外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞与腹横肌平面阻滞在腹腔镜下全子宫切除术术后恢复质量的比较

余莲雅 张 静 郑 蓓 李育美 李 响 高震南 赵 伟 贾梦醒

随着腔镜技术的发展,腹腔镜下全子宫切除术(laparoscopic total hysterectomy, LTH)使用范围越来越广泛,与传统的开腹手术比较,LTH具有腹部伤口感染发生率低、住院时间短以及恢复正常活动快等优点[1]。腹横肌平面阻滞(transversus abdominis plane block,TAPB)是在2001年由Rafit提出,如今已经成为应用最为广泛的神经阻滞之一,广泛应用于胃肠、肝胆、妇科手术中。2007年,Blanco提出并实施腰方肌阻滞(quadratus lumborum block,QLB)技术,后来逐步推广应用到胃肠、肝胆、妇科、剖宫产、关节骨科手术中。2020年外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞(anterior quadratus lumborum block at the lateral supra-arcuate ligament,QLB-LSAL)提出,相比于传统入路,该阻滞起效快,效果确切[2]。本研究旨在探讨QLB-LSAL和TAPB对LTH患者术后恢复质量的影响,为临床应用提供参考。

对象与方法

1.研究对象:本研究通过徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会同意(伦理审批号:XYFY2022-KL068-02),已在中国临床实验注册中心注册(注册号:ChiCTR2100052038),所有患者及家属术前签署知情同意书。选择2022年1～4月于徐州医科大学附属医院行LTH的患者70例,患者年龄18～75岁,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:①有慢性疼痛病史或存在神经病理性疼痛且长期服用止痛药治疗者;②有神经阻滞禁忌者;③出于任何原因不能配合治疗者;④对本试验使用药物过敏者;⑤BMI≥35kg/m2;⑥哮喘患者。剔除标准:①由腹腔镜手术改为开放手术者;②神经阻滞失败者;③患者主动退出者。

2.分组及处理:62例患者按照随机数字表法以1∶1分成两组,即外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞组(Q组,n=31)和腹横肌平面阻滞组(T组,n=31)。术前1天访视患者,解释VAS评分及QoR-40量表的使用方法。

患者入室后常规监护心电图、血氧饱和度、脑电双频谱指数,局部麻醉下桡动脉穿刺并置管,监测有创动脉压。开放静脉通道后,由同一位高年资的麻醉医生实施超声引导下神经阻滞。外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞操作方法:患者取俯卧位,充分暴露皮肤,常规消毒铺巾,低频凸阵探头(深圳华声公司)用腹腔镜套包裹。将探头置于患侧L1横突尖端和T12肋骨上方,进行矢状位扫描,可见膈肌和腰方肌。用1%利多卡因进行局部浸润麻醉,采用平面内法进针,针尖到达腰方肌和膈肌之间的对合区后,使用水分离技术确定正确位置,注射0.375%罗哌卡因20ml,对侧重复同样操作[2]。注射药物后每5min用冰块测试感觉平面,在T8～L1感觉平面出现明显感觉减退表示阻滞成功(图1)。腹横肌平面阻滞操作方法:患者取仰卧位,充分暴露腹部皮肤,常规消毒铺巾,高频线性探头(深圳华声公司)用腹腔镜套包裹,观察清晰腋中线、髂嵴位置后,用1%利多卡因进行局部浸润麻醉,平面内法进针至腹横肌上,回抽无血,使用水分离技术确定正确位置,注入0.375%罗哌卡因注射液20ml,对侧重复同样操作。注射药物后每5min用冰块测试感觉平面,在T10～L1感觉平面出现明显感觉减退表示阻滞成功(图2)。

图1 外侧弓状韧带上腰方肌前侧阻滞

图2 腹横肌平面阻滞

3.麻醉方法:神经阻滞30min后进行麻醉诱导,采用咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg,待颈部肌肉松弛后行气管插管。术中通过调整呼吸机参数,维持PETCO2为35～45mmHg。麻醉维持采用丙泊酚3～6mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min),间断追加顺式阿曲库铵。维持BIS在40～60之间,根据需要调整瑞芬太尼的用量使平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)在基线值的±20%以内;手术结束前30min,予以托烷司琼2mg、氟比洛芬酯50mg。术毕停用麻醉药,转入麻醉恢复室复苏,患者呼吸恢复后静脉给予新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg。当患者完全清醒并达到拔管指征时,拔除气管导管。术后48h内,若静息状态下患者VAS评分≥4分和≥6分时,静脉注射氟比洛芬酯50mg和地佐辛5mg,出现恶心、呕吐,则由病区医生给予胃复安10mg。

4.观察指标:患者的年龄、身高、体重、术前QoR-40评分等一般情况资料;术后24h(D1)及48h(D2)40项恢复质量量表(40-item quality of recovery score,QoR-40)评分,该评分包括5项内容,共40个小项,每项1～5分,总分为40～200分,分值越高,表示恢复质量越好;术后2h(T1)、6h(T2)、12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)静息与运动时VAS评分(分值为0～10分,0分表示“无痛”,10分代表“难以忍受的最剧烈的疼痛”,分数越高表示疼痛越剧烈);术中丙泊酚(mg)、瑞芬太尼用量(mg)及手术时长(min);患者术后48h内补救镇痛率;患者术后48h内不良反应(如恶心、呕吐、嗜睡等)发生率。

