睾丸网腺癌一例

义维丽，黄东宁，覃莉

柳州市工人医院肿瘤科，广西 柳州 545005

睾丸网腺癌是一种罕见的高度恶性肿瘤，截止目前全世界文献报告例数极少，由于较为罕见，目前国内单家医院临床上难以积累足够的病例资料以精确描述该病的相关诊治情况。我院最近发现1例并进行了相关诊治，现结合文献复习报道如下：

1 病例简介

1.1 一般资料 患者男性，50 岁，2021 年底无明显诱因发现右侧阴囊肿物，初始大小约2 cm×3 cm，质地中等，伴疼痛，不影响睡眠；未予任何治疗。此后右侧阴囊呈慢性进行性增大，感右侧阴囊坠胀伴行走不适，遂于2022年2月15日就诊柳州市工人医院泌尿外科。既往无睾丸外伤及隐睾病史，无家族史。专科查体：东部肿瘤协作组评分(Eastern Oncology Collaboration Group，ECOG)1分，阴茎发育正常，尿道外口无狭窄及分泌物，右侧阴囊明显肿大，内触及大小约4 cm×4 cm质硬肿物，不易推动，平卧位肿物无明显缩小，透光试验阴性，未触及内环口；左侧睾丸、附睾未触及肿物。外生殖器发育正常，尿道外口无红肿及分泌物。

1.2 实验室、影像学及病理检查 2022年2月16日入院查肿瘤标志物：糖蛋白抗原19-9(glycoprotein antigen，CA19-9) 136.40 U/mL，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA) 65.7 ng/mL；性激素、人绒毛膜促性腺激素指标正常。2022年2月17日阴茎+阴囊磁共振平扫+增强：(1)右侧睾丸内占位(3.2 cm×3.3 cm×3.3 cm)，考虑为恶性肿瘤可能，请结合临床；(2)右侧睾丸鞘膜少量积液(图1)。排除手术禁忌，2022年2月18日行全麻下睾丸肿物切除术+精索(部分)切除术+精索黏连松解术，术程顺利。术后病理诊断：(右侧睾丸及精索)睾丸低分化癌伴坏死；结合HE 形态及免疫组化结果符合低分化腺癌，不支持胚胎性癌、神经内分泌癌及鳞状细胞癌，肿瘤分化差，免疫组化结果欠特异，请结合临床及相关检查结果排除转移后考虑睾丸网原发腺癌。肿物大小约4 cm×3.5 cm×3 cm，紧邻睾丸白膜，未突破白膜，侵犯睾丸网，邻近附睾，未侵犯附睾，查见脉管内癌栓，未见确切神经侵犯。精索断端未见肿瘤累及。免疫组化(部分见图2)：CKpan(+)，EMA(+)，Ki67 (约80%+)，p53 (约80%强+)，CD117(局灶弱+)，PLAP(局灶弱+)，Vimentin(-)，CD30 (-)，HCG(-)，OCT3/4 (-)，SALL4 (-)，Glypican-3 (-)，CK5/6(少数+)，P63 (-)，Pax-8 (-)，ER (-)，WT-1 (-)，CgA(-)，Syn(-)。

图1 阴茎+阴囊磁共振检查Figure 1 Magnetic resonance imaging of penis and scrotum

1.3 治疗情况 患者2022 年3 月10 日至广西医科大学附属肿瘤医院就诊，会诊我院病理考虑为原发性睾丸网腺癌可能性大。2022 年3 月21 日查PET-CT：右侧睾丸癌术后，右侧阴囊未见复发征象；右耻骨前方结节伴代谢增高，转移瘤？术后改变？左颈Ⅳ区、左锁骨上区、纵膈、腹膜后及T8、T10～L2椎旁多发淋巴结伴代谢增高，考虑转移瘤；余躯干及脑部PET-CT检查未见明显异常代谢征象(患者未能提供资料，因此无法提供图像)。诊断：cT2N3M1aS0，ⅢA 期。2022 年3 月23 日予一线紫杉醇+顺铂+异环磷酰胺方案化疗1 个周期，2022 年3 月28 日头颈外科行左颈部肿物穿刺活检术，病理为睾丸网腺癌淋巴结转移。2022 年4 月13 日返回柳州市工人医院检查并结合查体提示颈部淋巴结较前增大，评估进展(progressive disease，PD)。2022 年4 月20 日至2022 年6 月7 日予二线依托泊苷+顺铂方案化疗3 个周期，同时予安罗替尼12 mg qd 靶向治疗。2022年5月10日至2022年6月17日行左锁骨上转移淋巴结姑息放疗，处方剂量5 600 cGy/28 f (2.0 Gy/f)。治疗结束复查锁骨上淋巴结明显缩小，腹膜后淋巴结稍缩小，评价稳定(stable disease，SD)，此后未按期返院治疗。2022 年8月开始出现腹痛，复查腹腔淋巴结较前增大增多，评估PD (图3、图4)。建议行腹膜后淋巴结姑息放疗，全身治疗可继续原依托泊苷+顺铂方案化疗，不同意放化疗出院。出院自服中草药调理，病情持续加重，2022 年11 月11 日再次就诊，查肿瘤标志物：CEA＞1 000.0 ng/mL，CA19-9 195.70 U/mL，较前明显升高。患方不同意相关影像学检查，病情进展于2022 年11月17 日临床死亡。

