强化实验室认证管理项目对结核病实验室质量管理的效果评价

郑扬 夏辉 欧喜超 宋媛媛 赵雁林

实验室检测是结核病防控工作的重要环节。2021年我国结核病登记患者数约为585 340万例,其中仅58%的患者具有细菌学确诊结果;且在估算的3.3万例耐药结核病患者中,经实验室检测确诊的患者数也仅为16 826例[1]。因此,提高结核病实验室病原学阳性率和耐药筛查率不仅要依赖于新型诊断技术的应用,还要依赖于高质量的实验室检测服务[2-3],而后者则与完善的质量管理体系和实验室内标准的操作流程密切相关[4-5]。通过强化实验室认证管理(strengthening laboratory management toward accreditation, SLMTA)项目为实验室质量管理和工作人员提供实际操作培训和现场实践指导,并使用标准化结核病实验室质量管理体系评估清单(stepwise laboratory quality improvement process towards accreditation,SLIPTA)为开展结核病检测的实验室进行标准化质量评估,进而加强实验室质量管理水平[6-7]。SLMTA建立于2009年,已在全球47个国家约617家实验室实施[8],2019—2021年我国与美国疾病预防控制中心(简称“疾控中心”)合作实施该项目,探寻其在我国的应用效果及需要改进的问题。本文通过总结SLMTA项目试运行的实施经验,分析项目单位在不同阶段的认证评估过程中不断完善/改进实验室质量管理体系的文件/措施,对实验室管理部门及人员不断完善实验室运行中的质量保障体系具有较强的专业指导性和参考价值。

对象和方法

一、确立项目实验室

根据项目选择标准和自愿申请的原则在3个项目省份选定保山市、南京市和成都市的3家医疗机构结核病实验室作为项目实施单位(随机编号为1、2、3号)。项目实施方案经中国疾控中心伦理委员会批准(审批号:201714)。

项目实验室选择标准为:(1)实验室工作人员数量达到15名及以上;(2)具备生物安全二级及以上级别;(3)每天至少收集50份痰标本进行各项检测;(4)常规开展抗酸杆菌涂片镜检、分枝杆菌培养、药物敏感性试验(简称“药敏试验”)和分子生物学检测。

二、基线、中期和终末期现场评估

1.评估时间及流程:项目实施周期为2019年10月至2021年9月。使用同一份SLIPTA清单对3家项目实验室基线数据进行评估并计算得分百分率(简称“得分率”)及评定星级,再对项目实验室工作人员实施SLMTA项目干预措施(包括培训、定期沟通、改进措施有效性验证等),然后在项目中期及终末期再次使用SLIPTA清单进行12个质量体系要素的现场评估,并对3个阶段的评价结果进行差异性分析。其中,基线和终末期阶段由外部评审专家评估,中期阶段由项目实验室自评。

2.评估内容[9-10]:涵盖实验室质量管理的12个质量体系要素,总分为275分,具体要素包括:文件和记录(28分)、管理评审(14分)、组织机构和人员(22分)、客户管理和服务(10分)、设备(35分)、内部评审(15分)、采购和库存(24分)、过程控制和内部/外部质量评估(32分)、信息管理(21分)、纠正和预防措施(19分)、问题/事件处理和流程改进(12分)和设施和安全(43分)。

3.SLIPTA清单使用及分值计算:SLIPTA作为一个实验室质量管理体系的监测和评估框架,最初由世界卫生组织非洲区域办事处基于ISO 15189:2007和临床实验室标准化协会(CLSI)质量管理体系[10-11]开发。SLIPTA核查清单针对12个质量要素重点领域设置了110个问题,每个问题包含1个或多个子问题。若每个问题下设所有子问题均回答“否”,则该问题得分为“0”;若部分子问题回答“是”,则该问题得分为“1分”;若全部子问题均回答“是”,则该问题为所附满分。当某些问题或子问题设置的内容不适用于该实验室时,则从总分中扣除该“不适用”问题相对应的分值。

4.得分百分比计算:去除不适用问题所对应的分值后,计算被评估实验室获得的分数在总分数的占比。然后以不同得分的占比定义相应星级:<55%为0星,55%～64%为1星,65%～74%为2星,75%～84%为3星,85%～94%为4星,≥95%为5星。

