癌病的三焦焦膜病机论治探讨

2023-10-05陈交罗毅张颖俞婷婷

云南中医中药杂志 2023年9期

陈交罗毅张颖俞婷婷

摘要：通过简述三焦的生理病理及癌病的成因，探讨三焦气机升降异常是癌病发病的重要基础，提出癌病的治疗在扶正祛邪、抗癌祛毒的同时应重视调畅三焦气机及疏肝解郁，并举验案两例以阐明三焦焦膜病机及调畅三焦气机论治的重要性。

关键词：癌病；三焦；气机；中医药疗法

中图分类号：R273 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

三焦为六腑之一，不同于其他五腑，其形质历来争议颇多。现多认为三焦是广泛分布于人体的膜结构和腠理共同组成［1-3］，膜结构包括胸膜、腹膜、心包膜，部分消化道黏膜，筋膜甚至涵盖呼吸膜、肾小球滤过膜和细胞膜等。癌病是多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生、恶变为基本特征；临床上主要表现为逐渐增大的肿块，其表高低不平，质地坚硬，并常伴有纳差，乏力、日渐消瘦、疼痛甚至发热等全身症状。本文将试述癌病的发生与三焦焦膜的关系以及从三焦焦膜的角度论治癌病。

1 癌病发生的焦膜病机

三焦的形质一直争论不止，其功能则少有争议。三焦是机体水液运行的通道，其主要功能是通行一身水液。《素问·灵兰秘典论》［4］曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，故三焦是一身水液代谢的通道，具有六腑传化物而不藏，实而不能满的共同功能特点。此外，三焦还是一身之气上下运行的通道，正如《难经》［5］所谓：“三焦者，原气之别使也。”癌病是人体在六淫邪毒、七情怫郁、饮食不节、年老体衰或久病正气不足等病因的作用下，脏腑功能失调，气血津液运行失常，而致气滞、血瘀、痰浊、水湿等病理因素形成，日久形成癌毒，癌毒再与痰、湿、瘀等多种病理因素搏结于脏腑组织［6］，日久逐渐积聚而成的一类疾病。

三焦作为人体气津运行的通道，津液在全身的运行除各脏器的共同作用外，三焦的通行作用尤为重要。津液在其作用之下，升降出入，滋润营养全身各脏腑组织。同时各脏器所产生的废气、废液等代谢产物亦在三焦之中通行，最后行经毛孔、肠道、膀胱等排除体外。如各种原因所致废气、废液等代谢产物堆积于三焦，则势必影响津气的升降出入，而导致疾病的发生，正如《素问·六微旨大论》［4］言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”。癌病的发生与三焦津气的壅塞密切相关，各种原因导致津气在三焦中升降失常，运行受阻，日久以致气滞不通、水湿停滞，且三焦气机障碍势必影响各脏器的气机从而导致各脏腑功能失调，如日久及肺，水液失布，则痰浊内生。而气血密切相关，气为血之帅，气滞日久，则血行不畅，瘀血内生，这些病理因素在脏腑组织堆积日久，则癌毒内生，癌病随之而来。

2 癌病的焦膜论治

癌病患者病情往往虚实错杂，总的治疗原则当为扶正祛邪、抗癌杀毒。癌病的发生既与三焦的功能障碍密切相关，故在此治疗基础上应重视燮理三焦的气机升降及水液代谢。《丹溪心法·卷三》［7］谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”三焦的气机升降失常多与气滞密切相关，滞与郁二者含义相通，治疗上皆当以通为主。虽不同部位的癌病因其所属脏腑的结构与功能有别，然中医强调整体观念，上中下三焦的生理病理密切相关，故在癌病治疗中，强调对三焦的整体气机和水液代谢的燮理。同时，《内经》有云“肝主身之筋膜。”三焦膜腠为肝系所主，为行津气之道［8］，故在调节三焦津气病变的过程中疏肝尤为重要。

