甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮静脉麻醉在面部整形手术中的有效性及安全性对照研究

殷微 马垚 刘佳丽 李佳霖 刘晓峰 滕绘 胡玲

[摘要]目的：探討甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮在面部整形手术麻醉中的有效性及安全性。方法：按纳入和排除标准，最终选择2021年8月-2022年3月于武汉科技大学附属天佑医院行面部整形手术的60例就医者，采用随机数字表法分为实验组和对照组，各30例。对照组采用丙泊酚联合瑞芬太尼麻醉方案，实验组采用甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮麻醉方案。主要观察指标为：麻醉诱导前5 min（T1）、手术开始后5 min（T2）、术毕苏醒时（T3）的平均动脉压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度及T1、T3时间点的白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）血清水平。次要观察指标为：术中追加药物次数、定向力恢复时间、Steward苏醒评分及不良反应发生情况。结果：对照组平均动脉压、心率、呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度变化较实验组明显（P＜0.05）；对照组T3时间点血清IL-6、TNF-α水平变化较实验组明显（P＜0.05）；实验组苏醒质量均较对照组高（P＜0.05）；实验组手术期间心动过缓、血压下降、呼吸抑制及注射痛发生率较对照组低（P＜0.05）。结论：在面部整形手术静脉麻醉中，采用甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮麻醉方案，对就医者术中的循环呼吸抑制轻微，术后应激反应和炎症反应弱，就医者苏醒快且发生不良反应少，是较为安全且有效的麻醉方案。

[关键词]甲苯磺酸瑞马唑仑；艾司氯胺酮；面部整形手术；静脉麻醉；安全性

[中图分类号]R622   [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2023）09-0001-04

A Comparative Study on the Feasibility and Safety of Remimazolam Tosilate Combined with Esketamine in Intravenous Anesthesia for Facial Plastic Surgery

YIN Wei1，MA Yao2，LIU Jiali1，LI Jialin1，LIU Xiaofeng1，TENG Hui1，HU Ling1，2

（1.Clinical College，Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430081，Hubei，China;

2.Department of Anesthesiology，Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430064，Hubei，China）

Abstract： Objective  To explore the effectiveness and safety of remimazolam tosilate combined with esketamine in anesthesia for facial plastic surgery. Methods  According to the inclusion and exclusion criteria，60 patients who received facial plastic surgery in Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology from August 2021 to March 2022 were finally  included，which were randomly divided into experimental group and control group，with 30 cases in each group.The control group received propofol combined with remifentanil anesthesia induction.The experimental group received remimazolam combined with esketamine anesthesia induction.The main observation endpoints were the Mean arterial pressure，heart rate，respiratory rate，and pulse oxygen saturation which were monitored at 5 min before anesthesia induction （T1），5min after the start of surgery（T2） ，and when awakening after surgery （T3），and serum levels of interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） which were measured at T1 and T3.The minor observation endpoints were the number of additional drugs，directional force recovery time，Steward awakening score，and the occurrence of adverse reactions such as bradycardia，decreased blood pressure，respiratory depression，nausea and vomiting，dizziness，and injection pain. Results  The changes of MAP，HR，RR and SpO2 in control group were more obvious than those in experimental group （P＜0.05）.The changes of serum levels of IL-6 and TNF-α in the control group at T3 were more obvious than those in the experimental group （P＜0.05）.The awakening quality of the experimental group was higher than that of the control group （P＜0.05）.The incidence of bradycardia，decreased blood pressure，respiratory depression and injection pain in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion  Rimazzolam tosilate combined with esketamine can be safely used for intravenous anesthesia in facial plastic surgery.Compared with propofol combined with remifentanil，it has the advantages of mild circulatory respiratory inhibition，weak stress response，mild postoperative inflammatory response，high awakening quality and few complications.

Ked words： remimazolam tosilate; esketamine; facial; plastic surgery; intravenous anesthesia; safety

