心包开窗-右侧胸腔引流术在婴儿先天性心脏病手术治疗中的应用

赵堃 周艳华 高宏 郭亚鹏

先天性心脏病（CHD）体外循环（CPB）手术后，常因创面渗血或活动性出血，引起心包积液及心脏压塞，严重影响血流动力学稳定[1-4]。发生心包积液时，患者常需要实施心包穿刺术或心包穿刺置管术，损伤心肌、冠状动脉，增加感染风险[5]。心包开窗-右侧胸腔引流术（心包开窗术）可减少心脏损伤，避免因心脏压塞而进行二次开胸止血[6]，有利于心脏手术的成功和术后恢复。本研究探讨心包开窗术在预防婴儿CHD 术后心包积液及心脏压塞中的安全性和优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年10 月至2020 年10 月西北妇女儿童医院心脏中心符合手术指征的145 例CHD 婴儿，年龄＜365 d，均在CPB 下手术治疗。

2019 年11 月至2020 月10 月手术的67 例患儿为心包开窗组，采用心包开窗-右侧胸腔引流术，其中房间隔缺损（ASD）5 例，室间隔缺损（VSD）49 例，法洛四联症（TOF）5 例，完全性肺静脉异位引流（TAPVC）3 例，右室双出口（DORV）1 例，完全性房室间隔缺损（CAVSD）1 例，主动脉弓离断（IAA）3 例。2018 年10 月至2019 月10 月手术的78 例患儿为对照组，采用心包-纵隔引流术，其中ASD 7 例，VSD 57 例，TOF 3 例，部分型肺静脉异位引流（PATVC）2 例，TAPVC 4 例，CAVSD 3 例，完全性大动脉转位（TGA）1 例，IAA 1 例。

1.2 手术方法

145 例患儿均在全身麻醉气管插管CPB 下行心脏直视手术。心包开窗组采用心包开窗-右侧胸腔引流术，开窗部位为右后侧心包，膈神经前方1.0～1.5 cm，心包膈肌反折处，呈倒“T”型，长度1.5～2.0 cm，同时，腋后线第7 肋间胸腔穿刺置入7 F 双腔中心静脉导管，术后左侧躯体抬高约10～15°，术后床旁超声严密监测心包、右侧胸腔积液情况。对照组采用传统的心包-纵隔引流术，在剑突下放置10 F 硅胶引流管，术后床旁超声严密监测心包积液情况。

1.3 随访和观察指标

2 组患儿术后随访2 周、6 个月，复查超声心动图，观察心包积液和胸腔积液情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以率表示，行χ2检验或Fisher 精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿临床资料比较

心包开窗组男性36 例女性31 例，年龄（148.93±105.06）d，体质量（6.23±1.73）kg，肺动脉高压43 例；对照组男性35 例，女性43 例，年龄（117.68±87.79）d，体质量（5.60±2.05）kg，肺动脉高压45 例。2 组临床资料差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患儿预后情况

心包开窗组均存活，对照组死亡1 例。心包开窗组均未发生心包积液及心脏压塞。对照组心脏压塞1 例，行床旁二次开胸止血解除心脏压塞；心包积液（中量）2 例，行心包穿刺置管引流。2 组患儿均伤口愈合良好，均未发生三度房室传导阻滞。

术后2 周，6 个月随访复查心脏彩色多普勒超声心动图，2 组患儿均无心包积液和胸腔积液，生长发育无差异。

2.3 2组患儿围手术期情况

与对照组相比，心包开窗组机械通气时间、重症加强护理病房（ICU）住院时间减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；2 组患儿在CPB 阻断时间、CPB 时间、红细胞输注量、总住院时间方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组患儿围手术期临床指标比较

3 讨论

CHD 发病率占各类出生缺陷疾病首位，CHD在足月活产儿中的发病率约为0.6%～0.8%，我国每年约有15 万CHD 患者出生[7]。减少心脏手术后心包积液或心脏压塞，促进患儿快速康复，是小儿心血管外科医师努力的方向[8]。

婴儿CPB 心脏手术，全身血液肝素化后，常出现凝血功能障碍，创面渗液较多，导致心包积液[9]。同时，婴幼儿心包容积小，对抗心脏压塞缓冲能力差，也极易出现心脏压塞[10]。既往常规放置心包-纵隔引流管，存在引流管堵塞的风险，当合并活动性出血时，积血在心包腔内迅速形成血凝块，极易堵塞引流管，致使心包腔内压力骤升[10]，需要紧急行心包穿刺术或心包穿刺置管术。随着心脏超声技术的发展，超声定位可减少盲穿的风险，但仍可能出现心包穿刺致死性并发症[11-13]。

本研究对心包开窗术患儿术后左侧躯体抬高约10～15°，且术后床旁超声严密监测心包、右侧胸腔积液情况，确保引流通畅。心包开窗部位为心包引流最低点，“T”形开窗的心包口径大，不易堵塞，积血经心包开窗口进入右侧胸腔，释放了心包腔的压力。同时，积血受肺组织呼吸运动去纤维化作用，变成不凝血，可经右侧胸腔引流管引出，避免进行二次心包穿刺术，确保了CHD 手术的成功，减少手术并发症，促进患儿快速恢复。