015年1月-2021年12月笔者医院口腔科门诊收治的100例ADDWoR患者，采用信封法将患者随机分为HA组和对照组，每组50例，对照组给予牙咬合板治疗，HA组予以HA关节腔注射联合牙咬合板治疗。比较两组患者疼痛视觉模拟评分（Visual analogue pain score，VAS）、颞下颌关节紊乱指数（Craniomandibular index，CMI）评分、下颌运动功能、临床美学指标及临床疗效。结果：治疗后，两组患者VAS、CMI评分均低于治疗前，且HA组显著低于对照组（P＜0.05）；两组患者最大主动开口度、左侧偏动距离、右侧偏动距离、下颌前伸距离均优于治疗前，且HA组显著优于对照组（P＜0.05）；两组患者髁突高度、关节腔间隙宽度均大于治疗前，且HA组显著大于对照组（P＜0.05）；治疗后HA组临床疗效有效率为82.00%，高于对照组的64.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：HA关节腔注射联合牙咬合板治疗ADDWoR，可有效缓解患者疼痛，改善其颞下颌关节紊乱情况及下颌运动功能，促进面型恢复，疗效显著，值得推广。

[关键词]透明质酸；牙咬合板；颞下颌关节紊乱病；不可复性盘前移位

[中图分类号]R782.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0125-05

Evaluation of the Curative Effect and Clinical Aesthetic Effect of Intra-articular Injection of Hyaluronic Acid Combined with Biteplate in the Treatment of Anterior Disc Displacement without Reduction

GOU Xueli1，LIU E 2，HOU Dawei1，LIU Ruimin1

（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery; 2.Department of Oral Medicine，Gansu Provincial People's Hospital，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract： Objective  The aim of this study was to investigate the curative effect and clinical aesthetic effect of intra-articular injection of hyaluronic acid （HA） combined with biteplate in the treatment of anterior disc displacement without reduction （ADDWoR）. Methods  A total of 100 patients with ADDWoR who were admitted to the author’s hospital from January 2015 to December 2021 were selected， and they were randomly divided into a HA group and a control group by envelope method， 50 cases in each group. Patients in the control group were treated with biteplate， and those in the HA group were treated with intra-articular injection of HA combined with biteplate. The pain Visual analogue scale （VAS） score， craniomandibular index （CMI） score， mandibular motor function， clinical aesthetic indicators and clinical effect were compared between the two groups. Results  After treatment， the VAS scores and CMI scores of the two groups decreased， and the HA group had significantly lower scores than the control group （P＜0.05）. The maximal mouth opening， left displacement distance， right displacement distance， and mandibular extension distance were improved in the two groups， and these indicators in the HA group were significantly better than those in the control group （P＜0.05）. The condylar height and width of joint cavity in both groups increased， and the two in HA group were significantly larger than those in the control group （P＜0.05）. The clinical response rates in the HA group and the control group were 82.00% and 64.00%， respectively （P＜0.05）. Conclusion  Intra-articular injection of HA combined with biteplate for treating ADDWoR can effectively relieve pain，improve temporomandibular disorder and mandibular motor function， and promote the recovery of facial shape， with significant effect.

Key words： hyaluronic acid; biteplate; temporomandibular joint disorder; anterior disc displacement without reduction

近年来，颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular joint disorder，TMD）患病率逐渐呈升高趋势[1]，而颞下颌关节不可复性盘前移位（Anterior disc displacement without reduction，ADDWoR）是其中常见类型。ADDWoR患者主要表现为无论患者处于张口还是闭口状态，关节盘始终保持在髁突前方，严重影响了髁突的正常生理功能[2]。ADDWoR的典型症状主要包括疼痛、张口范围受限、关节弹响杂音明显、下颌运动异常或功能障碍等，严重时可造成关节盘穿孔、关节囊撕裂[3]，此外，有研究表示ADDWoR可导致颞下颌关节骨关节炎发病率上升[4]。ADDWoR的致病机制目前尚未明确，部分学者认为关节窝与髁突位置关系的改变是其病变基础[5]。目前已知，HA是关节滑液的组成部分，可加快伤口愈合速度[6]。近年来，在临床医师治疗TMD时使用关节腔内注射HA的方法，取得了良好效果。另外，咬合板也是用于治疗TMD的一种常见手段，可有效缓解颞下颌关节和肌群症状，如：疼痛、杂音、夜磨牙等，且作为一种无创方式，可长期使用。本研究通过使用HA关节腔注射联合牙咬合板治疗ADDWoR，观察其疗效及临床美学变化，以期为临床治疗提供参考。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2015年1月-2021年12月笔者医院口腔科门诊收治的100例ADDWoR患者，采用信封法将其随机分为HA组和对照组，每组50例，对照组予以牙咬合板治疗，HA组予以HA关节腔注射联合牙咬合板治疗，收集两组ADDWoR患者的相关资料，本研究经医院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、病程及病变部位方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入标准：①参考《2014年新版国际颞下颌关节紊乱病分类及诊断标准》[7]中关于TMD的诊断标准；②经影像学检查，确诊为ADDWoR；③患者临床症状至少符合下列其中两项，疼痛、张口受限、关节弹响杂音、下颌运动异常；④18岁≤年龄≤65岁；⑤本研究开始前未接受过类似的TMD治疗；⑥患者及家属均知情，自愿签署同意书。

