参松养心胶囊联合西药对阵发性房颤患者P波离散度影响及安全性的Meta分析*

孙志伟，陈晓娟，崔明慧，王振兴

1 南京中医药大学 江苏南京 210000

2 南京中医药大学附属医院 江苏南京 210000

心房颤动（atrial fibrillation，AF）是临床上常见的心率失常之一，是指因心房极快速的电活动导致心房正常收缩舒张功能丧失的一种室上性快速心律失常，目前临床上主要将其分为新发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤等几种类型。房颤不仅影响患者生活质量，严重者还会导致中风、心衰以及认知功能障碍，最终导致患者死亡。[1]目前全球成人房颤发病率2%～4%，我国房颤发病率0.9%～2.4%，全国约有790万房颤患者。[2-3]目前房颤治疗手段主要分为手术治疗及药物治疗两类。手术治疗目前主要采用射频、冷冻消融以及外科手术等方法，但因其无法完全根治，容易复发且费用较高，多数患者难以接受，且部分患者术后仍需长期服用抗心律失常药物；目前大多数患者采取药物治疗为主，但因其药物选择性低，不良反应较大部分老年及基础疾病较多的患者用药常被限制，所以寻找一种更为安全、有效并且经济的治疗方法是目前主要的研究方向。多项研究证明P波离散度（P wave dispersion，Pwd）是预测阵发性房颤发作强有效工具[4]，并且其结果容易获得，患者依从性较好。近几年临床上已开展多项关于参松养心胶囊辅助治疗阵发性房颤的随机对照试验，且证明其具有良好疗效，但目前仍缺乏相关的荟萃分析来评价参松养心胶囊对房颤患者P波离散度的影响。本研究旨在采取循证医学方法，分析国内外发表的有关参松养心胶囊辅助治疗阵发性房颤的有效性进行系统评价，为临床治疗提供参考。

资料与方法

1 文献检索

采用计算机系统检索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库内自建库至2022年7月1日有关参松养心胶囊联合西药治疗阵发性房颤临床随机对照试验（RCT）。中文检索词为：参松养心胶囊、阵发性房颤、阵发性心房颤动等。英文检索词为：Shensong Yangxin capsule、Atrial Fibrillation。

2 纳入、排除标准

2.1 纳入标准 ①符合阵发性房颤诊断标准；②对照组采用原发疾病进行常规治疗或使用抗心律失常药物，实验组再对照组基础上加用参松养心胶囊；③疗效标准包括P波离散度；④随机对照临床试验；⑤对年龄、性别、种族等无限制。

2.2 排除标准 ①甲状腺功能亢进相关的阵发性房颤；②非随机对照试验；③动物及细胞学试验；④原始文献无法获取以及数据缺失或存在矛盾的文献；⑤原始文献诊断标准及疗效指标与其他文献无可比性。

3 文献筛选及数据提取

排除重复的文献，对剩余文献的题目及摘要进行初步阅读，根据纳入排除标准，筛选符合标准的文献，纳入本次研究。有两名研究员对已纳入研究的文献进行资料及数据提取，并最后进行交叉核对，对存在争议的部分由双方商议后决定或交由第三位研究员协助裁定。提取内容包括：发表第一作者，发表时间，样本量，性别，干预措施，疗程和结局指标等。见表1及图1。

图1 流程图

表1 纳入研究的基本信息

4 质量评价

采用Cochrane系统评价员手册的质量评价标准。见图2。

图2 质量评价

5 统计学方法

采用RevMan5.3进行数据分析，首先对纳入文献进行异质性检验，用I2进行异质性的定量评价。如果I2≤50%则认为异质性较小，采用固定效应模型；反之I2＞50%则认为异质性较差，则采用随机效应模型。二分类变量采用相对风险度（RR）进行数据分析，连续性变量采用计算标准差（MD）进行数据分析，以上均采用95%置信区间（CI）进行表示。

6 文献基本情况

采用计算机系统检索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库内自建库至2022年7月1日有关参松养心胶囊联合西药治疗阵发性房颤的RCT，共检索出333篇，排除重复文献245篇，排除不符合要求的文献76篇，共纳入文献11篇，纳入文献中患者共1052人，实验组531人，对照组521人。

Meta分析结果

1 P波离散度

共11项研究分析了P波离散度[5-15]，其异质性检验结果为：P＜0.00001，I2=89%，表明所纳入的各研究之间异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。合并效应量后Meta分析结果为：MD=-7.12，95%CI[-9.21，-5.03]，Z=6.69（P＜0.00001），两组之间差异有统计学意义，经治疗后实验组P波离散度＜对照组，见图3。