三、干预措施

1.培训和指导:基线评估前对项目实验室工作人员开展为期2周的质量管理集中培训。培训1年后,根据基线调查、中期评估提出的问题和质量改进需求开展中期现场培训。项目实施过程中实验室可以就出现的问题和改进措施随时与培训师和项目人员进行沟通交流。

2.质量改进:每次评审结束后,即可以将需要改进的问题判定为不符合项,并给出针对性的改进意见,项目实验室制定改进计划并实施改进措施。

3.质量控制:为保证现场评估的公正性、科学性和一致性,参加基线、中期和终末期现场评估的人员均接受统一培训,包含评估方法、流程、标准及得分计算等。

四、统计学处理

结 果

一、基线、中期及终末期评估得分率

基线评估时,3家项目实验室的平均得分率为(43.17±2.48) %,评级均为0星。中期评估时,3家项目实验室的平均得分率为(70.19±4.16) %,其中,实验室1、2、3分别较基线评估提高了23.08%、29.16%和28.81%,实验室1和3达到2星,实验室2达到3星。终末期评估时,3家项目实验室的平均得分率为(87.88±1.37) %,均达到4星级别,实验室1、2、3得分率分别较基线评估提高了43.96%、40.96%和49.19%。项目实验室在基线、中期及终末期3个时间段的平均得分率差异有统计学意义(F=165.700,P<0.001)。实验室1、2、3具体得分率及评级见表1。

表1 基线、中期和终末期评估实验室认证管理得分率情况

二、不同质量管理体系要素得分情况

比较12个质量体系要素在基线评估和终末期评估时的得分率,发现文件和记录、组织机构和人员、设备、过程控制和内部/外部质量评估、信息管理、内部评审、问题/事件处理和流程改进、纠正措施等8项质量体系要素的基线评估平均得分率均明显低于终末期评估得分率,差异均有统计学意义(P值均<0.05)。其余各质量体系要素也有不同程度的增加,其中管理评审、客户管理和服务、采购和库存、设施和安全章节的差异均无统计学意义,具体见表2。

表2 基线和终末评估时实验室质量体系要素得分汇总表

实验室1在基线评估时,管理评审和内部评审实际工作未开展,内部评审得分率为6.67%,仅实验室部分人员参加了相关培训;纠正措施未开展,也未在体系文件中进行相关要求;问题/事件处理和流程改进得分率为25.00%,存在实验室工作流程未采取有效的质量指标进行质量监控、缺少记录和有效的纠正措施;文件和记录得分率为46.43%,存在体系文件已建立但缺项较多,没有对实验室评估、纠正和预防措施、改进计划等方面进行相应设置,也没有对文件定期进行审查,不能保证体系文件的现行有效等问题;设施和安全得分率为41.86%,存在实验室工作环境杂乱、生物安全设置缺陷明显、结核分枝杆菌药物敏感性试验检测实验室和分子生物学检测实验室通风不畅和实验室气压值未能检测、实验室废弃物处理不规范、未规范区分感染性和非感染性废弃物等问题;采购和库存及信息管理作为机构内单独设置部门,相对得分率较高,分别为79.17%和66.67%。到终末期评估时,管理评审(35.71%)仍缺乏有效的输出,例如实验室将质量指标监测中发现的不符合项输入到管理评审中,但管理评审未提出有效措施来改进这些指标;而内部评审得分率为100.00%,实验室按照质量手册和程序文件的要求,对全要素进行了内部评审,行动记录完整;信息管理得分率也达到90.48%,报告单内容基本全面且基本按照要求对修改的内容进行了标注,信息系统的安全和适配性也进行了较全面的验证;文件和记录得分率为85.71%,实验室对体系文件进行了修订改版,对实验室实施的质量活动建立了明确规定,各项记录完整;设施和生物安全得分率为88.37%,实验室环境得到了积极改善,调整了结核病实验室的位置,工作流路径顺畅,结核病实验室符合生物安全要求;其他各要素章节得分率也均达到75%以上。具体见表2。

