右美托咪定联合纳布啡对腹腔镜胆囊切除术患者自控静脉镇痛及机体炎性反应的影响

王保国 李文瑶 张兴健 刘畅

【摘要】  目的    研究腹腔镜胆囊切除术（LC）患者应用右美托咪定联合纳布啡对自控静脉镇痛（PCIA）及机体炎性反应的影响。方法    研究对象为贵黔国际总医院2019年6月—2021年6月收治的64例LC患者，按镇痛方法不同将其分为对照组（32例）与试验组（32例），对照组采用纳布啡联合托烷司琼镇痛，试验组在对照组基础上加用右美托咪定，对比2组炎性反应、镇痛效果、镇静效果及不良反应发生情况。结果    试验组运动、静息状态下术后8 h、12 h、24 h及48 h的视觉模拟评分法（VAS）评分均低于对照组（P<0.05）。试验组术后8 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay评分均高于对照组（P<0.05）。试验组术后1 d白细胞介素-6（IL-6）低于对照组，白细胞介素-10（IL-10）水平高于对照组（P<0.05）。试验组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。结论    对LC患者应用右美托咪定联合纳布啡，可促进镇痛、镇静效果提高，且具有抗炎效果，不良反应少。

【关键词】  腹腔镜胆囊切除术；右美托咪定；纳布啡；自控静脉镇痛；炎性反应

中图分类号：R614.2        文献标识码：A

文章编号：1672-1721（2023）13-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.13.016

腹腔镜胆囊切除术（LC）是临床用于胆囊结石治疗的常用手段之一，具有创伤小、操作简便等优势，但术后疼痛明显，可能对患者恢复产生不利影响[1]。LC所用镇痛方式中以自控静脉镇痛（PCIA）最为常用，但单一镇痛药物无法起到良好镇痛、抗炎作用[2]。纳布啡作为阿片类受体激动拮抗剂，可发挥镇痛、镇静等效果，副作用较小，针对内脏痛有着较好预防及治疗效果，是理想的术后镇痛药物[3]。右美托咪定作为肾上腺素能受体激动剂，可起到镇静作用，且具有镇痛、抗焦虑等作用，并避免呼吸抑制发生[4]，这两种药物均可用于LC患者PCIA，但两者联合应用的相关报道较少。本研究旨在探讨右美托咪定联合纳布啡对LC患者PCIA及机体炎性反应的影响，报道如下。

1    资料与方法

1.1    一般资料    研究对象为贵黔国际总医院2019年6月—2021年6月收治的64例LC患者，纳入标准：（1）均符合《实用内科学》[5]中胆囊相关疾病诊断标准；（2）无麻醉禁忌证；（3）符合手术指征，手术均由同一组医护人员完成；（4）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（5）患者知情同意；（6）临床资料完整。排除标准：（1）长期服用皮质醇药物或止痛药物者；（2）合并严重心律失常或心血管疾病者；（3）合并精神或血液系统疾病者；（4）对本研究药物过敏者；（5）术中突发事件改变术式者；（6）48 h内非计划再次手术者；（7）合并恶性肿瘤者。按镇痛方法不同分为对照组（32例）和试验组（32例）。对照组：男14例，女18例，年龄33～72岁，平均年龄（49.98±6.19）岁；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级13例。试验组：男13例，女19例，年龄32～70岁，平均年龄（49.82±6.32）岁；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级15例。2组一般资料无明显差异（P>0.05），具有可比性。本研究已经该院医学伦理委员会批准。

1.2    方法    术前完善各项准备工作，入室后行麻醉前准备，于全身麻醉下行LC治疗。对照组行盐酸纳布啡注射液（扬子江药业集团江苏紫龙药业有限公司，国药准字H20213884，规格1 mL/20 mg）联合托烷司瓊（北京双鹭药业股份有限公司，国药准字H20052460，规格5 mL/5 mg）镇痛，纳布啡剂量为2 mg/kg，托烷司琼剂量为10 mg，背景输注剂量为2 mL/h，自控镇痛剂量为2 mL，锁定时间为15 min。试验组在对照组基础上加用右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格2 mL/200μg）镇痛，纳布啡剂量为2 mg/kg，托烷司琼剂量为10 mg，右美托咪定剂量为2 μg/kg，背景输注剂量为2 mL/h，自控镇痛剂量为2 mL，锁定时间为15 min。2组术后即刻采用镇痛泵治疗，总剂量为100 mL。

1.3    观察指标

1.3.1    镇痛效果    参照视觉模拟评分法（VAS）[6]于术后2 h、术后8 h、术后12 h、术后24 h及术后48 h评估疼痛度（静息/运动状态下），总分10分，得分与疼痛度成正比。

1.3.2    镇静效果    参照Ramsay镇静[7]评分于术后2 h、术后8 h、术后12 h、术后24 h及术后48 h评估镇静程度，总分1～6分，2～4分为镇静满意。

1.3.3    炎性反应    于术前1 d、术后1 d采集患者5 mL 静脉血，经离心处理（转速3 500 r/min，时间10 min，半径10 cm）后取上清液保存于-20 ℃环境中待检，以酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）水平，试剂盒均由上海继锦化学科技有限公司提供。