图3 治疗疗效及病灶变化情况(腹膜后淋巴结)Figure 3 Therapeutic efficacy and lesion changes(retroperitoneal lymph nodes)

图4 治疗疗效及病灶变化情况(左侧颈部淋巴结)Figure 4 Therapeutic efficacy and lesion changes(left cervical lymph node)

2 讨论

原发性睾丸网腺癌是一种极为罕见的睾丸恶性肿瘤，多发于老年男性，发病年龄范围广，文献报道为17～91 岁，中位年龄57 岁，本例患者发病年龄50 岁。至今文献报道80例左右，病因尚不明确[1-2]。大多数睾丸网腺癌患者表现为阴囊疼痛和/或肿胀，非特异性，通常合并鞘膜积液、积血、腹股沟阴囊疝、附睾炎等。转移一般发生在腹膜后淋巴结、肺、局部皮肤、腹股沟淋巴结、肝、骨等，其频度依次递减，局部复发少见[3-5]。本例患者在临床表现上出现阴囊肿胀伴疼痛及少量睾丸鞘膜积液，确诊即出现腹膜后及颈部等处淋巴结转移，分期晚。该病诊断主要起源于睾丸网并排除其他部位转移及其他原发于睾丸的恶性肿瘤[6]。Nochomovitz 和Orenstein 在1984 年建立了睾丸网腺癌的排除标准[7]。主要标准为没有组织学上相似的可能是原发部位在阴囊外的肿瘤；肿瘤以睾丸门为中心；形态学与任何其他类型的睾丸或睾丸旁肿瘤不同；免疫组化排除了其他可能性。鉴别诊断主要包括睾丸恶性间皮瘤、转移性腺癌、附睾腺癌、恶性支持细胞瘤等。病理结构也有很大差异，最常见的是乳头状、管状乳头状和腺状[1，8]。该病例经过两家医院诊断均考虑为睾丸网腺癌，结合免疫组化排除了生殖、泌尿系统等其他类型肿瘤，此外左侧锁骨上淋巴结病理诊断为睾丸网腺癌转移。诊断是明确的。

由于该病发病率极低，最佳治疗手段目前仍不清楚。相关研究显示对于早期肿瘤行根治性睾丸切除联合腹膜后淋巴结清扫根治术，后续进行术后放化疗等综合治疗手段，可提高部分疗效，减少复发率[5，9]。术后监测可早期发现肿瘤发生发展情况。KeKitano等[10]发现CA19-9 可作为监测睾丸网腺癌转移的潜在生物标志物。Shinako Takeda 等[11]报道的一例原发睾丸网腺癌初诊时伴有血清CEA升高，发生骨转移进展后CEA 持续升高，提示CEA 可能是相关标志物。在本病例中，随着疾病发展，CEA及CA19-9水平不断升高，提示其可能作为疗效评估的监测指标。转移性睾丸腺癌恶性程度高，有着较高的死亡率，3年生存率约为18%，有无远处转移及肿瘤大小是影响总生存期的预测因素[5]。研究显示，目前为止尝试的所有化疗方案对总生存期没有统计学上的差异[4，10，12]。转移性睾丸网腺癌通常采用含铂化疗方案，如博莱霉素、依托泊苷、顺铂[13]多药化疗，或者紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂等方案[14]，多数研究显示其对化疗和放疗的反应较差，大多数患者在睾丸切除术后2年内死亡。而Shunsuke Owa等[15]报道的1例睾丸网腺癌患者对含铂方案治疗敏感，术后接受依托泊苷+顺铂方案化疗，转移性淋巴结缩小至少持续1 年。本次报告患者采用一线紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂化疗后出现PD，二线依托泊苷+顺铂方案联合多靶点抗血管生成治疗，病灶有所缩小，评估SD。既往Sanchez-Chapade 等[5]根据COX 分析结果认为放射治疗睾丸网腺癌是无效的，在本病例中，对转移锁骨上转移淋巴结进行姑息放疗，病灶明显缩小，提示放疗可能对改善局控具有一定疗效。以手术、放化疗、靶向等多治疗手段模式治疗对改善患者预后可能有较大获益。由于本研究为个案病例报道，仍需更多病例进行相关治疗、后续报道及分析得出结论。该病例经多手段综合治疗，总体疗效评估为稳定，但因后续未继续诊治，导致疾病进展，在确诊近9 个月后死亡，有着较差的预后。同样的，我国学者纳入2009 年1 月至2017 年12 月诊断为睾丸网腺癌的4 例患者，2 例在手术切除后1 年内死亡[16]。

总之，目前睾丸网腺癌仍是一种非常罕见的肿瘤，恶性程度高，预后差，需要严格的病理检查和免疫组化染色才能做出准确诊断。由于病例罕见，诊治方案建议采用多学科管理方法，包括放射科、泌尿外科、病理科、放疗科、肿瘤科等多学科专家共同完成。依据相关指南、共识、文献报道等为患者制定个体化治疗方案，指导相关患者诊治，以获得较好的生存率。