杨质秀教授运用《伤寒论》柴胡类经方治疗中风病的经验

2023-10-05张忠平张海月

云南中医中药杂志 2023年9期

张忠平张海月

摘要：杨质秀教授临证时通过应用柴胡类经方治疗中风病，观察六经辨证体系在现在临床中应用情况，观察经方在神经系统疾病中的应用价值，临证中如辨证准确，经方疗效确切。通过选取杨质秀教授临证时使用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤为主方治疗辨证属为少阳经本证、少阳阳明合并证、少阳经邪气扰心证的中风病，取得满意效果，缩短了中风病康复时间窗，减轻患者痛苦，提高临床疗效，从而证实了古代经方在现代临床应用的可操作性。

关键词：伤寒论；中风病；柴胡类方；六经辨证

中图分类号：R743.9 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

杨质秀教授，主任医师，硕士生导师，省名中医，全国老中医药专家学术继承人指导老师，哈尔滨市医疗事故技术鉴定委员会专家，省政府中医肺病重点学科带头人，擅长运用中医经典方剂治疗呼吸系统疾病、神经系统疾病、心血管系统等疑难杂症，在省内外具有一定的学术影响［1］。近年来我省开展中医临床优秀人才项目，通过精读古代经典著作，跟名医名师，做临床的方式，不断将经典经方应用于临床，笔者在读伤寒经典，跟随杨质秀教授做临床的实践中，体会到柴胡类经方治疗中风病的疗效，现特将杨质秀教授运用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤的医案整理如下。

1 少阳证分析

少阳经位居半表半里，外邻太阳经，内接阳明经，外邪每多传变，则病证多有兼变。少阳三焦经是气机、水液代谢的通路，外邪侵犯少阳，枢机升降失司，可见往来寒热、胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、不欲饮食等少阳经主证。少阳证变化多端，若少阳兼太阳证，治宜和解、发表二法同用，如原文146条的柴胡桂枝汤证；若兼阳明里实证，治宜和解、通下二法，如原文103条的大柴胡汤证；若兼水饮内停，治宜和解、温化水饮二法，如原文147条的柴胡桂枝干姜汤；若因失治误治，正气已虚，表邪未除，邪气内陷，治宜于和解少阳，重镇安神，通阳和表，泻热去实之法，如原文107条的柴胡加龙骨牡蛎汤。

少阳病传变规律，有从太阳经正传，有从少阳经自发，有从阳明逆入者，病因有失治误治，正气不足，邪气亢盛等，但不论如何传变，只要随证而辨经论治即可，只要有柴胡证见，便可应用柴胡类方治疗，正如经中所云“但见一证便是，不必悉具”。

2 柴胡类方分析

2.1 小柴胡汤证

2.1.1 典型医案患者王某，男，52岁，2022年10月12日就診。因眩晕，恶心呕吐，视物旋转2天入院。二天前生气劳累后突发头晕，恶心呕吐，视物旋转症状，休息后未见好转，并出现行走不稳，就诊于本院门诊，拍头颅MRI示：腔隙性脑梗死，遂门诊以中风病收治入院。证见：眩晕，恶心呕吐，视物旋转，双下肢无力，行走不稳，耳聋，心烦，夜寐不安，胁肋满闷，口苦，口干，食欲不振，大便干，小便频，舌红苔黄，脉弦。中医诊断：中风，证属少阳胆火上扰。西医诊断：腔隙性脑梗死。方用小柴胡汤加减治疗，处方：柴胡24 g，泽泻15 g，清半夏15 g，制大黄10 g，大枣5 g，生甘草10 g，枳壳10 g，干姜10 g，赭石15 g，黄芩15 g，茯苓15 g，郁金20 g牛膝15 g，茯苓20 g。3剂，水煎服，日1剂，早晚温服。服药3 d后，眩晕明显减轻，夜寐不安，心烦、胁肋满闷好转，口苦，口干，排便亦均有好转。

按：本例证见眩晕，呕吐，口苦，口干，胁肋满闷，心烦，脉弦，辨证为少阳病。邪入少阳，枢机不利，故胁肋满闷；胆火犯胃，胃失通降，故呕吐；胆火瘀滞，上犯心神，则心烦，夜寐不安，以上皆属少阳病主症，治宜和解，小柴胡汤主之。少阳受邪，三焦水液代谢失调，故加入泽泻、茯苓等利湿之品；少阳邪热，扰入阳明，故加入大黄泻阳明邪热。由上可知少阳经本经病症，以及兼变证，在小柴胡汤的基础上，随症加减治疗。