近年来，面部整形手术已经成为许多爱美人士的选择[1]。随着临床上更加提倡舒适化、人性化医疗，面部整形手术的麻醉方案更倾向于静脉麻醉，以减轻局麻状态下就医者的恐惧心理，增加围术期舒适度。但静脉麻醉容易引起呼吸道梗阻，发生呼吸抑制，而且由于手术操作在面部，麻醉医生无法及时有效控制呼吸，导致麻醉风险增加。同时面部手术的操作导致会引起就医者强烈应激反应，引发疼痛，导致苏醒期躁动，造成心率加快、血压升高等不良反应[2]，管理不当，将进一步导致诸如局麻药中毒、肺水肿、眼动脉栓塞在内的围手术期严重并发症，甚至引发就医者死亡。在面部整形手术中选取高效、安全、舒适的麻醉方案，不仅能降低疼痛程度，减少应激，也能给手术医生提供一个稳定、精确的操作平台，降低不必要的损伤发生。甲苯磺酸瑞马唑仑为新型苯二氮卓静脉麻醉药，起效快，半衰期短，常用于短小手术或内镜检查中。有研究表明，甲苯磺酸瑞马唑仑应用于部分临床手术全身麻醉时可使呼吸循环平稳，保证麻醉的安全[3]。艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药，具有轻度循环兴奋且呼吸抑制轻微的特点。本研究主要探讨两种新型麻醉药甲苯磺酸瑞马唑仑和艾司氯胺酮联合应用，在面部整形手术静脉麻醉中的有效性和安全性。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2021年8月-2022年3月于笔者医院行面部整形手术的60例就医者为研究对象，采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组30例。两组就医者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已经笔者医院医学伦理委员会批准（伦理编号：20210723），参与实验的就医者均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准：年龄大于18岁者；心肺功能正常者；ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级者；近期无镇静镇痛药物服用史。

1.3 排除标准：心肺肾功能严重异常者；有麻醉性镇痛药物成瘾或吸毒史者；处于妊娠期或哺乳期的女性；患有自身免疫性疾病者；理解能力不足、精神异常、认知功能异常等。

1.4 麻醉方法

1.4.1 麻醉前准备：术前，对就医者进行常规麻醉知识宣教，并给予适当的心理干预。进入手术室后，给予就医者鼻导管吸氧，氧流量2～4 L/min，至SpO2达100%时持续5 min，采用多功能监护仪常规监测心率（Heart rate，HR）、呼吸频率（Respiratory rate，RR）、平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）和经皮动脉血氧饱和度（Percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），每5 min采集记录1次数值。

1.4.2 麻醉方法：对照组采用丙泊酚1.50 mg/kg、瑞芬太尼0.10 μg/kg静脉注射诱导麻醉，术中以丙泊酚3～5 mg/（kg·h）静脉泵注维持麻醉；实验组采用甲苯磺酸瑞马唑仑0.15 mg/kg、艾司氯胺酮0.20 mg/kg静脉注射诱导麻醉，术中以甲苯磺酸瑞马唑仑0.25 mg/（kg·h）静脉泵注维持就医者麻醉状态。就医者镇静情况使用改良警觉/镇静评分（MOAA/S评分）评估。待就医者入睡后MOAA/S≤2分时，置入鼻咽通气管，开始消毒手术。当术中MOAA/S评分＞3分时，对照组追加丙泊酚0.25 mg/kg静脉泵注维持麻醉，实验组追加甲苯磺酸瑞马唑仑2.5毫克/次。如果实验组就医者麻醉诱导阶段第5次追加甲苯磺酸瑞马唑仑后2 min测评MOAA/S评分仍＞3分，手术无法进行时，改用丙泊酚静脉泵注维持麻醉完成手术。

1.5 观察指标

1.5.1 观察记录两组就医者麻醉诱导前5 min（T1）、手术开始后5 min（T2）、術毕苏醒时（T3）的RR、HR、MAP、SpO2的变化。

1.5.2 检测两组就医者麻醉诱导前5 min（T1）、术毕苏醒时（T3）的IL-6、TNF-α血清水平。

1.5.3 观察记录两组就医者定向力恢复时间、Steward苏醒评分、追加药物次数及心动过缓、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、头晕、注射痛等不良反应的发生情况。

1.6 统计学分析：应用SPSS 26.0分析数据。计数资料以[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以（x¯±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点重复测量数据比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组就医者不同时间点生命体征比较：两组就医者的SpO2、HR、MAP均经历先下降后升高的变化趋势，且其低值在T2时间点。两组就医者RR、SpO2、HR、MAP在组间、时间及交互效应上，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

见表2。

2.2 两组就医者血清IL-6、TNF-α水平比较：在T1时间点，两组血清IL-6、TNF-α水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T3时间点IL-6、TNF-α水平均比T1时间点高（P＜0.05），但实验组IL-6、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组就医者麻醉相关指标比较：两组药物追加次数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组定向力恢复时间短于对照组、Steward苏醒评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组就医者不良反应发生情况比较：实验组心动过缓、血压下降、呼吸抑制及注射痛发生率低于对照组（P＜0.05）；两组恶心呕吐、头晕发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3  讨论

