儿科医生对儿童结核病防治知识知晓情况及影响因素分析

刘翠玉 张慧 申阿东

结核病是严重危害全球儿童健康的传染病[1]。根据世界卫生组织发布的2022年全球结核病报告估算,儿童占全球结核病负担的11%。每年儿童中约有22万例的死亡与结核病相关,其中大多数儿童从未被诊断或治疗过结核病,他们在诊断后不久就作为住院患者死亡,表现为脑膜炎或严重肺炎[2-3]。我国是结核病高负担国家之一,“结核病信息管理系统”显示,我国报告的结核病患者中,儿童约占1%[4]。由于儿童结核病起病隐匿,诊疗困难,缺少专门的诊治机构,以及儿科医生对结核病防治知识认识不足等原因,儿童结核病难以被发现[5-8]。儿科医生对结核病防治知识的掌握,对于儿童结核病早期发现尤为重要,是儿童结核病防治工作的前提和重要组成部分。笔者通过研究儿科医生对儿童结核病防治知识的知晓情况及其影响因素,为制定儿童结核病防治政策和结核病知识培训内容提供科学依据。

对象和方法

一、调查对象

选择各级综合医院、儿童医院、妇幼保健院等医疗机构从事临床诊疗工作的儿科医生作为研究对象。按照国务院《第一次全国经济普查主要数据公报(第一号)》[9]的地区划分标准,将我国31个省(自治区、直辖市)划分为东部、中部和西部地区,每部分地区选择6个省(自治区、直辖市),即东部地区选择天津、河北、辽宁、福建、山东、广东;中部地区选择安徽、江西、湖北、湖南、河南、黑龙江;西部地区选择内蒙古、广西、云南、四川、贵州、新疆,作为研究地区。排除研究地区以外地区的问卷后,本次调查共收集到2278份问卷,排除非儿科医生问卷116份,经过逻辑核查无效问卷24份,最后获得有效问卷2138份,有效率为93.85%(2138/2278)。

二、研究方法和内容

2.调查内容:基本信息,儿童结核病的预防、诊断、治疗、管理4个方面,每方面4道题,共计16道题,以及结核病知识培训教育情况等。应用在线工具——问卷星(https://www.wjx.cn/)制成网络版问卷,通过儿童结核病专业委员会发送至各微信群(中华医学会儿科学分会的青年学组、专业学组等群,儿科三级医院网络群,儿科学术交流群等)。各省、自治区、直辖市儿科医生在线匿名自愿填写调查问卷,同时排除研究地区以外地区的问卷,每个省、自治区、直辖市收集的样本量不少于50份,以保证样本的整体代表性。

3.评价指标:条目知晓率为调查对象对于每道条目的知晓情况,单选题选择正确选项视为“知晓”,多选题选择所有正确选项视为“知晓”,错选、漏选等情况视为“知晓不足”。

总体知识知晓率:指调查对象对16道条目的整体知晓情况;

预防/诊断/治疗/管理知识知晓率:指调查对象对每部分4道条目的知晓情况;

三、质量控制

设计问卷前查阅有关文献,规范问卷中涉及的专业名词,避免出现歧义语句影响问卷作答。问卷初步完成后,请儿童结核病方面的临床专家对问卷进行反复多次修改,以保证问卷的科学性、时效性和准确性。问卷星后台程序设置逻辑校验,每一个微信号只能回答一次。

四、统计学处理

调查结果从问卷星导出至Excel 2010软件进行整理,运用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。计数资料以“频数”和“百分率/构成比(%)”描述,组间差异的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。以知晓的条目数作为因变量,采用多元线性回归模型分析儿童结核病防治知识知晓情况的影响因素。

结 果

一、调查对象的基本情况

2138名调查对象中,文化程度以本科为主,占67.49%;工作科室在儿科者居多,占58.09%;有一半以上的儿科医生未参加过结核病知识培训,占56.69%;工作医院不接诊儿童结核病患者占64.87%。见表 1。

二、儿童结核病防治知识知晓情况

儿童结核病预防知识中,“结核菌素皮肤试验(TST)的判断标准”知晓率较高,为30.54%;“潜伏感染的预防性治疗方案和免疫学检测方法”知晓率较低,分别为15.95%和16.88%。儿童结核病诊断知识中,“病原学阳性确诊依据”知晓率较高,为58.98%;“依据结核病发病进程的结核病分类”知晓率较低,为9.96%。儿童结核病治疗知识中,“耐药结核病分类”知晓率较高,为51.92%;“结核病药物治疗原则”知晓率较低,为13.80%。儿童结核病管理知识知晓率较高,3道题的知晓率均在72%以上;对“需要执行肺结核管理和报告的疾病类型”知晓率较低,为20.86%。见表2。

表2 儿童结核病防治知识条目知晓情况(2138名)

三、不同特征儿科医生儿童结核病防治知识知晓情况

儿童结核病防治总体知识知晓率为34.36%。预防知识方面知晓率为22.56%,其中中专/大专学历者的知晓率仅为15.80%;诊断知识方面知晓率为25.80%,其中二级医院工作者的知晓率仅为21.98%;治疗知识方面知晓率为25.36%,其中妇幼保健院工作者知晓率仅为20.77%;管理知识方面知晓率为63.72%,其中中专/大专学历者的知晓率仅为58.96%。见表3。

