上消化道疾病与舌象的相关性研究概述及思考❋

杨闪闪,贾立群,娄彦妮△

(1.北京中医药大学,北京 100029;2.中日友好医院,北京 100029)

舌诊作为中医特色诊法,是中医辨证分型的核心要素之一,使得辨证论治更为客观。“舌为脾之外候”“苔乃胃气之所熏蒸”,足太阴脾经“连舌本、散舌下”,舌象可反映脾胃功能的盛衰及虚实寒热情况。诸多研究已显示舌象与上消化系统疾病密切相关。通过观察舌象,可对特定上消化道疾病进行早期诊断,指导辨证分型,观测疾病进展,判断疗效预后。文章对近年来上消化道疾病患者舌象与胃镜黏膜象、病理象、幽门螺杆菌感染象的相关性研究进行综述和思考,以期为进一步研究上消化道疾病患者舌象提供参考。

1 舌象与胃镜象的相关性

1.1 慢性胃炎

舌象与慢性胃炎内镜分类相关。周灵情[1]分析202例慢性非萎缩性胃炎患者舌象,发现常见舌色为淡红舌、红舌、暗红舌,舌苔为薄白苔、黄厚苔、白厚苔,舌形为齿痕舌、胖大舌、正常舌。李萍等[2]将657例慢性浅表性胃炎(chronic superficial gastritis,CSG)患者分为单纯CSG组与伴糜烂、疣状和反流的CSG组,发现两组都以红舌和淡红舌为主,但后者红舌、暗舌比例增加,前者以薄苔为主,后者以厚苔为主。张会娜等[3]将CSG患者分为CSG组、CSG伴糜烂组、CSG伴反流组,发现三组舌质均以红舌为主,出现红绛舌、暗紫舌则胃黏膜病变较重,舌苔则均以薄白苔为主。付晶晶等[4]研究表明,慢性胃炎黏膜血管显露伴糜烂和胃黏膜糜烂患者舌色偏深,伴胆汁反流者舌苔偏厚。病变程度也会影响舌象,如于风芝[5]分析胆汁反流性胃炎患者的舌象发现,1级胆汁反流者多见薄白苔和薄黄苔,2级者多见薄白苔、黄厚或腻苔,3级者少苔、无苔或剥苔增多。张志明等[6]研究显示,浅表性和萎缩性胃炎以淡红舌为主,而糜烂和出血性胃炎以偏红舌为主,糜烂性胃炎多见舌苔黄,萎缩性胃炎多见舌形瘦小。慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,peptic ulcer,CAG)主要靠病理诊断,在病理象中详述。

舌象与胃镜下黏膜象密切相关。如辛芳[7]研究非萎缩性胃炎发现,胃镜黏膜象以黏膜红白相间为主者,舌象以淡红舌、薄白苔为主;以黏膜水肿为主者,舌象以淡白舌为主;以黏膜充血为主,舌象多为白厚苔;以黏膜有出血点或糜烂及黏膜粗糙为主者,舌质多为红绛舌或紫暗舌,舌苔多为薄黄苔及黄厚苔。王长洪等[8]研究10216例胃病患者发现,舌色淡白者,胃镜下病灶黏膜色泽多为苍白;舌色暗红者,胃镜下病灶黏膜色泽多为充血、出血;黄苔与胃黏膜炎症相关;厚苔与胃黏膜肿胀、分泌物黏稠有关。王亚楠等[9]研究显示,CAG患者舌形与胃黏膜病变相关,点刺舌与腺体萎缩、胆汁反流,裂纹舌与黏膜充血、溃疡,嫩舌与胃黏膜息肉都呈正相关,胖大舌与胃黏膜肠上皮化生呈正相关,与胃黏膜色泽呈负相关,而齿痕舌与黏膜色泽呈正相关。

1.2 消化性溃疡

舌象表现与消化性溃疡(peptic ulcer,PU)相关。罗静[10]研究显示,就PU分类而言,黄苔多为胃溃疡,白苔多为十二指肠溃疡和复合型溃疡;分期而言,活动期红舌明显增多,胖大伴齿痕舌、裂纹舌较多,舌苔以黄苔、厚苔及腻苔为主;愈合期以淡白舌、胖大伴齿痕舌、薄苔、白苔为主,瘢痕期以淡白舌及淡红舌、裂纹舌、薄苔、白苔为主。揣盛武等[11]研究PU舌象显示,舌色上,红舌在活动期最多,淡白舌在愈合期最多,淡红舌在瘢痕期最多;舌苔上,黄厚苔在活动期明显增多,薄黄苔在愈合期明显增多,薄白苔在瘢痕期明显增多。姚福弟等[12]研究显示,PU活动期多见白厚、黄厚、黄腻苔,舌质以红舌为主;愈合期多见薄白、薄黄、白腻苔,以淡白、淡红舌为主;瘢痕期多见薄白、薄黄苔,以红舌、紫舌为主。朱国曙等[13]研究显示,十二指肠球部溃疡在瘢痕期多见淡红舌、薄白苔,舌形多正常;愈合期多见薄黄苔,正常与异常舌色各占一半,部分出现异常舌形;活动期则多见黄厚腻苔或白厚腻苔以及淡白、红或暗红等异常舌色,大部分出现异常舌形。贺毅等[14]分析PU活动期和非活动期的舌色规律,发现活动期舌色更偏向红色,而非活动期舌色更接近白色。