实验室2在基线评估时,内部评审完全未开展,管理评审得分率为7.14%,其评审的频次和输入内容不符合质量体系要求;纠正措施得分率为26.32%,该实验室虽然开展了相关活动但没有进行记录,无法证实纠正措施的有效性;文件和记录得分率为46.43%,存在体系文件层级不明确、程序文件无授权签字、各质量活动规定存在缺项和设置不全面等问题;信息管理和设施与安全在基线评估时设置较为完整,得分率分别为78.95%和74.42%。到终末期评估时,实验室内部评审达到100.00%,能够按照核查清单明确体系文件中内审要求,评审流程完整,对内审提出的不符合项和潜在缺陷采取有效的纠正措施;管理评审较基线评估得分率增加了64.29%,输出的决定措施可以在规定的时限内完成,但输入中缺少采用有效的质量指标;组织机构和人员得分率为72.73%,缺少对人员培训效果的评估及对在培人员的持续性监督指导;纠正措施的得分率为78.95%,实验室对确定的不符合项开展了根本原因分析和书面记录,对纠正措施实施的有效性进行了验证;其他各要素的得分率也均达到了82%以上,实验室质量管理体系运行基本完善。具体见表2。

实验室3在基线评估时,内部评审完全未开展,管理评审得分率为7.14%,仅有少量实验室将质量控制相关内容输入到管理评审中,其余部分均未按要求开展;问题/事件处理和流程改进要素得分率为8.33%,实验室对检测流程缺少质量指标的监控和分析;客户管理和服务得分率为10.00%,实验室虽然建立了面向客户的实验室手册,但内容有所缺失;文件和记录得分率为46.43%,尽管体系文件已初步建立,但存在缺项,未能按体系文件要求完成实验室质量控制活动。到终末期评估时,实验室人员对质量管理体系的理解更为全面,除内部评审(73.33%)和纠正措施(78.95%)外,其他实验室各质量体系要素得分率均高于80%,管理评审、组织机构和人员、客户管理和服务及问题/事件处理和流程改进等要素的得分率均达到了100.00%。具体见表2。但在终末期评估期间,实验室仍存在一些问题。其一,实验室对于体系文件不同层级结构的理解不够清晰,存在不同层级编写混乱的情况;其二,实验室工作人员的绩效与表现评价内容过于宽泛,未能结合每名员工的岗位描述进行评价;其三,尽管该实验室的管理评审实施流程完整,但管理评审中输入内容过多,不应将通过内部评审解决的全部问题作为管理评审的输入内容。

讨 论

质量管理体系是结核病实验室技术支持能力强弱的重要组成部分,它的标准化和实施过程有助于提高实验室检测结果的整体质量。SLMTA项目是通过提供培训和现场评估干预措施来帮助实验室查找质量问题、制定改进计划、逐步完成质量体系建设,获得持续有效改进的质量管理方法。3家项目实验室通过项目实施,实验室得分评级均由基线评估时的0星达到了终末期评估时的4星,各质量体系要素均较基线评估数据明显改善,提示该项目对完善实验室相应质量管理体系具有推动作用。

