继发性肺结核合并巨块型骨化性气管支气管病一例

靖秋生 雷美

骨化性气管支气管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是气管及支气管慢性进展性的多发性骨质或软骨组织结节状增生并突向管腔的良性病变,多数病因与患者自身软骨发育异常有关,是一种罕见病,发病率仅为0.11%[1]。加之其临床表现缺乏特异性,某些患者仅以轻微的咳嗽、咳痰及胸闷、气喘等症状为表现,导致临床诊断较为困难,多数患者是在行支气管镜检查时由有经验的支气管镜医生观察到其典型镜下弥漫性结节样增生及气道狭窄表现而行组织病理学检查得以确诊。随着支气管镜技术的普及,越来越多的TO被发现[2]。武汉市肺科医院内镜中心支气管镜诊疗超过10万例肺部疾病患者,TO也偶有发现,但诊治过程中多对其认识不足,常被漏诊或误诊[3]。现笔者报道1例继发性肺结核合并巨块型TO患者临床诊治情况,以提升临床医师对该病的认识,减少漏诊或误诊。

临床资料

患者,男,42岁。因“间断咳嗽6个月余,偶有低热、盗汗,结核菌素皮肤试验(PPD)强阳性疑诊右上肺结核于2021年3月3日收住武汉市肺科医院。2020年11月17日,患者因“间断咳嗽3个月,偶有低热、盗汗”就诊于武汉市汉阳医院,CT检查报告双肺高密度影,右上肺阻塞性炎症,右主支气管和右上支气管狭窄,纵隔淋巴结钙化;支气管镜检查发现气管、双侧主支气管和右上支气管团块样病变,未确定诊断。12月3日就诊于华中科技大学同济医学院附属协和医院,再次行支气管镜检查及组织病理学检查,提示骨化病可能;7日行PPD试验,硬结大小为23 mm×26 mm,强阳性,患者未继续诊治,自行口服抗生素治疗(药名不详),盗汗有所好转。患者有过敏性鼻炎、鼻窦炎病史30年,具体治疗过程不详。2015年行鼻中隔手术,偶尔饮酒,无吸烟史。其母于2021年2月诊断为肺结核并正在治疗。

入院体格检查:体温为36.6 ℃,脉搏为86次/min,呼吸频率为20次/min,血压 96/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血常规及肝肾功能均正常,血红细胞沉降率(ESR)为37 mm/1 h(正常值:0～15 mm/1 h)。结核分枝杆菌相关涂片、培养、DNA、GeneXpert MTB/RIF等实验室检查结果均为阴性,非结核分枝杆菌PCR-反向点杂交(22种)检测阴性。胸部CT报告:右上肺后段阻塞性肺炎,膨胀不全;纵隔淋巴结结核钙化;右主气管和右上支气管管腔狭窄;气管管壁、右主支气管和右上支气管管壁高密度影(图1～4)。临床诊断为:右肺继发性肺结核,涂阴,初治?右上肺阻塞性肺炎,鼻窦炎,鼻中隔术后。隔日支气管镜检查显示:气管、右主支气管、右上支气管、左主支气管末段外侧壁团块状隆起超过管腔直径3/4,造成管腔中度狭窄,不完全堵塞右主支气管、右上支气管和左主支气管末段,病灶直径超过10 mm,表现为巨块型,表面黏膜粗糙,较多小血管显露,钳夹示质地坚硬。诊断为气管、右主支气管、右上支气管和左主支气管巨块型骨化病(图5～7)。同日气管和双侧主支气管病灶活检组织病理报告:右主支气管和右上支气管骨化病伴局灶异物巨细胞形成,刚果红染色阴性(图8)。3月9日,PPD试验仍表现为强阳性(22 mm×26 mm),考虑阻塞性炎症为结核感染,遂拟用9H-R-E-Z方案(H:异烟肼;R:利福平;E:乙胺丁醇;Z:吡嗪酰胺)抗结核治疗。治疗2周后患者血尿酸明显升高,停用吡嗪酰胺,改用左氧氟沙星(Lfx)治疗3个月。9月 15日患者复查,胸部CT提示右上肺病灶明显吸收,肺膨胀不全有所缓解,气管和双侧主支气管、右上支气管管壁高密度影无改变(图9～12);支气管镜检查提示气道内巨块型骨化病灶无明显改变(图13、14);活检组织病理报告仍为TO(图15)。患者病灶吸收良好,结合患者意愿予以停用所有抗结核药物、定期复诊。2023年5月30日患者门诊复查,无临床症状。CT检查报告右上肺阻塞性病灶完全吸收,纵隔和肺门淋巴结多发钙化,右上支气管狭窄、右上肺支气管扩张。