1.3 排除标准：①合并有全身系统性疾病；②存在其他口腔系统疾病，如牙周炎、神经痛需要药物治疗者；③诊断为急性TMD疼痛，急需药物治疗者；④根据分期标准，判定为Ⅲ～Ⅴ期、需要手术治疗者；⑤既往有外伤史或手术治疗史；⑥存在认知障碍或精神类疾病者；⑦未完成复诊或治疗者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：予牙咬合板治疗，制定牙咬合板时，分别取患者上下颌牙列印模及正中牙合位的咬合记录，咬合板厚度约为3 mm。患者需佩戴牙咬合板3个月，每天至少10 h，每次复诊时需检查咬合板磨损情况，并根据具体情况对咬合高点进行调整，均由同一名医师负责。

1.4.2 HA组：在对照组使用牙咬合板的基础上，另于关节下腔注射HA，患者坐靠于治疗椅，头偏向一侧，于耳前区行常规消毒，嘱患者保持半张口状态，先确定耳屏前与髁突后方之间的凹陷，取其下约2 mm为进针点，刺破皮肤直至髁突后斜面，再退出约1 mm，嘱患者张口、闭口，髁突引导针头随之运动，随之注入2%盐酸利多卡因进行灌洗，多次灌洗后注入HA，常用剂量为1 ml。间隔2周后予第2次注射，方法同前，所有患者均接受2次注射治疗。每次注射治疗结束后，遵医嘱正确佩戴咬合板，患者需及时复诊。

1.5 评价指标

1.5.1 疼痛视觉模拟评分（Visual analogue pain score，VAS）[8]：VAS尺上0～10 cm用于评估疼痛程度，0表示无痛感，10分表示最难以忍受的剧痛，中间则表示不同程度的疼痛，数值越大，则痛感越严重。由患者根据自我感受在VAS尺上标出疼痛程度。每次评估时测量3次，取平均值。治疗开始前及治疗3个月后进行评估，记录评分。

1.5.2 颞下颌关节紊乱情况评分：采用Fricton颞下颌关节紊乱指数（CMI）予以评估，并记录分数，分值越高，表示颞下颌关节功能越差[9]。

1.5.3 下颌运动功能指标：主要包括4個方面，分别是最大主动开口度（Maximum active opening，MMO）、左侧偏动距离（Left displacement distance，LDD）、右侧偏动距离（Right displacement distance，RDD）和下颌前伸距离（Protrusion excursion，PE），治疗开始前及治疗3个月后进行测量，距离越大则表示功能越好[10]。当患者最大主动张口时，使用游标卡尺测量上下切牙之间的距离，即为MMO；使用T-scanⅢ咬合力计测量LDD、RDD、PE，患者取端坐位，将咬合片放于其上下牙弓之间，咬合片与牙合平面保持平行，且紧贴于牙列牙合面，下颌姿势呈牙尖交错位状态，嘱患者自牙尖交错位状态分别进行左右侧方运动和前伸运动，并记录测量数据，待患者休息3 min后，再进行第2次测量，共测量3次，取平均值。

1.5.4 临床美学指标：主要为髁突高度和关节腔间隙宽度，分别于治疗前及治疗3个月后使用磁共振成像测量上述两项指标，并记录数据。

1.5.5 疗效评价[11]：主要分为显效、有效、无效，治疗3个月后进行评价。若开口度范围3～3.4 cm，开口型及下颌运动正常，无关节弹响，且疼痛消失，则判定为显效；若开口度＜3 cm，开口型正常，无关节弹响及疼痛感，但偶有关节区及周围肌群压痛，则判定为有效；若患者的临床症状及体征，在治疗后均未见明显改变，则判定为无效。

上述评价均由本科室同一位高资历医师负责评估。

1.6 统计学分析：采用SPSS 23.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x¯±s）表示，组间比较行t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较行连续校正χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后VAS、CMI评分比较：治疗前，对比两组患者VAS、CMI评分，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者VAS、CMI评分均低于治疗前，且HA组显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后下颌运动功能指标比较：治疗前，两组患者下颌运动功能指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者MMO、LLE、RLE、PE均优于治疗前，且HA组显著优于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者临床美学指标比较：治疗前，两组患者临床美学指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者髁突高度、关节腔间隙宽度均大于治疗前，且HA组显著大于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组疗效比较：治疗后3个月，比较两组患者临床疗效，HA组有效率为82.00%，对照组为64.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3  讨论