随着人们对面部整形舒适化医疗的追求，面部整形手术麻醉方案由多点多次局部麻醉过渡为静脉全身麻醉，能较大程度地减轻就医者恐惧心理，增加手术舒适度。在全身麻醉時，由于麻醉药物作用可使面部肌肉松弛、舌体后坠导致咽腔狭窄，发生气道梗阻，抑制就医者呼吸频率及幅度，使每分钟通气量减少，导致缺氧、二氧化碳潴留，可危及生命，因而保证良好呼吸功能尤为重要[4]。甲苯磺酸瑞马唑仑是苯二氮卓类镇静催眠药，作用于γ氨基丁酸A受体，可对神经元产生抑制作用，镇静效果好，呼吸循环抑制较丙泊酚轻，在体内经血浆酯酶水解代谢，不依赖肝肾功能，具有起效迅速、恢复时间短的特性[5]。艾司氯胺酮是非竞争性的N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，是氯胺酮的右旋异构体，起效更快，持续时间较短，应用于麻醉镇静镇痛可控性高，不抑制呼吸，且可轻度兴奋循环[6]。本研究结果显示，实验组血流动力学的稳定性明显优于对照组（P＜0.05），且发生心动过缓、血压下降及呼吸抑制比例低于对照组（P＜0.05），与白日虹等[7]的研究结果相似。分析原因可能与艾司氯胺酮可促进多巴胺和去甲肾上腺素的释放，兴奋交感神经引起心率增快、血压升高、心输出量增加的循环系统兴奋性有关，在围手术期血流动稳定性维持中发挥较大作用[8]。在一项单中心双盲随机对照实验研究[9]中发现瑞马唑仑组在老年就医者全麻术后发生低血压率少于丙泊酚组，提示瑞马唑仑对心脏自律性和传导系统影响较丙泊酚小，与艾司氯胺酮联用能在麻醉中维持较平稳的血压。此外实验组两种麻醉药物对呼吸抑制轻微，而对照组的丙泊酚有明显呼吸、循环抑制作用，且与剂量呈正相关[10-11]，当瑞芬太尼与丙泊酚合用时呼吸抑制更为明显，干扰手术操作，严重时出现呼吸循环衰竭[12]。王晓东等[13]研究将甲苯磺酸瑞马唑仑和艾司氯胺酮应用于经内镜逆行性胰胆管造影术麻醉中，发现两种麻醉药物联用具有对呼吸循环影响小、麻醉可控及安全性高的特点。

抑制手术应激和炎症反应是促进恢复的围术期基础操作，进行手术操作会对机体造成创伤，引起炎症应激反应，导致IL-6、TNF-α细胞因子水平升高，诱发级联炎症反应，造成组织损伤[14]。有研究证明艾司氯胺酮通过调节创伤组织核因子κB，氧化应激途径抑制中性粒细胞趋化和超氧化合物形成，降低IL-6、TNF-α炎症因子水平，减轻手术引起的炎症损伤，保护就医者的生命质量[15]。瑞马唑仑可激活中枢GABAA受体来抑制神经元活动影响免疫功能降低术后炎症反应，减少术后应激发生[16-17]。本研究中实验组T3时间点炎症因子（IL-6、TNF-α）明显降低（P＜0.05），表明甲苯磺酸瑞马唑仑复合艾司氯胺酮静脉麻醉诱导可减缓术后炎性反应，减少应激发生。刘香玉等[18]研究表明，与丙泊酚相比，甲苯磺酸瑞马唑仑镇静起效快，持续时间较短、苏醒迅速，不良反应发生率低，在短小手术静脉麻醉中更具优势。本研究显示，甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮能够提供较好的镇静镇痛效果，且不增加恶心、呕吐、头晕等不良反应发生概率。注射痛是丙泊酚常见不良反应，而实验组发生静脉注射痛概率较对照组低（P＜0.05），表明瑞马唑仑联合艾司氯胺酮可有效避免这一现象，使就医者的满意度明显提高。

综上，在面部整形手术静脉麻醉中，采用甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮麻醉方案，对就医者术中的循环呼吸抑制轻微，术后应激反应和炎症反应弱，就医者苏醒快且发生不良反应少，是较为安全且有效的麻醉方案。但本研究还存在一定的局限性，数据来源于单中心研究，且纳入病例数有限，用药仅凭前期工作经验总结，最佳剂量尚需进一步开展多中心、大样本的临床研究。

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[收稿日期]2023-02-16

本文引用格式：殷微，马垚，刘佳丽，等.甲苯磺酸瑞马唑仑联合艾司氯胺酮静脉麻醉在面部整形手术中的有效性及安全性对照研究[J].中国美容医学，2023，32（9）：1-4.