2.1.2 临床应用小柴胡汤临床应用广泛，多学科疾病中六经辨证辨属少阳证范畴，皆可应用。现代研究发现小柴胡汤具有调节免疫、抗炎、抗肝纤维化、抗肿瘤及调节内分泌等作用，临床可用来治疗呼吸系统、消化系统、免疫系统、泌尿生殖系统及内分泌系统等的疾病［2］。临床研究发现，中风后眩晕患者采取小柴胡汤加减治疗，可有效改善患者血浆黏度［3］，提高血液流变学及TCD指标，改善血管内皮功能［4］。小柴胡汤加味方结合针刺疗法治疗中风后抑郁症，疗效优于西药治疗，并且无不良反应［5］。小柴胡汤联合丹珍头痛胶囊治疗急性脑出血吸收期具有较好的临床疗效，能显著改善患者自由基代谢指标、血液流变学及中医证候积分，值得推广应用［6］。小柴胡汤合千金苇茎汤治疗脑卒中后肺部感染疗效确切，有效率95.7%［7］。小柴胡汤联合降压药治疗可改善高血压患者脂代谢，降低血压，可调节肠道菌群紊乱，具有较好的治疗效果［8］。

2.2 大柴胡汤证

2.2.1 典型医案患者张某某，男，57岁，因左侧肢体活动不利1天入院。患者一天前突发左侧肢体无力，症状逐渐加重，遂来本院就诊，门诊头颅CT示：右侧基底节区脑梗死，遂以中风病收治入院。证见：左侧肢体活动不利，不能行走，神识欠清，舌强语謇，往来寒热，痰多而黏，胸胁苦满，腹胀痛，恶心欲吐，心烦易怒，口臭，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：中风病，证型：少阳阳明合病。西医诊断：脑梗死。方用大柴胡汤加减治疗，处方：大黄15ｇ，柴胡20ｇ，黄芩15ｇ，白芍15ｇ，生姜6ｇ，大枣6ｇ，桂枝9ｇ，茯苓15ｇ，枳实30ｇ，法半夏15ｇ，威灵仙15 g，桃仁10ｇ，水蛭5ｇ。3剂水煎服，日1剂，早晚温服。服药3 d复诊，神志清楚，大便日一行，腹胀痛无，心烦好转，肢体肌力好转，舌苔黄腻明显减退，脉象和缓，总体效果显著。

按：太阳经邪气传入少阳经，而太阳证不存在，治宜和解之法，而不得妄行攻下。今少阳邪气与阳明合并，少阳阳明证具在，当和解与通下二法并用，故用大柴胡汤治疗，服汤剂后，若诸症好转，则病向愈。

2.2.2 临床应用大柴胡汤组方是由小柴胡汤和小承气汤合方，功用和解并通下，故临床应用广泛。近年来大多用以治疗神经系统疾病，如中风、失眠、精神分裂症等，临床证见发热、恶寒，胸胁苦满，腹痛拒按，呕吐，便秘，脉弦滑，舌苔黄腻等皆可加减应用。研究表明，采用大柴胡汤可以改善风火上扰型脑卒中的血液流变学及神经功能，减轻患者临床症状，提高日常生活能力［9］。实验表明大柴胡汤能够有效地改善急性期缺血性中风病中医证候积分、神经功能缺损评分、运动功能障碍评分和胃肠功能障碍评分，通过降低患者血清HCY、hs-CRP和IL-6的含量，减少对血管内皮的损伤和对病灶及周围细胞的损害，进而产生积极的临床治疗效果［10］。大柴胡汤加减治疗中风后不寐少阳阳明热证患者疗效确切，可有效改善患者睡眠质量，提高患者生活质量，总有效率为87.2%［11］。[KG）]

2.3 柴胡加龙骨牡蛎汤证

2.3.1 典型医案患者刘某某，女，52岁，因右侧肢体半身不遂7天入院。患者七天前突发右侧肢体半身不遂来本院就诊，门诊头颅CT示：左侧基底节区脑梗死，遂以中风病收治入院。证见：右侧肢体半身不遂，身重不能转测，谵语，眩晕，入睡困难，心烦，心悸健忘，情志抑郁，喜叹息，胸胁胀闷，饮食少，大便干，小便频少，舌红苔黄，脉弦。中医诊断：中风病，证型：少阳邪热扰心。西医诊断：脑梗死。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，处方：柴胡24 g，黄芩15 g，人参10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，半夏10 g，大黄10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，生姜10 g，大枣5 g，大黄15ｇ，柴胡20ｇ，黄芩15ｇ，白芍15ｇ，生姜6ｇ，大枣6ｇ，桂枝9ｇ，茯苓15ｇ，桃仁10ｇ，水蛭5ｇ。3剂，日1剂，水煎服。服药3 d复诊，肢体肌力好转，谵语无，入睡困难好转，心烦好转，心情抑郁好转，大便日一行，胸胁胀满无，舌苔黄腻明显减退，脉象和缓，总体效果显著。