1.3.4    不良反应    记录患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制及头晕情况。

1.4    统计学方法    使用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意義。

2    结果

2.1    2组镇痛效果对比    试验组运动、静息状态下术后8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05）；2组术后2 h的VAS评分差异不明显（P>0.05），见表1。

2.2    2组镇静效果对比    试验组术后8 h、12 h、24 h及48 h的Ramsay评分均高于对照组（P<0.05）；2组术后2 h的Ramsay评分差异不明显（P>0.05），见表2。

2.3    2组炎性反应指标对比    2组术前炎性反应指标差异不明显（P>0.05）；试验组术后1d的IL-6低于对照组，IL-10水平高于对照组（P<0.05），见表3。

2.4    2组不良反应情况对比    试验组不良反应发生率低于对照组（P<0.05），见表4。

3    讨论

LC是临床治疗胆囊炎的有效方法之一，相较于开腹术式，其操作相对简便，切口较小，可减少出血量，有利于患者术后恢复。但既往研究发现，LC术后急性疼痛所引发的炎性反应，可导致淋巴细胞下降，对网状细胞功能产生抑制作用，加重疼痛度，形成恶性循环。LC患者需接受全身麻醉，而在苏醒过程中由于时间不断延长，麻醉深度、镇静效果等不断减弱，患者对各种刺激如疼痛、导尿管等耐受度逐渐下降，极易发生躁动，可引发一系列不良后果，如引流管脱落、缝合口裂开等，甚至引起严重并发症如心律失常、支气管痉挛等，威胁生命安全。因此，需为LC患者提供镇痛，而镇痛方式以PCIA最为常用。传统术后PCIA多给予阿片类药物，但不良反应如恶心呕吐、呼吸抑制等发生风险较高；此外，阿片类药物用于术后镇痛可能引起排尿困难，进而影响早期康复。纳布啡作为人工合成的一种阿片类药物，镇痛机制在于与κ受体产生作用，可降低术后由于镇痛所致不良反应如皮肤瘙痒、呼吸抑制等发生风险，但单一药物对炎性因子调控作用有限[8]。右美托咪定临床常用于LC，但关于右美托咪定联合其他药物用于LC术后PCIA的研究较少。

本文试验组行纳布啡联合右美托咪定镇痛，结果显示，试验组术后运动、静息状态下8 h、12 h、24 h及48 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05）；试验组术后8 h、12 h、24 h及48 h Ramsay评分均高于对照组（P<0.05）；试验组不良反应发生率低于对照组（P<0.05）；提示右美托咪定联合纳布啡用于LC患者术后PCIA，可促进镇痛、镇静效果提高，且不良反应较少，可确保安全性。纳布啡属于阿片类受体激动拮抗剂的一种，直接作用于κ受体，发挥镇痛、镇静等效果；纳布啡也可作用于μ受体，对阿片类药物残留所引起呼吸抑制产生对抗作用[9]。此外，相较于纯μ受体激动剂，纳布啡用药后不良反应如呕吐、皮肤瘙痒及恶心等发生风险低，且不具有较高成瘾性。研究发现，10 mg盐酸纳布啡与同等剂量的吗啡可取得相同镇痛效果，且具有“天花板”效应，增大剂量并不会加强呼吸抑制作用。此外有研究发现，纳布啡自控镇痛用于心功能不全或高血压行手术治疗患者，并未出现明显血流动力学变化，其可保护心肌细胞，尤其是对急性心肌梗死（AMI）患者有着较好的镇痛效果及安全性[10]。右美托咪定属于肾上腺素能受体激动剂的一种，可直接与处于蓝斑核上α2受体产生作用，对去甲肾上腺素释放产生抑制，以弱化神经元兴奋性，对大脑觉醒状态产生抑制，进而起到镇静作用，且可避免呼吸抑制发生。研究发现[11]，右美托咪定与阿片类药物联合用于自控镇痛，不仅具有协同效应，还可减少药物用量。此外，右美托咪定具有稳定围术期血流动力学的作用，突出特点在于易唤醒及无呼吸抑制。虽然纳布啡是一种阿片类药物，但由于其μ受体阻断剂的性质，对呼吸抑制作用相对较轻，本研究中仅有3例患者出现不良反应，其中1例为恶心呕吐，可见纳布啡对内脏平滑肌作用较弱，并不会影响肠道蠕动，由此可减少不良反应。本研究还发现，试验组术后1 d的IL-6水平低于对照组，IL-10水平高于对照组（P<0.05），提示右美托咪定联合纳布啡用于LC术后PCIA，可减轻机体炎性反应，以促进早期恢复。分析原因，IL-6、IL-10均是常见炎性因子，其中IL-6属于促炎性反应因子，IL-10为抑炎性反应因子，术后1 d上述指标均存在不同程度升高，表明术后可能由于疼痛导致炎性因子浸润。既往有研究发现[12]，LC手术患者于术后均可见炎症因子表达增加，原因在于麻醉药物作用减退，患者意识恢复，疼痛可对炎性因子浸润产生促进作用。应用纳布啡联合右美托咪定可减少血中促炎性因子释放，增加抑炎性因子生成，以调节炎性反应。

综上所述，将右美托咪定联合纳布啡应用于LC术后PCIA，可提高镇痛、镇静效果，降低不良反应的发生率，且可减轻炎性反应，值得借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2023-02-27）