四、结核病防治知识知晓情况相关因素多元线性回归模型分析

相比于对照组,硕士及以上学历、儿童呼吸内科、参加过结核病知识培训、三级医院、接诊儿童结核病患者的儿科医生结核病防治总体知识知晓条目数较多;参加培训的儿科医生在结核病预防、诊断、治疗、管理知识方面知晓条目数较多;接诊儿童结核病患者的儿科医生在预防、诊断、治疗知识方面知晓条目数较多;硕士及以上学历、儿童呼吸内科的儿科医生在预防知识方面知晓条目数较多;硕士及以上学历、儿童呼吸内科、儿童传染科、医院所在地区为东部和中部、三级医院的儿科医生在诊断知识方面知晓条目数较多;医院类型中的综合医院和儿童医院的儿科医生在治疗知识方面知晓条目数较多。见表4。

讨 论

儿童结核病非特异性临床症状与其他常见儿童疾病重叠,结核病在儿童中往往不被考虑,经常被忽略[10]。有文献报道,在324例学龄期结核病患儿中,延误诊断的比例为40.7%,延迟发现意味着患者可能在环境中长期排菌,使群体传播危险性大幅增加[11]。儿科医生对结核病防治知识的掌握,并能及时发现儿童结核病患者,通过规范的诊断、管理和报告是当前控制儿童结核病的有效手段[12]。

研究结果显示,儿科医生结核病防治总体知识知晓率为34.36%,与Joshi等[13]报道的(研究收集了来自柬埔寨、喀麦隆、科特迪瓦、塞拉利昂和乌干达的5家地区医院和20家初级保健中心的医务工作者的调查结果)研究结果一致,也与国内报道的某医院医护人员和浙江省儿科医护人员结核病防治知识知晓率低的结果相一致[14-15]。值得关注的是,结核病定点/接诊儿童结核病患者的医疗机构的儿科医生知晓率虽然高于其对照组,但知晓率仍然偏低,其主要原因有:(1)儿童结核病有其自身的特点,诊疗难度大,儿科医生缺乏诊断及治疗经验,儿科医生对儿童结核病诊断、治疗、管理知识重视程度不够[5, 16];(2)自我国启动结核病控制战略以来,与成人相比,儿童结核病患病率偏低,人们更为关注成人结核病,在国家结核病防治规划中儿童结核病往往得不到重视[2,7,17];(3)我国儿科医生数量缺乏,近些年流失率高,并且儿科医生学历层次不高,研究生比例不超过30%[18],高学历结核病专业的儿科医生更为稀缺;(4)本调查研究问卷设有多项选择题,选择所有正确选项视为知晓,评判标准严格,问卷难度系数高。

研究结果显示,在预防知识方面,潜伏感染检测方法的知晓率仅为16.88%。控制儿童结核病流行的关键是发现受感染儿童,而免疫学检测方法是发现儿童结核分枝杆菌潜伏感染的主要手段[19]。在管理知识方面,3道题的知晓率在72%以上,而对需要执行肺结核管理报告的疾病类型,知晓率仅为20.86%。有文献报道,北京市、湖北省、重庆市、四川省登记的6811例儿童肺结核患者中总纳入管理率仅为19.12%[20],儿童患者与实际报告管理的数据存在较大差异[21]。儿科医生对肺结核管理和报告知识知晓率低是其报告和管理不足的原因之一。

多因素分析结果显示,文化程度、参加培训、接诊儿童结核病患者、医院等级、工作科室是影响儿科医生结核病防治总体知识知晓情况的因素。其中,文化程度高、参加过结核病知识培训、接诊儿童结核病患者的儿科医生结核病总体知识知晓情况较高,与贾宇轩等[14]和商健等[22]的研究结果一致,其原因有:(1)文化程度高的医生掌握更多专业基础知识,有较强的自我学习能力,三级医院的医生获得学习和接诊结核病患者的机会更多;(2)接诊儿童结核病患者和呼吸内科的医生本身接受结核病知识培训的机会较多,且接触结核病患者最多,有一定的知识积累和工作经验,另外结核病是慢性传染病,医生的防治意识更强;(3)结核病相关知识的教育培训是医生获取最新诊断标准或规范的重要来源,也是提升医生知识水平的重要手段。因此,应重视学历教育,加强儿科医生尤其是二级医院、妇幼保健院儿科医生对儿童结核病预防、诊断、治疗相关知识的培训迫在眉睫。

综上所述,儿科医生结核病防治总体知识知晓率低,尤其是在结核病预防、诊断、治疗知识方面,加强儿科医生的专科培训是当前亟需解决的重要问题。针对结核病定点医疗机构及接诊儿童结核病患者医疗机构的儿科医生,应着重对儿童区别于成人的用药原则、检测方法、临床标本类型和常见儿童结核病治疗方案及管理报告工作等内容开展培训。加大政府经费支持,将结核病防治知识培训纳入卫生规划统筹发展,积极推动高精尖儿科医生与结核病定点医疗机构及接诊儿童结核病患者医疗机构形成联盟体,对口开展全面系统的培训,定期考核和评估儿科医生相关知识的掌握水平,医疗机构应将考核结果纳入儿科医生年终考评,以便提升儿科医生的诊疗能力。结核病非定点医疗机构及未接诊儿童结核病患者医疗机构的儿科医生应重点掌握儿童结核分枝杆菌潜伏感染的检测方法和转诊报告流程。加强多部门协作沟通,充分发挥疾病预防控制系统指导和考核评价作用,对考评结果进行排名公示,从而提高儿科医生结核病防治知识知晓率,以便早期发现儿童结核病患者,减少结核病的传播。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献刘翠玉:研究设计、数据采集、数据分析和论文撰写;张慧:确定研究主题、质量控制、资金支持、文章修改和指导;申阿东:研究设计、数据采集、对文章的知识性内容作批评性审阅