全腹腔镜脾切除术在儿童血液病性脾肿大中的应用及临床疗效

刘冬，李孟可，郜辉，田选恩，岳峰，李峰

1.宁夏医科大学总医院 小儿外科，宁夏 银川 750004；2.宁夏医科大学 临床医学院，宁夏 银川 750004

血液病是非感染性脾脏肿大的常见原因之一，儿童中多为遗传性血液病，如：特发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性球形红细胞增多症（HS）和镰状细胞病（SCD）等。该类疾病引起的脾肿大，内科治疗往往束手无策，而外科脾切除术很好的弥补了治疗上的不足[1-3]。传统采用开腹手术切除，自1991年由Delaitre等[4]完成了第一例腹腔镜脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS）及1993年由Tulman报道了小儿腹腔镜脾切除术[5]后，随着腹腔镜技术及微创理念的发展，腹腔镜脾切除术的适应证也越来越宽泛[6-7]，巨脾为LS的禁忌证的观念也受到了挑战。但因儿童特殊的解剖学特点——腹腔空间狭小，大大增加了腹腔镜操作的难度，所以，仅少数国际文献报道关注儿童LS，大多数儿童手术中心仍采用开腹手术[8]。本研究通过回顾性分析我科采用全腹腔镜脾切除治疗的血液病性脾肿大患儿，探讨腹腔镜在脾切除术中的应用价值及临床疗效。另外，患儿家长对术后美观的心理需求是众所周知的，但缺乏数据支持，因此，我们制作调查问卷对患儿家长进行调研。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2022年12月宁夏医科大学总医院小儿外科收治的血液病性脾肿大患儿18例，其中开腹组13例，腹腔镜组5例；遗传性球形红细胞增多症14 例，丙酮酸激酶缺乏症2 例，自身免疫性溶血性疾病1例，特发性血小板减少性紫癜1例。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜手术 患儿麻醉成功后取仰卧位，于脐部置10 mm Trocar，另于剑突下、脐与剑突间、左中腹腋前线分别置入5 mm Trocar。超声刀离断胃结肠韧带无血管区，在胰腺上缘结扎脾动脉，脾静脉预置结扎线，抬起脾下极超声刀离断脾结肠、脾肾韧带。游离脾门周围的韧带组织，结扎脾静脉。超声刀离段脾膈、脾胃韧带后，脾脏完全游离。于脐部切口放入取物袋（经翻转后的引流袋），脾脏装入后经脐牵出取物袋口，吸出脾内积液，粉碎脾脏取出，注意避免袋内脾组织遗留腹腔，术毕。

1.2.2 开腹手术 于左上腹肋缘下行长约10 cm切口入腹，游离脾结肠、脾肾、脾胃及脾胰韧带，结扎处理胃短血管及脾脏动静脉血管；离断脾膈韧带，完全游离脾脏，取出脾脏，术毕。

1.3 调查问卷

我们通过微信问卷星对病房86位手术患儿的家长进行《患儿家长对腹部手术切口瘢痕及手术时长接受度调查》问卷调查。问卷题目：（1）两种手术方式，在相同手术疗效情况下，您相对更在意的是术式的；选项：A.瘢痕大小（切口长度），B.手术时间。题目（2）～（5）：传统开刀手术切口长度分别为为8～10 cm、6～8 cm、3～5 cm、2～3 cm，手术时长1 h；腹腔镜手术切口为0.5～1 cm，手术时长（1+X）小时。您能接受的X最大为：A.1、B.2、C.3、D.4、E.只接受切口最小的术式、F.只接受时间最短的术式。

1.4 观察指标

纳入分析的18 例患儿的一般资料、脾脏长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、引流管留置时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，两组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，小样本计数资料采用Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般资料对比

两组患儿的年龄、性别构成比、脾脏大小及术前术后HGB值差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 开腹组与腹腔镜组患儿一般资料及脾脏长度对比

2.2 两组患儿临床指标对比

腹腔镜组在术中出血量、术后住院时间、引流管放置时间及术后进食时间上均短于开腹组（P＜0.05）；而在手术时间上，腹腔镜组要长于开腹组（P＜0.05），见表2。

表2 开腹组与腹腔镜组患儿临床指标对比

2.3 家长对腹部手术切口大小及手术时长接受度

对86 位家长的问卷调查分析显示（图1），家长关注切口瘢痕大小的比例更高（77.91%vs22.09%）。量化切口大小与手术时间后，87.2%的患儿家长表现出对小切口更高的关注度（未选F）；46.5%的患儿家长不论手术时间多长，只接受切口最小的手术方式（只选E）；只有7%的患儿家长只接受用时最短的手术方式（只选F）。

图1 量化切口为8～10 cm（A）、6～8 cm（B）、3～5 cm（C）、2～3 cm（D）时患儿家长对手术切口大小和手术时长的接受度

3 讨论

脾脏是人体重要的储血、造血及滤血器官，发生病变常常与血液病有着密切关系。针对其病因的治疗，内科涌现出了许多方案，如：单克隆抗体、免疫调节疗法和合成血小板生成素受体激动剂等。然而，对于血液病引起的脾大，内科往往束手无策。因此，通过脾切除进行外科手术干预是血液病性脾肿大患儿的重要治疗选择[9-10]。我科经脾切除治疗的血液病主要有遗传性球形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏症、自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜。有学者也报道了针对地中海贫血的治疗，减少了激素、免疫抑制剂和化学药物等的应用，临床效果良好[11]。