1.3 胃食管反流病

王琳[15]观察210例胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)患者舌象,发现舌色以红舌和暗红舌为主,舌苔以薄黄或黄腻为主。王彩灵[16]研究发现GERD患者以淡红舌、红舌多见,薄腻苔及薄苔多见。崔亚等[17]研究表明GERD舌色以淡红舌、红舌多见,舌苔以薄白苔、白腻苔、黄腻苔为多见。

舌象与食管黏膜象也有关,在一定程度上反映了食管黏膜的炎症程度。李贞玉等[18]对RE患者的舌象分析显示,食管黏膜粗糙不平的患者多见淡红舌,其他食管黏膜各损伤类型则均以红舌为主,食管黏膜充血、水肿、糜烂、渗出物增多多见薄黄苔,黏膜粗糙不平则多见白腻苔。杨洪超[19]研究表明食管黏膜充血、水肿以淡红舌或红舌、薄白苔或薄黄苔为主,为气郁化火、火热炎上所致;食管黏膜糜烂以暗红舌、薄黄苔为主,为热盛肉腐、气滞成瘀所致。

1.4 上消化道肿瘤

舌诊可以辅助上消化道癌的早期诊断。杨涛等[20]研究显示,恶性肿瘤患者多见紫暗舌、瘀斑舌和舌下脉络曲张,舌形以齿痕舌和胖大舌多见,舌苔以薄白苔和白腻苔多见。舌紫暗有瘀斑、苔厚腻或花剥、舌下脉络曲张可作为上消化道癌的观察参考指标之一。

李欣晖[21]研究认为,早期食管癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型舌色多为淡白色,舌形多正常,舌苔多为白厚苔;进展期食管癌Ⅰ、Ⅱ型舌色多为红色,舌形多胖大,舌苔多为薄黄苔,Ⅲ型多为绛色,舌形为裂纹,Ⅳ、V型多为紫色,且多有瘀斑,Ⅲ、Ⅳ、V型舌苔多为黄腻苔。舌象变化可以早期提示和辅助诊断食管癌。段锦龙[22]研究发现红舌、舌体瘀斑、黄白相兼苔是食管癌及癌前病变的高危因素。孙亚云等[23]分析食管癌患者的舌象显示食管癌患者舌色以青紫舌多见,舌苔以腻苔、厚腻苔、白腻苔多见,舌形多为齿痕舌、裂纹舌、胖大舌、点刺舌,裂纹舌与胖大舌常并见。

陈鲁媛等[24]研究显示,胃癌患者多见青紫舌、淡白舌、胖大舌,舌苔多见白腻、白厚腻苔,舌面外周部少苔或无苔。毛丹等[25]研究显示,早期胃癌舌象多正常,进展期胃癌多见紫舌、瘀斑舌、舌下络脉曲张和黄腻苔,舌色以紫舌最多,舌苔以黄腻苔最多,黄腻苔以进展期浸润溃疡型为最多,胃镜下病灶多为溃疡、糜烂等活动性炎性改变,病灶周围黏膜状态多为黏膜肿胀,分泌物黏稠,病灶多覆盖黄苔、污秽苔等。李廷廷[26]研究发现,胃癌患者的舌色分布频次高低依次为青紫舌、淡红舌、淡白舌、红绛舌;病理分期方面,Ⅰ、Ⅱ期患者舌色以淡红舌为主,Ⅲ、Ⅳ期则以青紫舌最多;癌变部位方面,贲门癌患者青紫舌占比最高,其次为胃窦癌,胃体癌和其他部位癌则以淡红舌为多。姜楠等[27]研究显示,晚期胃癌患者舌下络脉的长度、宽度、形态、颜色、瘀点程度较早期患者更重。钱鹏等[28]研究显示,胃肿瘤病人舌体较正常人厚胖,且多伴齿痕、裂纹、瘀斑、点刺,舌色多偏暗红或绛,苔质偏腻,苔色偏深偏黄。此外,上消化道肿瘤的治疗方式(手术、化疗、放疗等)也会对舌象产生影响[29]。