以肺癌为例，肺主气，司呼吸，肺癌的发生发展与三焦的气机升降密切相关，肺癌发病后上焦气机阻滞，升降失常，除因肺失宣降和胸阳痹阻而表现为咳喘及胸闷以外，因三焦为一个整体，中焦气机亦会受波及而出现纳少，腹胀等症状。诚如《素问·咳论篇》［4］所载：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”故肺癌调理三焦气机在理气药物的选择上，除选用桔梗、杏仁、前胡、枳实、枳壳、郁金等宣降肺气、宽胸散结之品外，当酌加部分陈皮、旋覆花、半夏、香附、佛手、香橼等调理中下焦气机的药物。此外，有学者认为癌毒作用于人体之后会耗伤人体阴液，使机体出现阴虚，且认为滋阴可有效地预防恶性肿瘤的发生及发展［9］，而理气药多香燥，故在使用上述药物的过程中应多使用药性平和之品，如香橼、佛手、绿萼梅等或在理气的同时加部分养阴药物，做到理气而不伤阴，祛邪而不伤正。同时，肺为水上之源，生理状态下三焦将水液由脾上输于肺，再由肺通调水道，下输膀胱，三焦焦膜水液代谢失常除会导致上焦焦膜水液停积之外，亦使肺中水饮内停，多表现为痰饮阻肺，从而成为肺癌的发病因素；肺癌形成以后若不及时进行治疗，则癌毒流注又可侵犯胸膜，使上焦饮邪加重而成恶性积液，二者互为因果。

治疗方面，除扶正祛邪与抗癌祛毒之外，需重视三焦整体的通利及疏肝的应用，如肺癌所致恶性胸腔积液的治疗应在采用桑白皮、葶苈子等泻肺平喘药物的基础上，运用白蔻仁、薏苡仁、车前草、益母草、椒目、茯苓等通利中下焦水道的药物；三焦通调水道的作用依赖于三焦气机运行的功能正常，三焦水道阻塞多责于气机升降乖逆，故在疏通三焦水道的治疗方面应当辅以莱菔子、沉香、佛手、香橼、紫苏子等理气药及柴胡、郁金、玫瑰花等疏肝解郁之品。此外，瘀血是癌病形成的重要病理因素，同时癌病日久气滞导致血瘀亦会加重，血不利则为水，故活血化瘀药在癌病日久所致悬饮的治疗中极为重要。并且因癌病患者多有不同程度的正气亏虚，在以上治疗必须全程注意顾护正气，扶正以祛邪。

3 典型病案

3.1 肝气犯肺证患者王某某，女，45岁，初诊日期2021年2月24日。患者3年前于江苏省肿瘤医院行左上肺癌根治术，术后病理为左上肺腺癌。予培美曲塞联合顺铂术后辅助治疗4个周期，后1年余发现右肺转移，行基因检测提示EGFR21号外显子突变，遂予口服厄洛替尼治療，10月后出现耐药，即改予奥希替尼进行治疗，6月后发生奥希替尼耐药，改用放疗后，患者出现放射性肺炎，予糖皮质激素及抗生素疗后疗效不佳，遂求助于中医。刻下症见咳嗽，少痰，多与夜间及早晨咳嗽，白昼咳嗽较少，纳尚可，小便量少，大便尚调，夜寐稍欠安，舌质淡暗，苔白滑，脉弦紧。西医诊断：肺癌，中医诊断：肺积，证型属肝气犯肺证，治以疏肝理气，止咳平喘。处方：柴胡10 g，白芍15 g，当归10 g，刺蒺藜15 g，半枝莲20 g，党参15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，姜黄6 g，龙骨、生牡蛎各30 g（先煎），干姜6 g，大枣6枚，炙甘草10 g，桔梗10 g，枳壳6 g，生麦芽15 g。14剂，日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（3月12日）：咳嗽明显缓解，夜寐仍稍欠安，小便量可，大便稍溏，舌质淡红，苔薄腻，脉濡细。前方半枝莲减量为10 g，加砂仁6 g（后下）、酸枣仁15 g。7剂。