随着微创技术的迅猛进步，腹腔镜下脾切除术逐渐被外科医师所青睐。既往观点认为随着脾脏体积的增加，腹腔镜的益处会受到限制，有学者提出根据脾脏长度和重量来选择手术方式，然而并没有一个精确的长度分界点[12]。对于血液病性脾大，腹腔镜应用价值如何，选择开腹还是腹腔镜，是目前仍需要思考的问题[13]。因此，我们回顾性分析总结了我科近5 年来收治的血液病性脾肿大患儿的病例资料，为该类患儿的临床治疗提供参考。

本研究两组患儿在脾脏大小、术前HGB值及年龄等方面差异无统计学意义，说明对于血液病性脾肿大的患儿，腹腔镜手术的适应证无异于传统开刀手术；两组术后HGB均较术前明显好转，且组间差异无统计学意义，说明腹腔镜手术在疗效上与开腹手术相近。腹腔镜手术组术中出血量少于开腹组。这主要得益于腹腔镜良好的视野和灵活性，镜头、操作钳可以伸入狭小的空间进行操作，在离断脾脏周围韧带或血管时，只需小幅度地拨开脾脏即可获得良好视野，避免传统开刀手术因牵拉而导致组织渗血甚至血管损伤出血；同时，腹腔镜的放大效果，可以更好地观察到出血点并及时处理，利于术者更确切地游离、结扎脾脏动静脉。尽早结扎脾动脉可以减小脾脏体积，降低术中大出血的风险[14]，有学者对比分析了不同结扎方法的出血风险[12]，如：吻合器脾门整体吻合、生物夹结扎，但受限于医疗单位的硬件条件，我科只采用生物夹结扎。

腹腔镜下脾切除的益处还体现在手术后的快速恢复[10]。儿童对术后引流管带管、饥饿及病房嘈杂环境等导致的不舒适感的耐受比成人低，且不能自主表达其感受，往往通过哭闹来表现，也间接增加了家长的焦虑情绪。本研究中，腹腔镜手术组因其腹腔骚扰小、操作精准及止血确切，在术后住院时间、术后进食时间及术后引流管拔除时间上均优于开腹组，提高了患儿的舒适度，减少了患儿的术后哭闹，也减轻了家长的焦虑。同时，手术后早期恢复经口进食、饮水可促进肠道功能恢复，有助于维护肠黏膜屏障，防止菌群失调和移位，从而降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，符合加速康复外科理念[15-16]。

在美观上，手术带来的伴随孩子一生的切口瘢痕，是家长最关心的话题之一，但并无数据支持，因此，我们对86位患儿家长进行了腹部手术切口及手术时长接受度的调查研究。结果显示：只有7%的家长不在意手术切口的大小，只接受时长较短的术式；绝大多数（87.2%）的家长都希望达到更小的术后切口瘢痕。可见，腹腔镜下脾脏切除术虽然在手术用时上长于传统开刀组，但相比传统开腹脾切除术的8～10 cm切口，其切口仅0.5～1 cm，很好地满足了绝大部分家长对术后美观性的要求。虽然有报道实施微小肋下切口脾切除术，但是在脾提取过程中脾包膜破裂率较高，存在脾组织腹腔内播散的风险，并且与腹腔镜相比住院时间较长[8]。

手术经验方面，我们采用四孔法行LS，脐部、剑突下、脐与剑突间和左腹部切口。脐部置镜头，主刀操作孔为剑突下及脐与剑突间二孔，助手为左腹部孔。我们的经验总结如下。（1）先游离脾脏下极血管及韧带，以方便抬起脾脏，更好的暴露脾门部血管。（2）术中出血与手术技巧、精确细致的操作方法及合适的器械有关，甚至即便Plt计数很低（＜10×109/L），也不会增加出血并发生的发生率[17]。因此，游离结扎脾脏动静脉时要避免距离脾脏过近，否则易损伤脾脏出血。再者，腹腔镜下要注意避免操作钳抓持或戳刺脾脏而引起脾脏包膜或实质破裂而导致出血。（3）处理脾蒂血管时，通过脾门血管间的疏松间隙，分束切断结扎脾蒂，有报道称此为二级脾蒂切断术。（4）在寻找间隙的过程中注意保护胰尾，避免胰漏。（5）脾脏取出为手术难点之一，用时甚至超过游离脾脏的时间，因此，我们改进了《小儿腹腔镜脾切除术操作指南（2020版）》[6]中应用引流袋作为取物袋的方法。原方法置入腹腔后引流袋呈闭合状态，脾脏放置困难，我们将引流袋翻转，内面向外，从而可借助其自身的张力保持袋口及内部呈开放状，更易放置脾脏。

综上，我们认为，全腹腔镜下脾脏切除术治疗儿童血液病性脾肿大，创伤小，患儿恢复快，疗效满意，且美容效果显著，符合大多数家长对美观度的要求，值得推广。