双定位法左束支区域起搏的可行性和安全性研究

刘文武 梁晋 陈成 武雯婷 钱钧

传统右心室起搏可导致心力衰竭、心房颤动等风险。生理性起搏，特别是希氏束起搏已被证明可以降低心力衰竭住院和死亡的风险。然而，希氏束起搏手术成功率低、起搏阈值高等问题，限制了其在临床中的应用[1-2]。左束支区域起搏（LBBaP）是近期出现的生理性起搏方式，相较于希氏束起搏，LBBaP 可通过直接夺获左束支区域，激动心脏特殊传导系统，改善心动过缓，纠正心力衰竭[3-4]。由于左束支区域分布较广[5]，LBBaP 的手术难度下降。目前，LBBaP 植入方式多采用右前斜30°单体位定位法[6-7]。左束支解剖结构多变[8]，对于心脏转位或解剖异常的患者，容易出现判断误差。LBBaP 术中需要反复进行电极的旋入旋出，导致手术时间延长及并发症发生。本研究探讨双定位法在LBBaP 中的可行性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2020 年1 月至2020 年12 月在马鞍山中心医院接受起搏器治疗的105 例患者。纳入标准为符合起搏器植入指征，99 例手术成功。根据起搏器植入方式不同将手术成功患者分为常规法LBBaP 植入组（t-LBBaP 组，n＝46）和双定位法LBBaP 植入组（d-LBBaP 组，n＝59）。排除标准：（1）LBBaP 操作失败；（2）仅行起搏器更换术；（3）存在未纠正的急性心功能不全、感染等；（4）接受心脏再同步化治疗。本研究获得马鞍山市中心医院伦理委员会批准（2019021X），所有患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料收集

收集患者年龄、性别、主要临床诊断、病史、心电图参数及术前和术后3 d 内的肌钙蛋白水平。

1.3 起搏器植入方法

t-LBBaP 组采用常规的起搏器植入方法[3,9-10]，d-LBBaP 组采用双定位法植入起搏器。双定位方法：X 线右前斜30°体位下，将心尖部顶点至心室收缩环区域分为3 等区（A、B、C）；X 线左前斜45°体位下，沿上下心缘分为3 等区（D、E、F），见图1。双定位法手术过程：将心电监护的胸导联贴在患者12 导联心电图V1的位置。建立静脉通路（新盲法腋静脉穿刺法），插入导引钢丝，将用肝素盐水冲洗并组装好的C315-His 鞘管（美国美敦力公司）沿导引钢丝送入右心室。经鞘管缓慢送入3830 电极（美国美敦力公司）至导管头端，不出鞘。于右前斜30°，将鞘管和电极同步推送，跨三尖瓣后，整体调整鞘管和电极头端至右心室三尖瓣瓣环影下1.0～1.5 cm 的B、C 交界处。于左前斜45°进一步调整鞘管和电极头端至E、F 交界处，并使其与间隔面垂直，将3830 电极顺时针旋转4～6 圈，单级起搏。观察多道仪上心电图V1导联QRS 波形态，如若出现r/R 波，则进一步缓慢旋入电极，直到V1导联出现右束支传导阻滞图形，输出低电压2 V/0.4 ms 与高电压5 V/0.4 ms 起搏时达峰时间均在90 ms 以内且保持不变，提示电极到达左束支区域，测试起搏参数。最后，撤除鞘管，置入或不置入心房电极，固定电极并再次测试参数，观察起搏形态，连接起搏器并放入预制的囊袋中，缝合皮肤。左心室激动的峰值时间（S-pLVAT）为V5或V6导联起搏刺激至QRS 波R 波最高点的时间。

图1 不同体位LBBaP电极的影像学位置

LBBaP 成功的标准为符合以下2 条体表心电图标准和1 条腔内心电图标准。体表心电图标准：（1）单极起搏V1导联的QRS 波呈右束支传导阻滞形态；（2）S-pLVAT＜90 ms，且高、低电压起搏时S-pLVAT 保持不变。腔内心电图标准：（1）记录到P 电位；（2）起搏钉和QRS 起始处有等电位线。