结 果

研究初始纳入62例患者,每组31例,其中Q组1例因中途退出而剔除本试验,T组1例因术中改为开腹手术剔除本研究,最终共60例患者纳入统计分析。

1.一般资料比较:两组患者的一般资料如年龄、BMI、ASA分级、手术时长,术前QoR-40比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者一般资料具有可比性,详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.两组患者术后恢复质量(QoR-40量表)评分的比较:与T组比较,Q组患者术后24h、48h QoR-40评分总分均较高(P均<0.001),详见表2。

表2 两组患者QoR-40量表评分比较(分,

3.两组患者术中丙泊酚及瑞芬太尼用量的比较:与T组比较,Q组患者术中瑞芬太尼用量明显较低(P<0.001),两组患者术中丙泊酚用量比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 两组术中使用丙泊酚、瑞芬太尼用量

4.两组患者术后各个时间点VAS评分比较:与T组患者比较,Q组患者术后T2、T3、T4、T5时点静息及运动时VAS评分均较低(P<0.05),在T1时间点,两组患者静息及运动时VAS评分比较,差异无统计学意义,详见表4。

表4 两组患者VAS评分比较(分,

讨 论

在妇科手术中LTH使用范围越来越广。研究表明,尽管采用腹腔镜的方式,仍然会引起患者较强的术后疼痛,且术后的疼痛常被低估[3～5]。LTH的术后疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。术后急性疼痛是引起术后慢性疼痛的危险因素之一,手术对神经的损伤引起术后急性疼痛,导致中枢敏化,中枢敏化使得术后切口持续的疼痛,阻碍术后恢复[6～8]。因此,及时有效的术后急性疼痛管理至关重要。

随着超声在临床麻醉中的广泛应用,筋膜阻滞技术越来越受到重视,该技术安全有效且并发症少。TAPB的主要机制是阻滞走行于腹内斜肌和腹横肌之间的T6～T12肋间神经前支及L1脊神经前支,通过阻滞以上神经达到镇痛效果。既往研究中,将TAPB应用于LTH缓解了患者术后疼痛[9];也有研究将QLB应用于LTH中并得到了满意的镇痛效果[10]。QLB的镇痛机制尚不明确,Dam等[11]研究显示,在QLB中,给予30ml染色剂后,解剖发现染色剂从内外侧弓状韧带后方扩散到胸椎旁间隙,最高达T9水平。Elsharkawy等[12]研究发现QLB可能存在扩散到胸椎旁间隙的潜在途径,肋缘下QLB药物甚至可以达到T6水平。目前认为,QLB阻滞的作用机制之一是局麻药向头侧扩散,且经过膈肌下缘的内外侧弓状韧带的后方进入低位胸椎旁间隙,进而发挥效应[13]。2020年,Li等[2]提出QLB-LSAL并将其应用于腹腔镜肾脏切除术中,得出采取QLB-LSAL可以减少术后阿片类药物的消耗的结论[14]。

本实验的主要结局指标为QoR-40,该量表由Myles等[15]在2000年提出,是用于评估全身麻醉及术后恢复质量的量表。本研究Q组患者术后24h、48h的QoR-40评分远高于T组患者,原因可能是Q组患者在术后的大部分时间点VAS评分低,患者术后镇痛好,舒适度得以提高。Myles等指出,总体QoR-40评分相差6.3分即代表改善术后恢复质量具有临床意义。本研究中Q组患者术后24h和48h分别较T组提高了11.29分和10.13分,这表明QLB-LSAL与TAPB比较,在短期内提高患者术后恢复质量。

术后6、12、24、48h的Q组患者的VAS评分显著低于T组患者,并且Q组患者术后补救镇痛率低。笔者认为引起这一结果的原因可能有,患者术后疼痛分为切口痛和内脏痛,相比较于切口痛,内脏痛的强度更大。TAPB主要缓解患者的体表痛而在QLB-LSAL中,局部麻醉药通过潜在通路进入低位胸椎旁,产生了“类似”椎旁阻滞的作用;在缓解切口痛的同时也缓解了患者的内脏痛,获得了更好的镇痛效果。本研究术后2h Q组与T组患者的VAS评分比较,差异无统计学意义,可能是因为LTH手术时长较短,患者手术结束后2h时,术中使用的镇痛药物未完全代谢,患者此时疼痛差异不大。

既往研究表明,阿片类药物可引起便秘、恶心、呕吐等不良反应,越来越多的研究提出去阿片化或弱阿片化的概念[16]。本研究 Q组患者使用的瑞芬太尼总量显著低于T组,Q组患者及T组患者术后恶心、呕吐的发生率为6.7%及10.0%,Q组患者及T组患者术后补救镇痛率为6.7%及10.0%,两组患者在术后恶心、呕吐及补救镇痛上比较,差异无统计学意义。患者术后恶心、呕吐的原因笔者考虑为两方面因素,手术因素和术中使用的阿片类药物。患者手术为同一治疗组实施;阿片类药物使用有差异,笔者考虑手术时长较短,阿片类药物整体使用较少,其引起的恶心、呕吐的并发症可能不足以在统计学上有意义。

本研究存在以下局限性:(1)本研究未对患者进行长期随访,关于长期恢复质量情况及慢性疼痛发生率需要更多的研究。(2)本实验的样本量较小,未能在术后并发症和补救镇痛率上有更大的样本量证实。(3)术前实施神经阻滞,两种不同阻滞方式的体位和注药部位不一致,无法实现对患者设盲,结果可能存在偏倚。未来本研究团队将设计更加严密的试验以探究QLB-LSAL的临床应用价值。综上所述,与TAPB比较,QLB-LSAL可以提高LTH患者术后恢复质量,并且提供更有效的镇痛效果。