从“风-湿-燥”辨治湿疹经验探析

2023-10-05李荣成李思远霍鹏韬武忠

云南中医中药杂志 2023年9期

李荣成李思远霍鹏韬武忠

摘要：湿疹是目前临床上常见的、多发的过敏性、炎症性皮肤病，其发病率高，瘙痒难耐，严重影响患者生活质量。西医多通过抗组胺藥物及钙剂治疗，服后缓解，停药复发，且副作用较大。中医在湿疹方面具有独特优势。武忠教授根据自己多年临床经验，认为湿疹的病机多为风邪伏留肌表，湿热蕴结脾胃，燥胜津亏血虚，诊治重在辨证与内外兼顾，常将祛风止痒，清热除湿，养血润燥贯穿始终，予玉屏风散、消风散、萆薢渗湿汤、四妙丸、解毒活血汤、四物消风饮加减内服，自拟消疮润肤散配合冷湿敷，治疗后均取得了较好的临床效果。

关键词：湿疹；风邪；湿邪；燥邪；辨证论治；名医经验

中图分类号：R758.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

湿疹（Eczema）是由多种内外因素引起的具有多形性皮损和渗出倾向的常见过敏性、炎症性皮肤病，多表现为皮损对称分布，多形损害，皮肤红斑、丘疹、瘙痒、糜烂及渗出等，根据病程临床分为急性、亚急性、慢性三期，急性期以丘疱疹为主，有渗出倾向，慢性期以苔藓样变为主［1］。湿疹发病率在逐年上升，约占皮肤病科门诊病例的15%～20%［2］。现代医学一般认为湿疹的发生与Ⅰ型速发型和Ⅳ型迟发型变态反应有关，主要是T细胞介导的免疫反应［3］。其治疗一般采用抗组胺药、镇静安定药配合外用糖皮质激素乳膏以抗炎、止痒，缓解患者刻下症状，但常无法根治，极易反复，且长期使用会产生耐药性，远期疗效不佳［4］。中医药通过内服外洗等多种治疗手段，在缩短病程，减少复发，缓解皮肤渗出瘙痒及其他伴随症状方面效果显著［5-7］。

1 概述

中医学将湿疹归属于“湿疮”“奶癣”“浸淫疮”等范畴，该病虽然病位在表，但与五脏有着密切的联系。《素问·至真要大论》记载“诸痛疮痒，皆属于心”“诸湿肿满，皆属于脾”，指出心、脾与湿疹的发病密切相关。《医宗金鉴·血风疮》指出：“此证由肝、脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤，郁于肺经，致遍身生疮。形如栗米，瘙痒无度，抓破时，津脂水浸淫成片，令人烦躁口渴、瘙痒、日轻夜甚［8］。”其主要病因病机是禀赋不耐，饮食失节，或过食辛辣刺激荤腥动风之物，脾胃受损，失其健运，湿热内生，又兼外受风邪，内外两邪相搏，风湿燥热邪浸淫肌肤［9］。

2 诊疗特色

2.1 从风邪伏留肌表辨治《千金要方·论杂风状》有言：“风邪客于肌肤，虚痒而成瘙疮”。武教授认为风为百病之长，包括内风与外风，通常引发湿疹的风邪以外风为主，指气候因素、物理因素的风，其中包括花粉、灰尘、动物皮屑、物理因素、化学物质等外界刺激因素。而内风在湿疹病多见于慢性期因血虚、阴虚而化燥生风的证型中。故常以玉屏风散合消风散加减治疗此类患者，方中黄芪益气固表止汗；白术益气健脾除湿，助黄芪增强益气固表实卫，两药相合，气旺表实，汗不外泄，风邪不得外袭；佐辛润之防风以祛散风邪，黄芪得防风，固表不留邪；荆芥疏风解表以透疹消斑，甘草和里而发表。偏于风寒者加桂枝，麻黄疏风散寒；偏于风热者加连翘，滑石清热散风；血虚不荣者加当归、赤芍补血活血；兼有肺脾气虚者加山药，五味子补脾敛肺；阴虚火旺者加生地、知母滋阴降火；津亏热结者加黄精、乌梅生津止渴；瘙痒难耐者加苍耳子、蛇床子祛风止痒。