1.5 其他疾病

于然等[30]通过对我国食管癌高发区的自然人群筛查发现,紫舌是反流性食管炎向Barrett食管转变的危险舌象,与Barrett食管具有明显相关性。孙陶陶[31]对功能性消化不良患者的舌象进行研究,发现裂纹舌、胖大舌、淡白舌、薄白苔等出现的次数较多。吴艺锋[32]对288例消化性溃疡出血患者进行分析,结果显示消化性溃疡出血舌质以淡白舌者的出血程度最重,且再出血与死亡危险性最高,舌苔以厚黄苔者的出血程度最重。

2 舌象与病理象的相关性

舌象与胃黏膜病变程度密切相关,在疾病不同病理分期中有特异性表现。舌质紫暗、舌有裂纹、舌红少苔的患者胃黏膜萎缩程度通常较为严重,肠化率也较高。林秀萍等[33]研究表明CAG癌前病变(CAG伴有中、重度肠化和/或中、重度不典型增生)患者多见舌暗红或青紫瘀斑、有齿痕或裂纹、舌苔腻、舌下脉络曲张或有瘀点。王相东等[34]研究显示,肠化生型患者的典型舌象为舌红有齿痕,舌苔多薄白;中度异形增生型者多见裂纹舌、舌苔白腻;重度异形增生型者多见舌暗红、舌苔黄腻。刘越洋等[35]研究显示,轻度肠化生患者多见舌淡红、有齿痕或胖嫩,舌苔多为腻苔;重度肠化生则多见暗红舌、裂纹舌、舌苔多为少苔;中重度异型增生多见舌暗红、有裂纹、花剥苔。杨洋等[36]观察107例化生型CAG患者舌象,发现肠上皮化生患者舌苔多见黄腻苔、白腻苔,舌形多见胖大伴齿痕舌、胖大舌;轻度肠化生多见薄苔,中重度肠化生多见腻苔,而且随着肠化生程度的加重,腻苔逐渐增多,胖大伴齿痕舌与裂纹舌也逐渐增多。

3 舌象与HP感染象的相关性

诸多研究显示舌象对(helicobacter pylori,HP)感染有提示意义,HP感染者舌象会出现明显变化。郭嘉璇等[37]研究显示HP感染与慢性胃病脾胃湿热证关系密切,HP会影响舌苔微生态的平衡和菌群构成,感染者多见黄苔和厚黄苔。陈子秋[38]研究发现HP感染者中红舌最为多见,苔质中厚苔、润苔、腻苔最多,苔色中黄苔最多。冯媛媛等[39]研究显示,HP感染性慢性胃炎以黄腻苔最为常见,认为HP感染与舌苔分布存在联系。Meta分析显示:舌象与HP感染存在明显关联,厚苔HP感染率明显高于薄苔患者,黄苔HP感染率明显高于白苔患者,红、紫舌HP感染率要高于淡白舌、淡红舌[40]。

4 舌象对上消化道病证诊疗价值探讨

4.1 辅助疾病诊疗

舌象可以辅助疾病的筛查、诊断和分期。例如黄腻苔可辅助HP感染的判断,青紫色对上消化道癌有早期提示意义。舌苔薄白、厚腻、剥脱多对应胃病的初、中、后期。宋晓宾等[41]发现通过卷积神经网络抽取患者舌象信息,可辨识出HP阳性患者,实现HP感染的及时诊疗。Kainuma等[42]发现舌体中部区域的颜色反映了胃黏膜的急性变化,可作为糜烂性胃炎的筛查方法。与健康人相比,癌症患者更容易出现青紫舌、镜面舌、厚腻苔等,舌诊作为一种非侵入性的简便方法,可以为上消化道癌症提供潜在的筛查和诊断方法[43]。董竞方等[44]利用卷积神经网络构建齿痕舌和瘀斑舌的自动识别模型,发现其能准确识别舌象,辅助肿瘤筛查。

4.2 指导辨证论治

舌象是判断中医证型的主要参考指标。如脾胃虚弱证多见淡白舌,胃络瘀血证多见紫暗舌,脾胃湿热证多见黄腻苔等。舌象参数可以为中医证候诊断提供客观依据,不同证型舌色、苔色指数不同。胃镜黏膜象可以扩展中医辨证,借助于胃镜所提供的诊断证据,既可辨病论治,又可结合形态辨证论治。研究显示,消化道黏膜象与舌象有共通性,利用消化道黏膜象进行中医诊断,可以提高辨证准确度、提高疗效[45]。如胃黏膜充血、水肿、糜烂、胆汁反流、胃液色黄黏稠、蠕动活跃多为实证、热证;胃黏膜苍白、皱襞平坦、胃液清晰、蠕动减少者多为虚证、寒证。舌象及胃镜黏膜象双象诊断模式,可以对中医诊断方式进行补充和发展。