按：因失治误治，正气已伤，太阳病邪内陷少阳，则胸满心烦。少阳相火上炎，上扰神明，故见烦惊谵语；三焦运化不利，水液代谢紊乱，则小便频少；阳气郁滞，肌肉四肢失于温润，则身重不能转测，故用柴胡加龙骨牡蛎汤，和解少阳郁邪，重镇收敛心阳，泻下里热。

2.3.2 临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤在临床上多用于不寐、焦虑、抑郁等症，如神经系统疾病、心血管系统疾病兼见不寐症状，辨证时主证为胸满烦惊，病因为少阳枢机不利，虚实互见者，皆可选用本方加减治疗。研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤能够有效改善原发性高血压伴焦虑状态患者的血压、中医证候、焦虑状态症状及心率的相关指标，且观察过程中未见明显不良反应［12］。柴胡加龙骨牡蛎汤的药理学研究表明，其作用靶标集中在以HPA轴为中心的神经内分泌学系统，参与神经元再生与凋亡、氧化应激、交感神经亢进、炎症反应等过程，这与缺血性脑卒中发生后的病理改变具有一致性［13］。脑卒中后抑郁患者采取柴胡加龙骨牡蛎汤进行治疗，能够改善患者的抑郁状态，改善汉密尔顿抑郁量表评分，效果显著［14］。

3 小结

柴胡类经方出自汉代中医经典《伤寒杂病论》［15］，伤寒论应用六经辨证体系治疗疾病，每一经都有其代表经方，其中柴胡类方常治疗少阳经病证及其兼变证。柴胡类经方包括少阳经本证的小柴胡汤；少阳太阳合病的柴胡桂枝汤；少阳兼水饮证的柴胡桂枝干姜汤；少阳兼阳明里实，正气已伤的柴胡加芒硝汤；少阳郁热兼阳明里实的大柴胡汤；少阳邪郁，扰乱心神的柴胡加龙骨牡蛎汤等。

通过以上3个中风病医案分析，在六经辨证中均为少阳病，案一为少阳本证，案二为少阳阳明合并证，案三为少阳邪热扰心证。小柴胡汤临证加减，运用灵活，然临床病情复杂，病势传经变化不定，或小柴胡汤本证、或然证并未全部出现，而秉着经文中提及，只见一证，即可应用小柴胡汤的原则，灵活加减应用。所以临证应用小柴胡汤，主抓病机为少阳枢机不利，胆火上炎。小柴胡汤能调畅三焦，可使上焦布散津液，中焦胃气和降，下焦水液通畅，故小柴胡汤方临床运用甚广。如原文266条、99条、100条、101条、229条、230条、148条，都是对小柴胡汤应用的阐述，各条文病症有所不同，但病因病机的传变与发展是相同的。

大柴胡汤证和柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳证兼变证，在伤寒论中阐述多为少阳病失治误治而传变，依法观脉证，随证治之。少阳内接阳明，二经同病，或偏重于一经者，皆可根据证候不同，分别施治。大柴胡汤证为少阳邪热传入阳明，阳明里实壅盛，而体内正气未虚，组方时由小柴胡汤去人参、甘草，恐其补正留邪；里实较甚，故加大黄、枳实、芍药，通下热结。柴胡加龙骨牡蛎汤证为少阳邪郁而出现神志症状较为突出，组方时方由小柴胡汤去炙甘草，加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、大黄、铅丹等镇静安神，通阳泄热之品。因铅丹的毒性，现临床已不用，可以用珍珠母、琥珀等代替，也可起到镇静安神作用。

伤寒论中六经辨证在现代临床神经系统疾病中，得到了前所未有的应用，经方的疗效逐渐在临床上得到认可，然在应用中也存在各方面的问题（1）方证不相应：伤寒论条文中症状与现在临床症状不相应，而这时对病因、病机的分析与把握，是至关重要的，决定者方药的疗效。（2）用药规律不相应：仲景在小柴胡汤中有很多药物加减法，由此可知即使方证相应，亦需根据药证加减，而临床中中风病患者，多有神志不清，语言表达障碍等症状，很难掌控这种药证加减，所以这就要求临证医师对掌握经典的熟练程度有很高的标准，能及时审时查因，潜方用药。

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