2.2 从湿热蕴结脾胃辨治《幼科概论》记载：“湿由脾气虚弱，不能运化以行水……生有癣及湿疮，是脾湿外出，湿气散化象”。《金匮要略广注》记载：“浸淫者，湿渍之状，脓水流处，即溃烂成疮，故名浸淫疮，是湿热蕴蓄而发者［10］”。武教授认为湿邪易与他邪合而致病，且黏滞缠绵，故以中土立论，健脾除湿是其基本治则。湿分外湿、内湿，外湿蕴久、化热生虫，内则湿热之邪羁于腠理，故皮肤肥厚、瘙痒。临床不可单以有无渗出、脓包判断有无湿邪，需当仔细辨证，治湿以助津液正常敷布，濡养肌肤，明辨燥显于外，湿蕴于内的征象。故常以萆薢渗湿汤合四妙丸加减治疗。方中萆薢清热解毒，渗湿消疮，泽泻利水渗湿，佐白术补气健脾以运化水湿，合茯苓即可泄肺热除湿消肿，又可奏输津四布之功。黄柏善于去热，苍术直达中州，健脾助运以治生湿之本，芳化苦燥以除湿阻之标，牛膝引苍术入下焦祛湿热，薏苡仁独入阳明，祛湿热而利筋骨。临床辨证口干者加玄参、麦冬；情绪抑郁者加柴胡、郁金；咳嗽者加百部、紫苏；纳差者加焦神曲、瓦楞子；寐差者加酸枣仁、夜交藤；小便不利加车前子、冬瓜皮；大便不通者加郁李仁、赤小豆。

2.3 从燥胜血虚津亏辨治《丹溪心法》云：“诸痒为虚，血不荣腠理，所以痒也”。李梴在《医学入门》指出“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。凡寒热、疼痛、蜷挛、痹痛、瘾疹、瘙痒……皆血病也”。武教授认为燥邪有内外之分，二者均可导致湿疹。其中，外燥属外感六淫范畴，四季皆有，且有温凉之别；内燥多因饮食不节，如嗜食辛辣干燥之品、肥甘厚味等，伤及脾胃，或情志不调伤及肝脏，或汗、吐、下太过，或久病耗伤，或亡血失精，或痰饮血瘀等，久则失其鲜华，则见皮损干燥增厚、颜色紫黯等症状，血虚生风生燥，则见瘙痒、皮肤脱屑、结痂等。故常以四物消风饮合解毒活血汤加减治疗。方中当归、丹参养血润燥，赤芍、丹皮凉血和血，荆芥、防风、蝉蜕、白鲜皮祛风润燥止痒，连翘、柴胡疏散透邪，生地、葛根、甘草养阴增液，解肌生津，清热解毒。临床辨证血瘀明显见月经夹血块，舌质紫黯、舌下静脉迂曲，或舌体见瘀斑，可加紫草、红花、川芎；皮损处肥厚、瘙痒、脱屑，可加当归、川芎；血热之证，加生地黄、玄参。

2.4 内服为主，外洗兼顾《理论骈文》有云：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”。内外治法均遵循祖国医学整体观念、辨证论治的指导思想，其基本原理一致，仅是用药方法上有所区别。《外科正宗》中提出用蛇床子汤熏洗肾囊风。《洞天奥旨》中有“用槐条煎汤洗净肥黏疮后用末药外治，不数日即愈也”。《疡科心得集》外擦解毒雄黄散或如意金黄散疗血风疮。《外科正宗》提到贴黄蜡膏治疗肾脏风；外擦制柏散或金黄散治疗湿毒疮，均是清热燥湿药物直达患处，无不体现外洗对于湿疮治疗起着重要作用［11］。武教授自拟消疮润肤散，主要药物有黄柏、荆芥、防风、苍术、苦参、白芷、鱼腥草、桑白皮、紫荆皮、白鲜皮、蛇床子、地肤子、苍耳子、白蒺藜等，嘱患者将上述药物混合研磨成面分装于小袋中，每袋以30 g为宜，煎煮15 min后冷藏贮存，用时取毛巾蘸取其药液冷湿敷于患处15～20 min，每日1次，每次1袋。此法加速肌表对药物吸收，由表及里，直达病所，明显改善患者不适症状，为广大患者带来便利。