图3 P波离散度Meta分析森林图

2 P波最大时限

共7项研究分析了P波最大时限[7，9-12，14-15]，其异质性检验结果为：P＜0.00001，I2=81%，表明所纳入的各研究之间异质性较大，故采用随机效应模型进行分析。合并效应量后Meta分析结果为：MD=-7.88，95%CI[-10.12，-5.65]，Z=6.91（P＜0.00001），两组之间差异有统计学意义，经治疗后实验组P波最大时限＜对照组，见图4。

图4 P波最大时限Meta分析森林图

3 房颤发作次数

共2项研究分析了房颤发作次数[12，13]，其异质性检验结果为：P=0.76，I2=0%，表明所纳入的各研究之间同质性较好，故采用固定效应模型进行分析。合并效应量后Meta分析结果为：MD=-2.30，95%CI[-2.71，-1.85]，Z=11.08（P＜0.00001），两组之间差异有统计学意义，经治疗后实验组房颤发作次数＜对照组，见图5。

图5 房颤发作次数Meta分析森林图

4 左心房内径

共3项研究分析了左心房内径[13-15]，其异质性检验结果为：P=0.50，I2=0%，表明所纳入的各研究之间同质性较好，故采用固定效应模型进行分析。合并效应量后Meta分析结果为：MD=-2.59，95%CI[-3.83，-1.36]，Z=4.11（P＜0.00001），两组之间差异有统计学意义，经治疗后实验组左心房内径＜对照组，见图6。

图6 左房内径Meta分析森林图

5 不良反应

纳入的11篇文献中有8篇文献未提及或未见不良反应，有3篇[5，13，15]文献提及不良反应，见表2。其中陆建忠[15]的研究中实验组及对照组各有两名受试者因不良反应改用其他方案而退出研究，刘悦香及王宇航的研究中实验组及对照组中所报道的不良反应症状轻微，未影响研究的进行。总的来看试验组的不良反应发生情况较对照组低，证明参松养心胶囊联合西药治疗阵发性房颤安全可靠。

表2 不良反应发生情况

6 发表偏移

对于纳入文献大于10篇的结局指标进行发表偏移性分析，本研究仅对P波离散度绘制到漏斗图，可见到漏斗图左右分布不对称，说明存在一部分阴性结果未得到发表，发表偏移较大，见图7。

讨 论

参松养心胶囊由赤芍、丹参、甘松、黄连、炒酸枣仁、南五味子、人参、桑寄生、山茱萸、麦门冬等药物组成，具有活血通络，益气养阴，清心安神的功效，主要应用于气阴两虚证的房颤患者。[16]参松养心胶囊减少房颤发作的具体机制尚未阐明，在犬房颤模型中发现房颤发生率与瞬态钠电流（INaT）密度显著降低有关，参松养心胶囊可以提高INaT密度，加快心房肌细胞传导[17]，改善心房电活动的同步性，还可以通过调节IKur、ICaL等离子通道运动，延长心房肌动作电位时长及有效不应期[18]，改善心肌电重构。参松养心胶囊同时还具有调节心脏自主神经功能[19]、延缓心肌重构[20-21]等作用。

本文对纳入研究的11项RCT试验进行Meta分析，结果显示在P波离散度、P波最大时限、房颤发作次数、左心房内径以及不良反应方面实验组均优于对照组。

对于纳入文献大于10篇的结局指标进行发表偏移性分析，本研究仅对P波离散度绘制到漏斗图，可见到漏斗图左右分布不对称，说明存在一部分阴性结果未得到发表，存在发表偏移。

本研究存在一定的局限性：①所纳入的11项RCT研究整体质量不高，仅有一篇文献明确采取了随机数字表发，其余研究只提及随机分配，但未阐明具体随机方法。所有实验均未提及是否实施盲法，仅有一篇文献提及失访情况，因此所纳入的文献存在一定方法学偏移，可能降低研究的可信度。②所纳入的研究在样本量，年龄，性别，基础疾病，药物剂量、治疗方案、结局指标的测量方法、疗程长短等方面不具有统一性，存在一定的测量偏移及发表偏移。③缺乏对于患者远期预后的跟踪和随访，目前无法获得证明参松养心胶囊对于阵发性房颤的远期治疗效果。

综上所述，对所纳入的11项RCT研究提取数据进行Meta分析后，结果表明参松养心胶囊可以降低P波离散度，缩短P波最大时限，减少房颤的发作次数，减小左心房的内径，同时具有良好的安全性。但因纳入研究的文献样本量较小、质量较低，研究结果仍需进一步的大型临床试验验证。