化疗联合免疫治疗肺鳞癌伴心脏侵犯患者一例

曾驿乔，邵锦虹，蔡兴东，刘升明

暨南大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，广东 广州 510630

肺鳞状细胞癌(肺鳞癌)是最常见的肺癌组织学亚型之一，占非小细胞肺癌的25%～30%，其进展迅速，易远处转移，发现时多处于终末阶段(ⅢB 至Ⅳ期)。肺癌的主要转移部位为脑、骨、淋巴结和肝脏。肺癌伴心脏侵犯极罕见，症状多无特异性，易漏诊，现无统一治疗策略。目前，此部分患者治疗风险较大、预后差，随时有死于各种并发症的可能，探索其治疗模式成为临床医师临床工作的一个巨大的挑战。

1 病例简介

患者，男性，59岁，因“咳嗽伴胸痛10 d”于2022年7 月26 日收入院。既往吸烟10 余年，每天约20 支。查体：体温(T) 37.5℃，心率(P) 115 次/min，呼吸(R)17次/min，血压(BP)109/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，桶状胸，右肺呼吸音减弱，双下肺可闻及湿啰音，以右下肺为主。心律齐，二尖瓣区及三尖瓣区可闻及全收缩期4～5 机械样杂音，余无特殊。辅助检查：白细胞计数11.63×109/L，乳酸脱氢酶255 U/L，纤维蛋白原5.92 g/L，D-二聚体定量6 360 ng/mL。超声心动图(2022 年7 月27 日)：左心房内房顶靠房间隔处见一低回声光团，表面随血流飘动；右心房顶部低回声光团，性质待查；少量心包积液。胸部增强CT(2022 年7 月27 日)(图1A)：右肺中央型肺癌，大小约7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，右侧心包受侵，左心房内癌栓形成，考虑转移。为进一步明确诊断，遂对患者右肺中叶支气管行纤维支气管镜检查，病理支气管(2022年7月28日)(图2A、图2B)：少量纤维结缔组织内有不规则巢状异型细胞弥漫浸润，可见异常角化；免疫组化：CK7 (-)，P16 (弥 漫 强+)，P40 (+)，CK5/6 (-)，Ki-67 约70%(+)；符合中分化鳞状细胞痛。结合病理及影像学结果，考虑诊断为右肺中叶中分化鳞状细胞癌伴心包及心脏受累(T4N3M1cⅣb期)。此外，患者由于个人原因拒绝行驱动基因检测及PD-L1 表达检测。遂分别于8月15日、9月8日、10月15日行化疗联合免疫治疗，具体方案为化疗(多西他赛120 mg、卡铂500 mg ivgtt d1)+免疫治疗(信迪利单抗200 mg ivgtt d1)，辅以抗凝等对症治疗。复查胸部增强CT(2022 年10 月11 日)(图1B)：病灶较前缩小，左心房内癌栓较前不可见。

图1 胸部增强CTFigure 1 Enhanced CT of the chest

图2 支气管病理Figure 2 Bronchial pathology

2 讨论

心脏肿瘤极为罕见，其发生率约为0.33%，分原发性及继发性，由于心脏受累迹象多不典型、易被忽略，约9%的患者在尸检时才被发现心脏转移[1-2]。临床上肺癌的主要转移部位为脑、骨、淋巴结和肝脏，其中有关肺癌伴心脏侵犯的报道并不多见[3]。

心脏转移主要发生在心包、心肌、心外膜，心腔较罕见，且腔内侵犯常伴癌栓形成[4]。恶性肿瘤可通过淋巴、血行或直接蔓延到达心脏。在心脏附近发生的恶性肿瘤，如支气管或食道肿瘤可以直接侵犯心脏。心脏肿瘤常伴杂音的产生，其性质有助于转移瘤部位及活动性的评估。患者症状多不典型，通常在影像学检查中被发现[5]。

心脏肿瘤常伴随一系列的梗阻性、栓塞性的并发症，其中心力衰竭及外周循环栓塞发病率高达50%。原发性良性心脏肿瘤一经诊断，为防止血栓形成等严重后果，需立即行预防性手术[6]。继发性心脏肿瘤的治疗策略尚未统一，传统的方案是手术治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合疗法，但预后并不理想。心脏转移瘤多见于晚期恶性肿瘤患者，多数患者无手术指征，且外科手术易复发、风险大。正如一项日本的外科研究显示，转移性心脏肿瘤中仅4%可手术切除[7]。

近年来，免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)已成为治疗肺癌的一种有效方案。ICIs通过阻断PD-L1/PD-1轴调节机体免疫应答，抑制肿瘤细胞的免疫逃逸、增殖和转移[8]。多项研究表明，与非鳞状非小细胞肺癌相比，ICIs在肺鳞癌中具有更好的客观缓解率和更低的不良事件发生率[9-10]。此外，免疫联合化疗方案相较于单一治疗方案起效更迅速、反应持续时间更长[11-13]，因此已成为部分晚期肺鳞癌患者的一线、二线主流方案。

目前继发性心脏转移瘤治疗策略的研究尚为初始阶段，多为少数病例报道。一方面，本病例患者经综合评估无手术指征；另一方面，结合气道肿瘤的诊治经验，气道肿瘤行介入治疗后辅以化疗联合免疫治疗，介入治疗可使气道或食道的生理屏障受损，且联合治疗使肿瘤消退后无法修复完全，易导致食管气管瘘发生的概率增加[14]。鉴于心肌细胞属于永久细胞，手术切除后，切除本分再生难度大，若同时辅以ICIs联合化疗，肿瘤消退过快也有瘘形成的可能，甚至致心脏破裂。本例患者伴有左心房癌栓形成，癌栓可随时脱落，引起血管栓塞，有猝死的风险[15]，病情较为危重。结合心脏转移瘤相关文献资料[16-20]，并参考《CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南2022》[21]，评估患者病情后，最终对其大胆尝试ICIs 联合化疗的一线治疗方案，具体为化疗(多西他赛120 mg、卡铂500 mg ivgtt d1)+免疫治疗(信迪利单抗200 mg ivgtt d1)，同时予以抗凝等对症治疗。截止目前，患者已进行3 个疗程的联合治疗，肿瘤负荷显著降低、心肌浸润消退、癌栓消退、心脏杂音消失。经评估患者PS 评分1 分、KPS 评分90分，生活质量显著提高。

现普遍认为心脏恶性肿瘤可致各种危及生命的并发症，患者多无手术指征，且外科手术风险高，有增加心脏破裂及瘘产生的风险。目前，恶性心脏转移瘤患者行一线ICIs 联合化疗方案的安全性及临床预后疗效尚无更多临床数据支持，其治疗风险也未可知。本病例提示晚期肺鳞癌伴心脏侵犯患者一线应用化疗联合ICIs 不仅有效，而且安全可行，未见明显毒副作用、没有导致并加剧心脏破裂等恶性不良事件的发生。此案虽为个例，但仍然存在积极的借鉴价值，是肺鳞癌伴心脏侵犯治疗的新选择。

综上所述，心脏肿瘤发病率极低，恶性程度高，易漏诊，临床医师应加强重视，争取早诊断、早治疗。目前有关心脏转移瘤的治疗尚不成熟，风险较大，具体的治疗策略尚需更多的数据支持。