4.3 评估病证演变

舌象会随病证演变发生相应的变化。通过动态观察舌象,可了解疾病进退和证候变化,评估疾病预后。李建祯等[46]研究显示HP根除治疗前舌苔以黄腻苔为主,表现为实证、热证;根除后则以薄白苔为主,表现为虚证、寒证。舌象与疾病进展相关,薄白苔一般提示病情较轻,若由薄转厚或剥脱则说明病情进展。如从慢性非萎缩性胃炎到慢性萎缩性胃炎再到胃癌的过程中,舌色上存在从淡红舌→红舌→暗红舌的变化趋势,苔质上有苔薄→苔厚→苔剥→苔少的变化趋势[47]。韩鸿雁等[48]发现通过数学建模可定量预测胃炎的充血程度,预测病情变化,如慢性浅表性胃炎与糜烂性胃炎相比,随着苔厚指数增加,充血指数也相应增加,胃炎程度由轻变重;而演变成萎缩性胃炎后,随着苔厚指数减小,充血指数也随之递减,预示病情加重。消化道肿瘤患者若见到青紫舌、剥脱苔,提示病程日久,邪气入里,正气亏虚,多预后不良,瘀血舌与肿瘤转移也相关。

4.4 预测评价疗效

舌象可以评价疾病的治疗效果,若药物有效,则舌象向淡红舌、薄白苔方向演变,如糜烂性胃炎患者,黄苔发生率显著增高,糜烂治愈后,黄苔发生率较治疗前明显减少。Wang等[49]研究表明,HP治愈后舌苔明显变薄,颜色变为白色,舌下静脉肿胀和瘀血在溃疡愈合和HP根除后得到改善。舌象可以预测治疗效果,如陈瑶等[50]研究显示,HP感染根治失败患者以寒热错杂证及脾胃虚弱证多见,舌象以红舌、白苔、腻苔多见,与初治成功患者的中医证型和舌象分布有差异。而对于肿瘤患者而言,青紫舌、剥脱苔相对于其他舌象的治疗效果一般较差。

5 结语与展望

综上所述,不同疾病发展阶段以及不同证型下的舌象表现不同,舌象可以作为上消化道疾病的表征,辅助中医病证诊断。目前上消化道疾病的临床诊断多依靠内镜、病理、幽门螺杆菌检测等检查手段,以明确有无相关疾病。舌象能反映出脾胃功能及上消化道的健康状况。以舌象为主要观察指标,参合胃镜黏膜象、病理象及感染象来诊断上消化道疾病,有助于疾病的早期筛查与及时防治,也有助于确定疾病所属证型和所处阶段,从而选用不同的治法和方药。

虽然目前上消化道疾病与舌象的相关性研究已经取得诸多进展,但也存在一些需要改进的方面,主要包括:(1)研究质控不够严格。上消化道以外的多种因素和其他系统疾病也会影响舌象变化,在研究中需要排除这些影响,将中医辨证和西医辨病相结合,同时考虑患者疾病和健康状态对舌象的影响,因为即使同表现为腻苔,健康者和CAG患者也不尽相同,因此需要病证结合研究舌象变化。(2)研究内容不够全面。目前研究多集中于单个上消化道疾病,缺乏大样本、混合不同消化道疾病的前瞻性横向研究以及从整体观察疾病和舌象演变的纵向研究,舌象和上消化道疾病的动态演变关系还有待观察。(3)研究设计相对不足。研究报道多是单中心小样本研究,部分研究缺乏随机对照,也有研究未将舌形纳入分析,导致结果存在差异与偏倚,影响对比分析。(4)研究规范有待加强。舌诊判定主要依赖中医师,判断存在一定主观性,同时相关机器学习识别度存在误差,不同仪器之间评价指标各异,使得研究结果无法得到公认。需应用现代技术对舌象进行统一标准化处理,实现舌诊的客观化和标准化。(5)研究应用相对滞后。虽然了解舌象与上消化道疾病相关,但缺乏预测模型及将模型用于检验高危人群并在普通人群中进行验证的研究,未能充分发挥舌诊在预测及指导疾病预后方面的应用价值。因此,舌象研究仍有诸多方面需要规范。建立客观公认的舌象客观量化诊断标准,开展更多大样本临床观察,加强传统中医舌象的现代化研究,将有助于更好地发现舌象诊断及预防疾病的科学价值,尽早实现基于舌象的智能诊断决策系统临床应用的目的。