3 典型病案

申某，女性，30岁，2022年4月7日初诊。主诉：全身反复起红斑、丘疱疹、渗液伴瘙痒5个月，加重3天。病史：患者5个月前出差劳累受风着凉后手背起丘疹伴瘙痒，皮疹继而逐渐向全身泛发。曾在社区医院就诊服用扑尔敏、维生素C、强的松等治疗，病情略有控制。3天前患者与朋友聚会吃烧烤之后原病灶区相继出现红斑、丘疹、丘疱疹等皮疹，日渐加重。今为求明确诊治，就诊于我科门诊。就诊时全身可见大小不等的红斑、丘疹、丘疱疹、水疱，部分皮疹渗出、糜烂，遇风加重，平素汗出较多。刻下症：口干，乏力，纳尚可，寐不安，大便干结，2天1次，月经量少色淡，舌质红苔黄腻，脉弦滑。患者平素嗜食辛辣，作息不规律。西医诊断：湿疹。中医诊断：湿疮病，湿热蕴结兼血虚风燥证。治法：清热利湿解毒，祛风润燥止痒。处方：茯苓30 g，泽泻20 g，萆薢30 g，滑石30 g，怀牛膝15 g，苍术15 g，炒薏苡仁50 g，炒山药30 g，生黄芪15 g，防风20 g，炒白术15 g，荆芥15 g，香薷15 g，当归10 g，丹参15 g，冬瓜皮20 g，赤小豆20 g，蛇床子10 g，炙甘草12 g，夜交藤30 g。7剂，水煎400mL，日1剂，早晚饭后温服。配合消疮润肤散煎煮后冷湿敷患处。嘱其服药期间忌食辛辣油腻之品，避风寒，规律作息。

二诊（2022年4月15日）：患者无用药不适症，红斑、皮疹明显消退，手背及躯干散在部分丘疱疹，瘙痒较重，仍有口干，寐差，上方当归加量至15 g，加地肤子30 g，白蒺藜30 g，栀子12 g，葛根15 g，酸枣仁30 g。7剂，遵上继服。配合消疮润肤散煎煮后冷湿敷患处。

三诊（2022年4月23日）：患者手背及躯干部丘疱疹消退，可见皮损脱屑，暗红色色素沉积，瘙痒明显缓解，胸闷，睡眠质量一般。上方去萆薢、滑石、炒山药，加佛手15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。7剂，遵上继服。电话随访2月诸症皆消，未再复发。

按：患者禀赋不耐，正气不足，卫外不固，加之出差劳累，复感风邪，伏留肌表，平素嗜食辛辣，致中焦湿热内蕴，故风邪兼夹湿热之邪与卫气相搏，内不得疏散，外不得透达，搔抓刺激，腠理闭塞，肌表不畅，发为红斑、丘疹、丘疱疹、水疱；湿胜则渗液不止；风邪外袭，肌表失濡则瘙痒难耐；肺气虚弱，卫气不固则汗出较多；湿热蕴结，脾失健运，气化不利则见口干，乏力；病程迁延，反复发作，久病必瘀，久病必虚，血虚生燥，故皮损脱屑，暗红色色素沉着，血虚津亏则大便秘结，月经量少。结合舌脉症，为风邪犯表夹湿热蕴结兼血虚燥胜之象。风来而痒至，止痒必先疏风，因而用玉屏风散合消风散加减疏风止痒，退疹消斑，用萆薢渗湿汤合四妙丸加减清热解毒，利湿消疮，用四物消风饮合解毒活血汤加减祛风润燥，补血活血。故在治疗时选用茯苓、泽泻、滑石利水渗湿泻热；薏苡仁、蒼术利水化湿健脾；荆芥、香薷、防风开发腠理，透解在表之风邪；生黄芪、炒白术益气固表实卫；冬瓜皮、赤小豆清热除湿；蛇床子、苍耳子、白蒺藜燥湿止痒；当归、丹参、牛膝凉血活血；山药、葛根生津止渴；酸枣仁、夜交藤安神通络；炙甘草清热解毒，调和上药。现代药理研究［12-17］表明，荆芥、防风可抑制组胺释放、抗乙酰胆碱及抑制毛细血管通透性增加；丹皮酚是牡丹皮含有的主要有效成分，具有消炎杀菌，镇痛，提高免疫，对致病性皮肤真菌均有抑制作用。栀子中含有的栀子苷及黄酮类成分具有抗炎抗菌，清除自由基等作用。白鲜皮具有抗菌，消炎，抗变态反应等作用。甘草中有效成分甘草次酸可控制变态反应，调节免疫系统，抗过敏作用优良。本方祛邪兼顾扶正，内外合用，肺脾心肝同调，使风邪得散、湿热得清、燥胜得润、血脉调和、痒止疹消，收效良好。

4 小结

湿疹是临床常见的过敏性、炎症性皮肤病。西医认为其病因复杂，且治疗只能在一定时间内低水平维持，复发率较高。中医治疗湿疹疗效卓著，为广大患者所接受。武忠教授临证治疗此病，以“风伏湿蕴燥胜”为基本病机，立足肺脾心肝，将祛风止痒，清热除湿，养血润燥贯穿始终，内外兼顾，思路明确，条理清晰，用药精准，疗效显著。当然治病不如防病，对于患者应进行生活指导，饮食有节，忌食海鲜，五辛发物，起居有常，适当锻炼，增强体质，调畅情志，尽量避免接触致敏源等。

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