一文读懂门诊慢特病跨省直接结算

◎文/北京医院医疗保险管理处 荆卫 王贞慧

近日，国家医疗保障局公布了2023 年一季度跨省异地就医直接结算情况。普通门诊实现了每个县都有一家以上联网定点医疗机构，5 种门诊慢特病费用跨省直接结算范围进一步扩大，异地门诊就医拿药更加方便。今天就给大家讲讲门诊慢特病跨省直接结算相关的政策。

哪些门诊慢特病可以跨省直接结算

门诊慢特病病种是门诊慢性病病种和门诊特殊病病种的合称，为兼容各地门诊慢特病病种范围差异，参照国家医疗保障信息业务编码标准中病种代码及病种名称，目前可以跨省直接结算的病种包括高血压、糖尿病2 种慢性病，以及恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗3 种特种病病种。

门诊慢特病跨省直接结算适用哪些人群

该政策适用于在参保地已完成以上门诊慢特病种待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员。需要提醒的是，参保地门诊慢特病种类别、资格认定规则、就医医院限定规则千差万别，门诊慢特病直接结算的前提是按照参保地相关规定成功办理相关病种资格认定及异地就医备案。

门诊慢特病跨省直接结算的执行政策

1.就医地目录，即门诊慢特病直接结算的医保药品、医疗服务项目和医用耗材等执行就医地目录。

2.参保地政策，即医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

3.项目付费，即就医地暂按项目付费方式进行结算，同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定待遇累计规则。

门诊慢特病跨省直接结算参保人注意事项

1.参保人员就医前，须按参保地规定进行门诊慢特病资格认定。

2.参保人员就医时，须持就医地支持的就医凭证，在本人备案选定的定点医疗机构实名就医。

3.参保人员在挂号、就诊、结算等环节，应主动表明就医身份和享受待遇的病种种类。

4.参保人员如果一次就医诊疗2 种及以上的慢特病病种时，要分病种结算，分别累计计算报销待遇。

5.异地参保人员办理退费重结时，是否能够隔笔退费，取决于参保地医保信息系统设置，不能隔笔退费的请按时间倒序依次退费。

如何了解异地就医时的门诊慢特病待遇

参保人享受门诊慢特病待遇需要先按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定、异地就医备案。之后，可登录国家医保服务平台APP，在“异地备案”服务专区，点击查询服务下的“异地就医更多查询”，选择“门慢特资格”，查询自己的门诊慢特病资格认定信息，以及按照参保地要求选择的门诊慢特病就诊的定点医疗机构信息。

如果不在以上5种慢特病范围内怎么办

未开通的病种，参保人在异地发生的医疗费用不能按照门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。强调一下，也不要按照普通门诊费用跨省直接结算，须按参保地规定，在定点医疗机构全额自费结算后，回参保地手工报销。