目前，临床上对于ADDWoR的治疗主要可分为保守治疗和手术治疗两大类，而其中保守治疗又可分为无创和微创两种，早期以保守治疗为主，可逐步缓解疼痛、关节弹响等症状，改善关节功能，并发症较少，但对于关节盘的复位效果欠佳。手术治疗可在直观角度下复位关节盘，准确性高，可迅速改善症状，疗效明显，但该治疗方式属于有创操作，恢复时间较长，有出现术后并发症的风险。同时，对于手术疗效的稳定性及时效性尚缺乏有力的证据支持。另外，对于非手术难治性患者，国外使用骨锚进行椎间盘复位[12]，而国内将针灸与推拿结合用于治疗TMD[13]，取得了较好的疗效。咬合板作为无创保守治疗中常用方法之一，可有效消除关节弹响杂音、促进下颌功能恢复。有研究显示，咬合板可有效提高上下颌间稳定性[14]，优化处理咀嚼系统间负荷，最终达到缓解ADDWoR症状的目的。另外，使用咬合板可产生安慰剂效应，减轻患者精神压力。但由于TMD患者处于颞下颌关节盘前移位可复性阶段时，开口度未见明显变化或未感觉到明显疼痛，致使就诊患者偏少，而主动就诊时大多数已发展到ADDWoR阶段，此时，患者关节盘与髁突之间的位置关系已出现病理性改变。当ADDWoR患者下颌处于运动状态时，髁突运动可反复推挤关节盘使其附着处及双板区因牵拉受损，严重时甚至可出现穿孔，此时若单独使用咬合板，对于改善关节盘和髁突位置关系则疗效欠佳[15]。近年来，大量临床研究发现HA可用于治疗TMD，但关于HA治疗ADDWoR的临床美学研究尚不多见，故本研究通过使用HA关节腔注射联合牙咬合板治疗ADDWoR，探讨其疗效及临床美学变化。

本研究中，对比两组患者VAS、CMI评分可知，HA组显著低于对照组（P＜0.05），说明使用HA可有效缓解疼痛症状，改善颞下颌关节功能紊乱情况，与Andre A等[16-17]观点一致。究其原因，可能是HA注射进关节腔后，可直接作用于病变组织，因张力的变化，有利于复位关节盘和髁突，同时还能降低关节腔内压，缓解疼痛；另外，HA可通过自身的抑制吞噬、趋化作用[18]，合成前列腺素，清除氧自由基，最終达到抗炎作用以减轻疼痛。当颞颌关节出现紊乱时，关节腔内原本的HA由大分子量转变为小分子量，导致关节腔内滑液粘弹性下降，而注射使用的大分子量HA，正好弥补了缺失的HA。本研究HA组患者经治疗下颌运动功能指标显著优于对照组（P＜0.05），表明使用HA可增加MMO、LDD、RDD、PE，改善ADDWoR患者下颌功能[19]。因HA具有润滑、缓冲、软骨修复的作用，通过注射可在组织表面形成保护屏障，引起关节腔内压变化，减少摩擦、损伤，改建关节盘与髁突位置关系，增加MMO、LDD、RDD、PE。治疗后，比较两组ADDWoR患者的临床疗效，HA组有效率为优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示使用HA关节腔内注射治疗ADDWoR患者的疗效显著优于单独使用咬合板。

因ADDWoR易导致髁突的吸收、改变，发展到一定程度时还可引起面型变化，出现下颌后缩、偏斜等症状，造成面型的异常改变和美感缺失，严重影响了患者的日常生活。在本研究中，治疗后HA组ADDWoR患者髁突高度、关节腔间隙宽度均大于对照组（P＜0.05），说明使用HA可以增加髁突高度和关节腔间隙宽度[20]。可能是由于注射HA可有效降低关节内负压、扩大关节间隙范围，促进关节盘及关节窝间隙的恢复，改变关节腔内润滑液黏稠度，增加关节盘与髁突之间的平移距离，改建两者位置，减少咬合创伤和髁突承受的压力，促使髁突恢复正常的生长发育，最终有利于ADDWoR患者面型的改善。

综上所述，HA关节腔注射联合牙咬合板治疗ADDWoR，可有效缓解疼痛，改善颞下颌紊乱情况及下颌运动功能，促进面型恢复，疗效显著。

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[收稿日期]2022-10-12

本文引用格式：苟学立，刘娥，侯大为，等.透明质酸关节腔注射联合牙咬合板治疗颞下颌关节不可复性盘前移的疗效及美学效果评价[J].中国美容医学，2023，32（9）：125-129.