1.4 LBBaP术中、术后监测及随访

术中单级测试起搏器阈值、感知、阻抗；记录电极植入尝试次数、QRS 时限、起搏QRS 时限、X 线曝光时间、S-pLVA、起搏器类型、手术时间、手术成功率、手术并发症。术后1、3、6、12 个月，对患者进行常规门诊随访，随访主要内容包括起搏器阈值、感知、阻抗等起搏器参数和并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（百分数）表示，组间比较采用Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线临床特征比较

99 例患者中病态窦房结综合征38 例（38.4%），房室传导阻滞43 例（43.4%），心房颤动17 例（17.2%），心肌病1 例（1.0%）。d-LBBaP 组 与t-LBBaP 组性别、年龄、高血压、糖尿病、肌钙蛋白、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中、起搏器类型及起搏器适应证的差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组手术相关指标及术后并发症比较

105 例患者中99 例成功行LBBaP，成功率（94.3%）。其中t-LBBaP 组成功率42/46（91.3%）；d-LBBaP 组成功率57/59（96.6%）。d-LBBaP 组术后3 d 的肌钙蛋白水平均明显低于t-LBBaP 组（P均＜0.001）。见表2。

表2 2组患者肌钙蛋白水平、手术参数及并发症比较

d-LBBaP 组电极植入尝试次数、X 线曝光时间、手术时间均少于t-LBBaP 组（P均＜0.001）。2 组QRS 时限、起搏QRS 时限、S-pLVAT 的差异均无统计学意义。d-LBBaP 组电极穿孔1 例（1.8%），t-LBBaP 组电极穿孔1 例（2.4%），囊袋感染1 例（2.4%），2 组术中及术后随访1 年并发症的差异均无统计学意义（P＝0.388）。见表2。

2.3 2组患者术中及随访期间起搏器电极参数比较

t-LBBaP 组术后6 个月起搏器阈值较术中上升（P＜0.05）；d-LBBaP 组术后1 个月、t-LBBaP组术后6 个月起搏器感知较术中上升（P＜0.05）；2 组术后6 个月起搏器阻抗较术中下降（P＜0.05）；2 组间起搏器阈值、感知、阻抗等参数的差异无统计学意义。见表3。

表3 2组患者术中及随访期间起搏器电极参数比较

3 讨论

本研究结果显示，双定位法指导LBBaP 成功率高，术后随访起搏器参数稳定，且无明显的手术并发症发生。

Vijayaraman 等[11]报道LBBaP 的成功率为93/100（93%），Chen 等[12]报道的成功率为237/250（94.8%）。本研究中双定位法LBBaP 的成功率为57/59（96.6%），与之前的报道基本一致。双定位法LBBaP 成功率明显高于希氏束起搏[13]。X 线右前斜30°体位下可以清晰判断心脏舒张收缩时心室收缩环的位置。双定位法以心室收缩环及心尖部顶点作为参考点，X 线右前斜30°体位下只能判断电极在间隔部的前后位置，由于患者存在不同的左束支走形和传导阻滞区域，间隔部高度容易误判，而结合X 线左前斜45°体位下可以准确判断电极在间隔部的位置，并可以观察电极与间隔的角度。双定位法可快速精确地选择最佳起搏位置，并明显减少术中X 线时间。

在本研究中，术中及随访1 年期间，起搏器总体参数稳定。d-LBBaP 组的QRS 时限接近术前QRS时限，明显较右心室起搏QRS 时限窄[14]，由于左束支传导系统在心脏内呈广泛网络状分布，其解剖特点使LBBaP 相较于希氏束起搏更容易实现[5,15]，且电极头端深入心肌，靠近左束支走行区域，具有良好的稳定性、较低的阈值和较高的感知。研究显示，永久起搏器植入可引起肌钙蛋白的升高[16]。本研究结果也显示，术后患者可出现cTnT 轻度、短暂的升高，双定位法可避免单定位后因电极植入位置不理想而反复旋入、旋出电极造成的心肌损伤。行双定位法LBBaP 的患者术后cTnT 升高的程度低于行单定位法LBBaP 的患者。本研究为单中心、非随机的小样本对照研究，后续仍需要长期、大样本的多中心研究予以验证。

综上所述，双定位法LBBaP 可以准确判断电极位置，操作简单，成功率高，有效性及安全性高，在心脏转位、解剖异常等情况下更具有优势，值得进一步推广。