玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗黄斑裂孔对裂孔封闭率、视力及视网膜微结构的影响

吴小燕 邢健强 晏艳霜 麦圣龙 王馨培 陈辉茂

(海南爱尔新希望眼科医院综合眼科,海南 海口 571100)

黄斑裂孔(MH)指黄斑区内界膜与感光细胞层之间的组织缺损,根据发病原因可分为特发性和继发性两大类,其中特发性MH无明显病变自发产生,继发性MH主要由黄斑水肿、高度近视、眼外伤等引起〔1〕。特发性MH多见于老年人,早期无明显症状,但随时间延长,患者可出现视力模糊、视物变形等症状,是导致老年人中心视力丧失的常见病因〔2〕。目前,玻璃体切割联合内界膜剥除术是临床治疗特发性MH的标准术式,术后裂孔封闭率可达到90%以上,但对于大孔径的特发性MH,裂孔封闭率不高〔3〕。临床将手术方式进行改良,发现将内界膜剥除后覆盖在裂孔上可以提高裂孔封闭率,使得内界膜翻转术受到临床青睐〔4〕。本研究探讨玻璃体切割联合内界膜翻转术、内界膜剥除术治疗特发性MH对裂孔封闭率、视力及视网膜微结构的影响,为临床选择更优的术式提供参考及依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2017年1月至2021年1月海南爱尔新希望眼科医院收治的47例老年MH患者进行回顾性分析,根据手术方式不同分为观察组24例和对照组23例,观察组采取玻璃体切割联合内界膜翻转术治疗,对照组采取玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗。手术由同一位医师完成。两组一般资料,如性别、年龄、病程、患眼侧别、裂孔直径等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入及排除标准 纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)经临床诊断为特发性MH,裂孔直径>400 μm;(3)初次发病,均为单眼;(4)采取玻璃体切割联合内界膜翻转术或内界膜剥除术治疗;(5)临床及随访治疗完整。排除标准:(1)继发性MH;(2)患有视神经病变、青光眼、高度近视等疾病;(3)既往有内眼手术史或眼外伤史;(4)患有恶性肿瘤;(5)屈光间质混浊影响采集图像质量。

1.3手术方法 ①观察组行玻璃体切割联合内界膜翻转术:术前1 d使用0.5%左氧氟沙星滴眼液点滴术眼,4次/d,之后用阿托品凝胶点术眼,2次/d;术前30 min用碘伏冲洗术眼结膜囊和口服5 mg地西泮。术前准备工作完成后,将5 ml麻醉液(由2%利多卡因与0.75%罗哌卡因1∶1混合制成)注入球后及筛前,麻醉起效后用开睑器辅助开睑,行常规25G玻璃体切割术。操作如下:切除中轴部玻璃体,行玻璃体后脱离,再切除周围玻璃体,并将0.2 ml亮蓝(0.25%)注入玻璃体腔内染色10 s,剥除黄斑裂孔周围约2个视盘直径范围的内界膜,保留上方内界膜与视网膜不脱离,并将保留后的内界膜翻转到裂孔上,气液交换,向玻璃体腔内注入消毒空气,之后撤出套管通道,缝合包扎术眼。术后1 w内严格采取俯卧位,直至气体被完全吸收。术后随访6个月,于术后1、3、6个月回院复查。②对照组行玻璃体切割术联合内界膜剥除术:术前准备及25G玻璃体切割术过程同观察组。采用同样的方法于玻璃体腔内注入亮蓝进行染色,之后用镊子完全剥离内界膜,仅保留血管弓内的内界膜,气液交换,后续操作同观察组。

1.4观察指标 (1)裂孔封闭率:随访至术后6个月,统计两组MH封闭情况。MH封闭定义:经光学相干断层扫描仪扫描显示,MH附近神经上皮层、视网膜色素上皮层处于紧密连接状态。MH闭合形态分为3种类型,分别为U形、V形、W形,其中U形闭合与正常黄斑中心凹最为接近,其次为V形闭合、W形闭合;(2)视力变化情况:于术前、术后1、3、6个月,采用标准对数视力表测量最佳矫正视力(BCVA),并转换为最小辨角的对数(logMAR);(3)视网膜微结构:于术前、术后6个月,采用光学相干断层扫描仪OCT-Angio 模式测量患眼黄斑中心凹视网膜厚度(CRT)、黄斑中心无血管区面积(FAZ)、黄斑中心凹浅层毛细血管层血流密度(FSVD)及深层毛细血管层血流密度(FDVD);(4)并发症。