图1～4 患者,男,42岁,继发性肺结核合并巨块型骨化性气管支气管病。胸部CT扫描(2021年3月3日)。图1可见右上肺后段阻塞性肺炎,膨胀不全;图2为右上肺炎症纵隔窗影像,可见右上肺后段条索影;图3可见右主气管和右上支气管管腔狭窄;图4可见气管、右主支气管和右上支气管管壁结节样增厚伴高密度影

图5～7 同一患者。支气管镜检查(2021年3月4日)。图5、6可见右主支气管和右上支气管管壁团块状样隆起,黏膜轻度粗糙,表面有小血管显露,钳夹示质地坚硬,病灶直径超过10 mm。右上支气管管腔部分阻塞。图7可见左主支气管末段管壁不规则块状隆起,黏膜粗糙,表现有小血管显露,管腔因此轻度扁平样狭窄 图8 同期支气管镜活检组织病理检查:可见右主支气管和右上支气管骨化病伴局灶异物巨细胞形成,刚果红染色阴性

图9～12 同一患者。CT复查(2021年9月15日)。图9可见右上肺后段阻塞性炎症明显吸收;图10可见气管、右主支气管和右上支气管管壁结节样增厚伴高密度影无改变;图11可见左主支气管和右上支气管管壁结节样增厚伴高密度影无改变;图12可见左主支气管末端高密度影无改变

图13、14 同一患者。支气管镜复查(2021年9月15日),可见气管、右主支气管和右上支气管、左主支气管管壁病灶无明显变化图15 同期病理报告,HE染色(×10):可见右主支气管和右上支气管骨化病图16 支气管镜镜下支气管珊瑚样改变。可见右下背段支气管管壁珊瑚样白色钙化物附着,钳夹示质地较硬,完全清除后见内亚段支管腔闭塞 图17 支气管镜镜下钳取支气管内钙化物表现。可见右下背段支气管的内源性异物,质地较硬且脆,手捻示沙石颗粒样改变 图18 支气管内钙化物病理报告,HE染色(×10):镜下见较多的钙盐沉着

讨 论

TO最早于1857年被Wilks首次描述为喉部和气管支气管中的骨化沉积物[4],但临床报道一直较少,导致临床对其认识不够,多将其视为是一种十分严重或可能致命的疾病[5],常会导致临床外科气管切开失败[6]。但随着医学技术的发展,人们逐渐认识到TO是一种少见的良性病变,其临床表现可无特异性,早期骨化病灶即使行CT检查也会因不能显影[7]而不易被发现,常导致漏诊,其发病率可能远高于文献报道[8]。本例患者因“间断咳嗽6个月余,偶有低热、盗汗”就诊6个多月,期间就诊于外院,虽有肺结核和骨化症的怀疑,但患者未能积极配合检查,直至其母诊断为肺结核才进一步至武汉市肺科医院诊治,导致其诊治延误超过6个月,疾病进展,这可能是导致其骨化病灶直径超过10 mm的原因,但形成如此巨大的骨化症表现实属罕见。

有研究发现,TO的发病过程比较缓慢[9],临床上也多无特异性表现,多在支气管镜检查时意外发现,镜下可见主气管骨化病灶发生在前壁和两侧壁,而不侵犯后壁[3]。随着支气管镜技术的普及,不仅越来越多的TO患者被发现,还可以提供与疾病严重程度相关的信息,被认为是诊断TO的金标准[8]。既往研究根据病变形态的分布和密集程度将TO分为散发型、密集型和融合型[9],但病灶直径一般小于10 mm。而本例患者表现为现有分型之外的巨块型支气管骨化病形态,支气管镜镜下表现为右主支气管和右上支气管巨大的类圆形骨性隆起,直径超过10 mm,且位于左主支气管末端的病灶更为明显,导致气道狭窄和阻塞性肺部炎症。结合本例患者有现症肺结核密切接触史、肺部阻塞性病灶抗结核治疗有效,认为继发性肺结核诊断明确,而气道内巨块型病灶可能是由于结核分枝杆菌及其炎症对骨化病灶形成慢性刺激,促进其进一步生长,但这一猜测尚需进一步研究。