三诊（3月19日）：患者几无咳嗽，便溏、寐差等症状明显好转，腻苔已不可见，嘱其原方继服7剂。

按：患者癌毒蕴积日久，长期放化疗，致肺气阴不足，加之患者平日情绪低落，肝气郁结，三焦气机受阻，则肺气亦受波及，同时，肺脏病久亏虚，则肝反侮之，以致肺气郁滞，失于宣降，肺气上逆，故咳嗽；阴液亏虚，肺失濡润，故为干咳；三焦气机郁阻，水液代谢障碍，故小便不利；舌脉皆为肝气犯肺之象。一诊方中柴胡、刺蒺藜疏肝解郁，调畅三焦气机；桔梗宣肺化痰，开提肺气，使上焦之气通；枳壳理气宽中，疏理中焦气机；茯苓直达下焦，通利小便同时兼有健脾补中之功；白芍、当归、党参、大枣滋阴养血、补中益气，扶正以防克伐太过；桂枝合白芍调和营卫，营气卫气，皆资助于宗气，宗气通达三焦，而五脏六腑皆以受气，营卫之气与三焦有密不可分的关系［10］，故调和营卫有助于三焦气机的调畅。姜黄针对癌病成因活血化瘀，半枝莲抗癌杀毒兼活血［11-13］，有研究表明半枝莲其提取物半枝莲总黄酮具有抑制肿瘤细胞生长增殖及抑制癌细胞迁移的作用；龙骨、牡蛎重镇安神、平抑肝阳，酌加少量干姜防止诸药寒凉太过，[HJ]生麦芽使本方补而不滞，兼有疏肝解郁之功，炙甘草调和诸药。全方共奏三焦分消，疏肝平肺之效。二诊，患者大便时溏，睡眠欠佳，舌苔薄腻，将半枝莲减量为10 g，加砂仁醒脾除湿、酸枣仁养血除烦，效不更方，加用7剂以求全功。

3.2 肝郁脾虚证纪某某，女，57岁，初诊日期：2021年5月10日。患者4年前于当地医院查出左乳腺癌，即行左乳腺癌根治术。术后4年来规律化疗，现正接受内分泌治疗。近1周以来患者睡眠不佳，夜间睡眠时间不足2 h，大便稀，时有汗出，活动后加重，舌红，少苔，脉弦细。处方：柴胡10 g，当归10 g，白术、茯苓、白芍各15 g，陈皮10 g，八月札10 g，白扁豆20 g，石菖蒲15 g，酸枣仁20 g，桂枝10 g，川芎15 g，五味子10 g，合欢皮15 g，首乌藤30 g，龙骨、生牡蛎各30 g（先煎），砂仁6 g（后下），丹参30 g，浮小麦30 g，生麦芽15 g，六神曲10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分两次服。

二诊上述诸症已明显缓解，睡眠延长至每晚5～6 h，大便可成形，盗汗亦明显缓解，原方继服14剂以巩固疗效。后间断于门诊服用中药，随访1月，睡眠质量保持良好。

按：患者中医诊断为乳癌病，失眠症；辨证属肝郁脾虚证，患者乳癌术后平素情志抑郁，忧思气结，肝气郁滞，横逆犯脾，则大便稀，脾虚则气血生化不足，心神失养而睡眠障碍，脾虚不摄而自汗出，舌脉均为肝气乘脾之象。一诊予柴胡加龙骨牡蛎汤加减以调和肝脾，通达三焦。方中柴胡和解少阳并通利三焦，陈皮、砂仁醒脾开胃，畅通中焦之气；八月札疏肝解郁，肝气畅则为三焦津气之道通，同时现代药理研究表明其具有显著的抗肿瘤作用［14-16］，疏肝同时可抗癌杀毒；当归、白芍、白术、白扁豆健脾助运，滋阴养血，扶正固本；患者确诊后经手术治疗，金石所伤，耗伤气阴，则气血生化乏源形成瘀滞，以川芎、丹参活血化瘀；龙骨、牡蛎镇惊安神，酸枣仁、合欢皮、首乌藤、茯苓、石菖蒲养心安神，合欢皮、首乌藤还可解肝郁，茯苓则兼有下焦通利之效，桂枝合芍药调和营卫以疏利三焦并可敛阴止汗，浮小麦、五味子固表止汗、益气生津，生麦芽、六神曲消食除滞，麦芽兼有疏肝理气解郁之效。诸药合用，共奏调和肝脾，通达三焦之功。

4 小结

癌病的病因病机较为复杂，多由不同原因引起癌毒、痰、瘀、湿等病理因素搏结于脏腑所致，癌毒是其恶性肿瘤形成先决条件，癌毒及痰、瘀、湿等病理因素的形成与气滞密切相关，而三焦是一身之气运行的通道，三焦气机升降失常则气机郁滞，往往更易导致癌病的发生。本文从三焦焦膜的角度探讨癌病的发生及治疗，为其治疗提供一种思路。[KH*1D]

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