椎间孔镜下椎间孔扩大成形术对腰椎管狭窄患者腰椎功能及并发症的影响

高晓强，王云祯，庄青山

（1.临朐县人民医院脊柱骨科，山东潍坊 262600；2.潍坊市人民医院脊柱外科，山东潍坊 261041）

腰椎管狭窄症是由椎管发生骨性或纤维性狭窄,压迫脊髓、马尾神经或神经根引起,患者以下肢运动感觉功能异常、腰腿疼等为典型表现,且随病程发展进行性加重,严重影响其日常生活[1-2]。 手术作为腰椎管狭窄的重要治疗方式,具有显著效果,传统的开窗减压术能松解受压的神经组织, 恢复脊柱稳定性,但存在手术时间久、术中出血多等缺点,且创伤较大,对术后恢复不利[3]。近年来,随着脊柱微创技术的快速发展,椎间孔镜以创伤小、恢复快等优点逐渐广泛应用于临床,但对其具体应用效果仍需进一步研究。 基于此, 本研究选取临朐县人民医院2020 年9 月—2022年8 月收治的74 例腰椎管狭窄患者为对象, 通过分组对照,分析椎间孔镜下椎间孔扩大成形术对其腰椎功能及并发症的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取临朐县人民医院收治的74 例腰椎管狭窄患者为研究对象。纳入标准：经脊髓造影、X 线、CT 等检查, 结合患者病史确诊为腰椎管狭窄； 保守治疗≥3个月症状无缓解；对本研究手术方式耐受；无感染性疾病；无精神障碍。 排除标准：凝血功能存在异常；短时间内接受过脊柱手术；合并心功能不全；临床资料缺失。本研究获：医学伦理委员会审批,患者、家属均签署同意书。 按随机数字表法将所有患者分为两组,每组37 例。对照组男20 例,女17 例；年龄48~76 岁,平均年龄（62.53±3.94）岁；椎管狭窄部位：L3~49 例,L4~516 例,L5~S112 例；体质量指数18.2~29.7 kg/m2,平均体质量指数（23.97±2.51）kg/m2。 观察组男21 例,女16 例；年龄45~78 岁,平均年龄（62.61±4.03）岁；椎管狭窄部位：L3~48 例,L4~518 例,L5~S111 例； 体质量指数18.6~30.3 kg/m2,平均体质量指数（24.05±2.57）kg/m2。两组患者的各项一般资料比较,组间差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

行椎板开窗减压术。 协助患者取俯卧位,常规麻醉后,将垫枕置于胸部、双侧髂部、双侧季肋部,使腹部悬空。切口选择病变节段腰椎后正中,将皮肤、皮下组织切开,交叉开窗剥离双侧骶棘肌,显露双侧椎板间隙,不咬除棘突,不切断棘上韧带,使用椎板咬骨钳咬去上位椎板下缘,尽可能将黄韧带切除。 利用神经剥离器分离硬膜与椎板间粘连,咬除棘突基底部内板及上下椎板,使其变为直径2~3 cm 的骨窗,开窗后可见神经根、脊髓关系,将椎管、神经根分离,切除椎体后缘增生的骨赘、突出髓核,减压神经根管,避免咬除整个关节突,保留0.5~1.0 cm 范围,观察椎管静脉丛是否存在活动出血、神经根活动度,逐层缝合。

1.2.2 观察组

行椎间孔镜下椎间孔扩大成形术。协助患者取侧卧位,局部麻醉,体表投影确定责任节段椎间隙、穿刺部位,C 臂机透视下, 向责任节段上关节突肩部置入穿刺针,置入导丝,将肌肉组织逐级扩开,放置9 mm工作保护套筒,采用7.5 mm 环钻,磨除上关节突腹侧部分,椎间孔扩大成形。在椎间孔内置入7.5 mm 工作通道,于神经根、硬膜前间隙,摘除椎间盘组织,调整工作通道,至神经根背侧后停止,清除已增厚的黄韧带,必要情况下,可利用镜下环锯,去除椎体后上缘增生骨赘,对神经根进行探查,充分减压后,取出椎间孔镜、工作通道,缝合。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：记录患者的手术及住：时间,计算术中出血量；同时,采用视觉模拟评分法（VAS）[4]评估患者术后24 h 的疼痛情况,VAS 总分10 分, 评分越高,疼痛越剧烈。（2）腰椎功能：术前及术后3 个月,采用Oswestry 功能障碍指数问卷表（ODI）[5]、日本骨科协会评估表（JOA）量表[6]对患者进行评估。 ODI 量表共10 个项目,评分0~5 分,总分50 分,评分越高,功能障碍越严重；JOA 量表包括日常活动受限、 主观症状等方面,总分29 分,评分越高,功能障碍越轻。（3）并发症：包括切口感染、神经反跳症状、脑髓液漏、神经根损伤等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（±s）表示,采用t检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较

观察组的手术、住：时间均短于对照组,术中出血量少于对照组, 术后24 h 的VAS 评分低于对照组,组间差异有统计学意义（P<0.05）。 见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

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2.2 两组腰椎功能比较

术前,两组的ODI、JOA 评分比较,组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月,观察组的ODI 评分低于对照组,JOA 评分高于对照组, 组间差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组腰椎功能比较[（±s），分]

表2 两组腰椎功能比较[（±s），分]

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2.3 两组并发症发生情况比较

观察组的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

腰椎管狭窄分为骨性狭窄、软组织狭窄,均会使椎管容积变小、椎管内压力增加,导致神经根缺血,引起一系列神经症状, 对患者生活质量造成严重影响。临床针对腰椎管狭窄主要采用保守治疗及手术治疗,轻症患者一般仅需药物、理疗、牵引等保守治疗,若保守治疗无效,则需采用手术治疗[7-8]。 传统开窗减压术虽能有效解除椎管狭窄,但创伤较大,影响患者术后恢复,故临床应选择其他更为安全、有效的治疗方案。本研究结果显示,观察组的手术、住：时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,术后24 h 的VAS 评分低于对照组,术后3 个月的ODI 评分低于对照组、JOA 评分高于对照组, 并发症发生率低于对照组,组间差异有统计学意义（P<0.05）,提示相较于传统开窗减压术,腰椎管狭窄患者采用椎间孔镜下椎间孔扩大成形术治疗可优化围术期指标、改善腰椎功能,且并发症较少。 究其原因,椎间孔镜下椎间孔扩大成形术中使用环锯,可进行椎间孔扩大成形,将骨性狭窄去除,进而有效解除神经根压迫；同时,术中尽可能将增厚的黄韧带切除,去除增生关节突,可进一步扩大椎管,为工作套管提供较大的活动空间,术者视野较好,便于镜下相关操作的开展[9-10]。 传统开窗减压术对脊柱的骨性结构、肌肉、周围韧带均会造成不同程度的损伤,加重疼痛,影响腰椎功能恢复,且伴有较高的并发症发生风险,而椎间孔镜下椎间孔扩大成形术通过一个较小的孔镜,直接作用到突出的间盘,对肌肉、软组织等的损伤均较小,且不会对脊柱稳定性造成较大影响,故术后患者恢复快。然而,椎间孔镜技术亦存在一定局限性,不适用于中央管狭窄、多节段椎管狭窄的患者,故临床需充分评估患者的具体情况,选择适宜的手术方式。

综上所述,相较于传统开窗减压术,腰椎管狭窄患者行椎间孔镜下椎间孔扩大成形术治疗,可优化围术期指标,减少并发症,加快腰椎功能改善,值得临床推广使用。