临床实践中,经验不足的支气管镜医师非常容易将轻微病变的TO与支气管钙化相混淆,甚至误诊为支气管结节病、支气管淀粉样变、肿瘤性疾病[10-11]和支气管结核[12],因此,临床中及时准确地诊断对于患者的疾病预后至关重要。TO在气道内的表现多基于软骨表面生长,且表现有黏膜覆盖,多数表现为密集和融合,发生部位位于中心气道,质地坚硬,不能被手术清除,病理诊断有典型的骨组织结构(图8)。而钙化则多基于慢性炎性病变的进展期或恢复期的过程中发生钙盐的沉积,表面无黏膜覆盖,色泽多泛白,可表现为美丽的珊瑚样改变(图16),且大多数可经支气管镜异物剔除术清除(图17),手捻剔除物有沙石感,可发生于气道、肺实质和纵隔,钙化物病理表现为单纯的钙盐沉着,没有骨组织结构(图18),另外,TO与支气管钙盐沉积也可以发生在同一患者的支气管,有经验的支气管镜医师可在观察其病灶部位和形态后作出诊断,并经组织病理学检查得以确诊。

CT检查也是临床上不可或缺的一种诊断方法,其中胸部CT对呼吸系统疾病的诊断具有重要意义,但因其难以发现密度变化小或细小病变或局限于细胞水平的早期病变,使得CT检查对于早期TO的诊断也较为困难,常将其诊断为气管管壁结节样增厚或钙化[13],但当TO出现晚期病变在气管管壁发生广泛的密集和融合或对软骨破坏较为明显时,CT检查则较易判断,但对于其分期或分型的诊断仍需依赖于支气管镜和组织病理学检查。针对本例患者,由于巨块型TO极为罕见,明显干扰了CT诊断的思路,临床中当发现气管管壁骨化病灶突向纵隔时,常判定为纵隔淋巴结钙化,因此本例患者的CT报告也并没有作出TO诊断的意向,即使是支气管镜检查,也曾在初始一度怀疑为支气管肿瘤,直至病理检查后予以证实。

肺结核合并TO已有临床报道[12],但肺结核合并巨块型TO则未见报道。本例患者在外院第1次行支气管镜检查时并未能给出明确诊断,一方面与TO较罕见,支气管镜医生诊断经验不足有关;另一方面,骨化病灶质地坚硬,有时难以获得活检标本或标本质量不足以给出诊断,尤其是这种巨块型TO,支气管镜医生需要具备一定的活检技巧才能获得满意的标本。本例患者在华中科技大学同济医学院附属协和医院和我院均经组织病理学检查报告为TO可能及PPD试验强阳性,最终就诊于我院得以确诊为继发性肺结核合并TO,并依据TO的诊断标准,将其诊断为巨块型TO晚期。虽然TO的病因仍不清楚,但有文献报道,上皮鳞状化生和异位骨形成伴异常软骨增生和钙沉积是该疾病的关键病理标志,但尚不清楚它们是完全一致还是具有某些共同的致病机制[14]。

针对TO,临床上目前并没有特异性的治疗[15],早期的相关治疗多以对症治疗和糖皮质激素治疗为主[16],但当出现严重气道狭窄和气流阻塞症状时通常需采取支气管镜介入(激光、硬镜和支架治疗)[17-18]或手术治疗[19]。但本例患者拒绝接受支气管镜介入治疗,仅以9H-R-E-Z方案进行抗结核治疗,治疗2周后因出现血尿酸快速增高而停用Z,血尿酸恢复正常,同时使用Lfx替代治疗3个月,6个月后患者肺部结核病灶吸收明显,但气道内巨块型病灶无改变,仍表现为巨块形态,且部分阻塞管腔,说明抗结核治疗对患者肺结核有效,但对TO无明显治疗效果。在2023年5月30日患者复查中,CT检查可见右上肺后段支气管扩张影,原阻塞性炎症病灶基本吸收,但气管支气管管壁高密度影并无改变。这说明患者肺结核治愈且无复发,抗结核治疗有效,而巨块型TO病灶几乎没有变化则提示肺结核病灶的慢性炎症刺激可能对TO病灶的生长有促进作用。

综上所述,本例患者为继发性肺结核合并气道内巨块型骨化病灶,并因此导致肺部阻塞性炎症、气道狭窄。支气管镜检查是发现巨块型TO的最好临床技术,而CT提示气道管壁有高密度影是支气管镜检查的适应证。规范抗结核治疗对肺结核有效,而未进行任何干预的巨块型骨化病灶并未进展,则提示慢性炎症刺激可能对TO病灶的生长有促进作用,但这仍需后期随访及大样本观察予以验证。

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作者贡献靖秋生:收集与整理资料数据、图片制作与说明、撰写论文与修正,以及文献检索;雷美:审核病理诊断报告、制作病理图片与说明