1.5统计学分析 采用SPSS22.0软件,计量资料采用配对样本t检验和独立样本t检验;计数资料采用χ2或Fisher精确概率法和方差分析。

2 结 果

2.1两组术后裂孔封闭率比较 观察组裂孔封闭率〔95.83%(23例),其中U形闭合12例,V形闭合8例,W形闭合3例,未闭合1例〕与对照组〔73.19%(17例),其中U形闭合8例,V形闭合7例,W形闭合2例,未闭合6例〕相比,明显升高(Fisher检验,P<0.05)。

2.2两组视力变化情况 两组不同时间BCVA比较,差异有统计学意义(F时间=28.639,P<0.001),但两组间比较差异无统计学意义(F组间=0.674,P=0.421;F交互=1.205,P=0.396);进一步两两比较显示,观察组和对照组术前、术后1、3、6个月BCVA比较无明显差异(P>0.05),两组术后1、3、6个月BCVA显著低于术前(P<0.05),术后3、6个月BCVA显著低于术后1个月,术后6个月BCVA显著低于术后3个月(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前术后BCVA比较

2.3两组视网膜微结构比较 术前,两组CRT、FAZ、FSVD、FDVD比较无显著差异(P>0.05);术后6个月,两组CRT、FAZ较术前显著降低,FSVD、FDVD较术前显著升高,且观察组比对照组变化更显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组视网膜微结构比较

2.4两组并发症比较 两组术后均未出现视网膜脱离、裂孔复发等严重并发症,其中对照组有2例一过性高眼压,观察组有1例黄斑瘢痕。两组术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

特发性MH是除白内障外,影响老年人视力最常见的原因,其发病机制至今仍未完全明确,目前认为主要与玻璃体对黄斑前后方向的牵拉力有关,但有研究发现,在二者完全分离的情况下,MH还会继续增大,说明还有其他机制影响特发性MH的发生发展〔5〕。临床发现,解除玻璃体对黄斑区切线方向的拉力,可能有助于促进MH闭合,因此形成了玻璃体切割术,但闭孔率只有58%,为进一步提高MH闭孔效果,又产生了内界膜剥除术〔6,7〕。目前,玻璃体切割联合内界面剥除术已成为临床治疗特发性MH最常用的手段,可将闭孔提高至90%。但对于直径>400 μm的特发性MH,该术式效果不明显。内界膜翻转术,即将内界膜剥离翻转覆盖在裂孔上。本研究提示玻璃体切割联合内界膜翻转术可提高大直径特发性MH术后裂孔封闭率。内界膜剥除术基本原理为撕除内界膜,消除玻璃体对视网膜的牵拉力。相比于内界膜玻璃术,内界膜翻转术在撕除黄斑四周内界膜的同时还保留了一蒂内界膜瓣,经翻转后遮盖在裂孔上,可帮助裂孔闭合,尤其是对直径大的MH,解剖学复位效果更明显〔8〕,与杜磊等〔9〕的研究结果一致。

本研究表明,这两种术式均能有效改善患者视力。根据既往研究〔10〕已知,玻璃体切割联合内界膜翻转术可将内界膜作为桥梁诱导胶质细胞、Müller细胞增殖,为黄斑中心凹感受器的再生提供条件,改善视力。理论上,内界膜翻转术可为感受器再生提供更有利的条件,视力改善效果也更明显,但该术式操作难度大易损伤视网膜,导致视力恢复效果与内界膜剥除术相差不大〔11〕。特发性MH视力改善效果与视网膜微结构改善状况紧密相关〔12,13〕。本研究提示,玻璃体切割联合内界膜翻转术对视网膜微结构改善效果更明显。视网膜由胶质细胞、神经纤维层组成,视网膜变薄意味着黄斑中心凹与视盘的间距变小,视力更好,而FAZ同样也与视功能密切相关,FAZ区域减小表明视网膜组织缺损减少〔14〕。视网膜的血管丛由浅层毛细血管丛和深层血管丛构成,主要作用为视网膜神经细胞提供养分〔15〕。无论是何种改变都与黄斑牵拉有关,而内界膜翻转术不仅可有效解除牵拉,还能促进视网膜结构恢复。本研究表明,两种术式均有较高的安全性,与既往研究〔16〕结果一致。