3家项目实验室基线评估评级均为0星,提示我国目前部分结核病实验室的质量管理体系建设还比较薄弱,但通过项目实施完成,所有项目实验室均建立了一套循序渐进的提高质量管理体系的方法,指导实验室逐步改进,并通过持续评估发现质量改进中的问题。在质量管理体系12项要素中,内部评审、管理评审、纠正措施、问题/事件处理和流程改进部分在基线评估时的得分率均较低,这与已发布的研究数据结果相近[12],需要重点关注和改进。至终末评估时,3家实验室内部评审和管理评审均得到明显提升,建立了本实验室的评审计划和评审流程,规范开展了实验室相关评审。其中,实验室2管理评审较基线时增加了64.29%,内部评审增加了100.00%,内审要素全面,流程合理,管理评审基本满足要求,但输入项略有不足,没有采用质量指标监控实验室流程改进,且相关质量信息没有有效的输入到管理层。实验室3管理评审增加了92.86%,内部评审增加了73.33%,内部评审中风险评估体系文件尚不全面,管理评审基本完善。实验室1管理评审在终末期评估的得分率较基线评估得分率增加了35.71%,通过现场评估报告发现,实验室1的管理评审输出的不符合项仍缺少有效的纠正措施、跟踪措施及预防措施,对长期存在的不符合项尚未制定有效的控制方法,影响了最终的得分,且成为实验室1终末期评估时的最薄弱要素。而内部评审终末期评估为满分,说明相关质量活动已满足核查清单要求,实验室应策划并实施所需的评估和审核过程,以证实实验室在检验前、检验中、检验后及支持性过程中均是按照满足用户需求和所要求的方式进行实施的,以确保评估和审核过程符合质量管理体系要求,并可持续改进质量管理体系的有效性[13]。国际质量标准体系(ISO 9000)指出“纠正和预防措施系统是高效质量体系中最关键的要素”[14],本项目至终末期评估时,项目实验室纠正措施项平均增加了61.40%,问题/事件处理和流程改进项平均增加了63.89%,尽管纠正和预防措施计划的完整性和实施情况有所差异,但通过项目的干预措施,项目实验室工作人员对纠正和预防措施从概念到实施措施都有所提高,说明持续改进的观念已渐入人心。

值得一提的是,在实验室质量管理体系中,文件和记录作为质量管理体系的基础框架,是最基本也是最重要的质量体系要素。在基线评估中,尽管项目实验室都已建立起文件体系,并包含相关记录,但存在的许多问题导致了3家实验室在基线评估时的得分率均在46%左右,主要原因是实验室体系文件和记录不完整,存在缺漏项。首先,实验室程序文件与实验室的工作流程不符合,缺乏针对本实验室的特异性设置;或是实际操作过程中行为习惯并不符合体系文件要求,使得文件体系并没有得到有效使用。其次,缺乏有效的质量手册、规范、标准作业手册,以及设计完整的记录表格来提供明确具体的指示,使得实验室在实施质量管理建设过程中充满挑战,很难始终如一地执行质量改进任务[6]。因此,通过项目培训,帮助学员理解不同层级体系文件的构成要素的同时进行现场实践,让每位学员通过梳理本实验室文件建立流程,编写适用于本实验室的标准化质量体系文件。至终末期评估时,3家项目实验室的文件和记录项平均增加了36.90%,文件和记录得到了根本的提升。另外,实验室1在基线评估时,设施安全存在问题,结核病检测实验室不满足生物安全和分区要求,存在安全标识不规范、危险化学品无标识、无实验室访问限制等多条不符合项,通过项目干预识别和反馈不符合项,实验室所在机构为实验室提供了及时改进质量体系所需的支持和资源,至终末期评估时发现该实验室调整了结核病实验室的布局位置,设施安全得到了明显改善,得分率增加了46.51%。因此,在实验室设施环境改进层面,管理层的参与至关重要[7,15]。

本研究通过SLMTA项目的实施,采用创新的培训教材和方式开展培训和现场指导,同时使用SLIPTA清单进行评估,明显提高了参与实验室的质量管理,科学地评价了项目实施干预措施及对实验室质量管理改进的效果,希望未来进一步完善SLIPTA清单,早日在国内进一步推广。但需要注意的是,本研究在选点时进行了一定的设置,如实验室人员在15名及以上、质量管理有一定基础等,使得研究结果推广到其他基层尤其是人员较少的实验室时仍需要进行额外的研究。

志谢感谢评审员和培训师在项目实施中的贡献。感谢江苏省、四川省和云南省项目负责人员对于项目工作的推进和监督。感谢保山市人民医院、南京市第二人民医院和成都市公共卫生临床医疗中心所有实验室工作人员为这项工作做出的努力。感谢美国疾病预防控制中心驻华办公室郝玲老师对项目的监督指导,感谢美国疾病预防控制中心Zilma Rey对项目人员进行的培训和指导。感谢王胜芬研究员对于统计分析方法的指导

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献郑扬:研究设计与实施、数据采集和分析、文章撰写与修改;夏辉:技术指导、质量评价、文章修改;欧喜超:研究设计、数据采集;宋媛媛:研究实施、文献筛选、资料收集;赵雁林:研究设计、技术指导、经费保障